妇科疾病误诊原因

1临床资料

1.1一般资料

本组28例，年龄18～46岁，平均33．2岁。已婚21例，未婚7例。有生育史17例，人工流产或药物流产史4例，右侧附件肿物、痛经史各1例;合并高血压病4例，2型糖尿病和冠心病各2例。

1.2临床表现

本组转移性右下腹痛12例，右下腹痛10例，全腹痛6例。查体均有右下腹压痛，伴反跳痛16例;全腹压痛、反跳痛6例。发热19例(体温37．4℃～39.5℃)，白细胞增高21例(10．1×109/L～25．3×109/L)。

1.3误诊及确诊情况

本组均以急性阑尾炎收入院并拟行阑尾切除术，经手术确诊为右侧输卵管炎7例(25.00%)，急性盆腔炎及右侧卵巢囊肿蒂扭转各5例(各占17．86%)，右侧输卵管妊娠破裂及右侧卵巢黄体破裂各4例(各占14．29%)，右侧卵泡破裂2例(7．14%)，右侧巧克力囊肿破裂1例(3．57%)。

1.4治疗结果

本组术中确诊后均予相应治疗。右侧输卵管炎7例，保守治疗4例，行右侧附件切除术3例;急性盆腔炎5例，行盆腔冲洗引流，术后抗感染对症处理;右侧卵巢囊肿蒂扭转5例，均行单侧附件切除术;右侧输卵管妊娠破裂4例，均行单侧输卵管切除术;右侧卵巢黄体破裂4例，右侧卵泡破裂2例，右侧巧克力囊肿破裂1例，卵巢缝合修补术4例，卵巢部分切除加缝合修补术3例。所有病例均治愈出院，未出现相关并发症。

2讨论

2.1误诊原因分析

2.1.1不了解妇科疾病临床特点:右侧卵巢囊肿蒂扭转多为突发性右下腹痛，并阵发加剧，疼痛较阑尾炎剧烈;卵巢黄体或卵泡破裂多为未婚女性，常在月经周期的中后期突发腹痛，开始较重，后逐渐减轻;急性输卵管炎、盆腔炎多为已婚妇女，腹痛开始即为下腹痛，无转移性右下腹痛，常伴肛门坠胀感、白带增多或脓性白带;巧克力囊肿破裂既往常有痛经、不孕、卵巢囊肿或子宫内膜异位症病史，一般没有停经史或阴道不规则流血史，发病多在经期或近经期，或在剧烈运动或下腹部被挤压后出现剧烈下腹疼痛，伴恶心、呕吐或肛门坠胀感，多无休克征象。

2.1.2病史采集不全面:对急腹症女性患者忽视月经、孕育、性生活、妇科疾病及节育手术史的了解。本组4例异位妊娠2例未询问月经史，另2例误将少量阴道流血视为正常月经，且术前未查血、尿人绒毛膜促性腺激素。急性输卵管炎、盆腔炎患者发病前多有人工流产、药物流产及宫内操作史，部分患者有经期同房史，本组盆腔炎及输卵管炎中4例发病前有人工流产病史。卵巢囊肿蒂扭转多在活动或体位改变后突发右下腹痛，部分患者既往有卵巢囊肿病史，本组5例卵巢囊肿蒂扭转中1例有明确右侧附件肿块病史，2例运动中突然发病，术前临床医师未注意相关病史而误诊。

2.1.3体格检查不全面:不重视一般检查和妇科专科情况检查，缺少必要医技检查。本组多数病例误诊与体格检查不细致及缺乏特异性检查有关。异位妊娠、卵巢黄体或卵泡破裂患者常出现贫血貌及血压、脉率改变，妇科彩超检查常可见附件区可疑病灶，腹腔及盆腔可见积液或积血;右侧输卵管炎患者附件区压痛明显，压痛点常比麦氏点低;盆腔炎患者双侧下腹部均可出现压痛，妇科检查阴道内可见大量脓性分泌物;卵巢囊肿蒂扭转可触及压痛性肿块，妇科双合诊和三合诊检查一般可明确诊断，B超或CT检查可明确肿块与子宫及附件的联系。另外，异位妊娠破裂、卵巢黄体破裂、卵泡破裂及巧克力囊肿破裂行阴道后穹隆穿刺可确诊。

2.1.4三级检诊及科间会诊制度不健全:本组26例发生在低年资医生值班及夜班时间，多认为急性阑尾炎病情简单，手术治疗效果好而仓促决定手术，缺乏上级医师查房指导及相关科室的会诊意见。Yardeni等［1］报道，急性阑尾炎在6h内和6～24h进行手术治疗，阑尾穿孔的概率没有统计学差异。

2.2防范误诊措施:

2.2.1重视特定人群:本组资料表明，育龄妇女误诊为急性阑尾炎的比例较高，因此对于女性急腹症患者，临床诊断急性阑尾炎时要特别慎重，术前一定要详细询问妇科方面的特殊病史，并常规进行妇科专科查体和妇科彩超检查，必要时行腹腔穿刺或后穹窿穿刺检查，如有疑问应及时请专科医师会诊，协助诊断。2.2.2加强基础理论知识学习:加强对妇科疾病基础理论知识的学习，熟练掌握与急性阑尾炎鉴别困难疾病的发病特点、诊断方法及要点。同时对疾病的复杂性、患者的个体差异性要有充分认识，理论和实践并重，不断总结经验，认真进行鉴别诊断。

2.2.3完善诊治流程:适当延长急诊手术时间窗，严格执行三级医师查房制度、会诊制度等医疗核心制度，对于减少临床误诊意义重大。笔者认为，急性阑尾炎急诊手术时间窗应适当延后，并要经过上级医师查房指导及专科医师会诊后再安排手术;对于术前诊断急性阑尾炎可疑的患者，采用右下腹部切口或借助腹腔镜技术进行探查［2-4］，可减少临床误诊误治。