妇科腹腔镜全麻苏醒期托拉塞米的应用

微创手术发展迅速，患者痛苦小，恢复快，是未来外科发展方向。妇科腹腔镜技术目前应用特别广泛，例如卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫外孕、子宫腺肌症等大多采用腹腔镜手术。但是由于妇科腹腔镜患者都采取截石头低足高位，而且手术时间大多在1～2h，手术结束时观察患者都有不同程度的球结膜水肿，患者在复苏期间不能完成指令性睁眼从而导致患者苏醒期烦躁不安，因此患者往往会延长拔管时间。本次临床实验就是针对托拉塞米能否减轻患者球结膜水肿并对患者电解质影响最小进行的。

1.资料与方法

2013年3-12月收治ASAⅠ～Ⅱ级妇科腹腔镜手术患者100例，年龄17～50岁，体重45～74kg，其中卵巢囊肿剥除术32例，子宫肌瘤剥除术38例，子宫全切除术30例。术前患者无高血压、糖尿病、肝肾功能不全，心电图、胸片无异常，水电解质正常。术中出血量20～200mL，静脉输注胶体液为羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，晶体液为生理盐水和复方电解质注射液。液体量1500～2500mL。术后3～6h复查电解质。两组患者的年龄、体重、身高和ASA分级差异均无统计学意义(P＞0.05)。麻醉、复苏方法：术前30min常规肌肉注射鲁米那0.1mg、阿托品0.5mg，入室后开放静脉通道，输注生理盐水，常规监测ECG、NIBP、HR、SpO2，麻醉诱导，插管成功后接麻醉机行呼气末正压通气(IPPV)，听诊：双肺呼吸音对称清晰。摆放患者体位：截石头低足高位。手术顺利。手术结束，停用麻醉药物，摆放患者体位：平躺仰卧位。观察组静脉给予氟马西尼0.4mg，新斯的明1mg和阿托品0.5mg合剂。对照组另外再静脉注射托拉塞米5mg。患者苏醒拔管后观察10min无异常，送监护室，1h、6h后复查2次电解质。观察指标：记录从患者停用麻醉药物开始到患者拔管的时间(t)以及患者从停用麻醉药物开始记录尿量(mL)、患者术前术后Na+、K+、Ca2+、Cl－数据。统计学方法：计量资料以(x±s)表示，计数资料以绝对值和(或)平均值表示。采用SPSS11.5统计软件包进行统计学处理，组间比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者年龄、体重、手术时间、输液量差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组电解质变化差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组Na+、K+、Cl－变化差异有统计学意义(P＜0.05)，而Ca2+变化差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组拔管时间(23.0±2.5)min，对照组拔管时间(12.0±2.5)min，观察组尿量(200±50)mL，对照组尿量(700±150)mL，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3.讨论

由于妇科腹腔镜手术的特殊体位，患者头低足高位基本在20°～30°，导致上腔静脉回流受阻，患者有不同程度的球结膜水肿，手术结束后患者睁眼困难，加之无法耐受气管导管和手术伤口的疼痛，所以烦躁不安。应用托拉塞米可以快速减轻患者球结膜水肿，还可以加快麻醉药物从肾的代谢，患者可快速睁眼，从而缩短了患者拔管时间。虽然托拉塞米有排K+、Na+的作用，但是术中我们输入电解质，在一定程度补足了丢失的部分，而且在选择托拉塞米的剂量上也采取小剂量(5mg)，对患者的水电解质的影响较小，最终缩短患者的复苏时间。托拉塞米是新一代高效髓袢利尿剂，于1993年在德国上市，次年在美国上市。20多年临床应用证实，托拉塞米适应证广，利尿作用迅速、强大且持久，不良反应发生率低，更符合药物经济学要求，是临床上值得推广的一类高效利尿剂。托拉塞米有利尿、排Na+和排C1-作用，但不显著改变肾小球滤过率、肾血浆流量和酸碱平衡。作用于髓袢升支粗段，干扰管腔细胞膜的Na+、K+、Cl-同向转运体系，抑制Cl-和Na+的重吸收，使管腔液NaCl的浓度增高，渗透压增大，肾髓质间液的NaCl减少，渗透压梯度降低，从而干扰尿的浓缩过程，使尿Na+，Cl-和水的排泄增加。本次实验，我们选取的样本资料术前各项指标基本正常，但是对于术前有水电解质紊乱、术中大出血、严重的肝肾疾病、心血管疾病等不具备使用托拉塞米条件的患者，应慎重使用，但托拉塞米在手术室备用药品中是必不可少的。

作者：胡桂林 牟楠 向勇 龚进 单位：重庆市万州区第一人民医院麻醉科