谈基本公共卫生服务质量提升策略

[摘要]国家基本公共卫生服务项目实施以来，经费投入、服务人群、覆盖范围不断增加，但服务质量有待提升。本文运用服务质量差距模型，从五个方面探讨基本公共卫生服务质量存在的问题及其根源，提出基本公共卫生服务质量提升策略：提高管理者对服务竞争本质和需求的理解，赋予服务质量管理最高优先权，完善服务运营机制，制定合理的营销沟通计划。

[关键词]基本公共卫生服务；服务质量；服务质量差距模型；提升策略

国家基本公共卫生服务项目从2009年实施至2019年，综合性服务包内容由10项增加到31项，政府基本公共卫生服务人均经费补助标准由15元提高到69元，服务提供机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室等基层卫生机构）由882153个增加到954390个，基层医务人员由253.9万人增加到416.1万人[1]，基本公共卫生服务覆盖面正逐步扩大。国家基本公共卫生服务项目在关注实施规模与数量的同时，质量方面却有待提升[2]。本文运用服务质量差距模型，探讨基本公共卫生服务质量存在的问题及其根源，提出质量提升策略，以期为政策改进提供参考。

1服务质量差距模型

服务质量差距模型[3]（ServiceQualityGapModel,SQ-GM）又称5GAP模型，20世纪80年代中期到90年代初由美国营销学家帕拉休拉曼（A.Parasuraman）、赞瑟姆（ValarieAZeithamal）和贝利（LeonardL.Berry）等提出。5GAP模型专门用来分析质量问题产生的根源，提出了可能导致服务失败的5种质量差距：差距1———认知差距，管理者认识与顾客期望的差距，原因是管理者对顾客期望的质量把握不准确；差距2———标准差距，管理者认识与质量标准的差距，原因是管理者对服务质量的期望与质量标准不一致；差距3———执行差距，服务提供与质量标准的差距，原因是在服务生产和交易过程中员工的行为不符合质量标准；差距4———营销沟通差距，服务提供与外部沟通之间的差距，原因是实际提供的服务与营销沟通时做出的承诺不一致；差距5———感知差距，顾客感知的服务质量与顾客期望之间的差距，这一差距是差距模型的核心，受到前4个差距大小和方向的影响，与前4个差距具有函数关系GAP5=f（GAP1,GAP2,GAP3,GAP4），弥合或消除前4个差距有利于缩小顾客的感知差距（见图1）。5GAP模型最早应用于企业营销领域，企业管理者通过比较顾客期望与实际感知来发现问题，进而提升产品和服务质量。随着该模型的不断推广，国内一些学者将其作为管理工具应用到医疗卫生服务领域。徐洪斌、李家伟、李晓庆等[4~6]运用该模型对医院医疗服务质量进行了深入分析，提出了医疗服务质量问题产生的根源及其对策。杨波、王啸岱等[7,8]利用该模型分析社区卫生服务质量问题，提出了提升社区卫生服务质量的对策建议。彭幼清、余世平等[9,10]应用该模型调查问卷的结果，对护理服务提出了质量改进建议。翟运开等[11]构建了远程医疗服务质量差距模型，通过问卷调查得出远程医疗服务质量的关键影响因素及其重要性排序。赵盼盼等[12]基于该模型理论，建立了家庭医生签约服务质量评价的理论分析框架。尽管已有很多研究运用了5GAP模型，但笔者查阅文献发现，目前国内未有应用到基本公共卫生服务质量管理的相关研究报道。

2基于5GAP模型的基本公共卫生服务质量问题

2.1差距1：管理者认识与居民期望之间的差距

本文的基本公共卫生服务管理者主要是指基本公共卫生服务项目、政策的制定者，即卫生行政部门及基层卫生机构的管理者。差距1的大小决定服务计划的成功与否，主要表现为管理者不了解居民的期望，导致居民想要什么和管理者认为居民想要什么之间形成差距。产生这一差距的原因，一是卫生行政部门在制定基本公共卫生服务项目时以及基层卫生机构管理者在活动设计前，缺乏对居民需求的调查分析。例如国家层面对基本公共卫生服务包的遴选，首先考虑财政支持能力、成本效益等，忽略了居民的具体需求和基层单位的承受能力；基层单位在开展健康教育等具体项目前普遍缺乏对居民需求的调查与评估，导致开设的健康教育内容空泛，缺乏个体化和针对性。二是对居民期望的解释信息把握不准确，管理者通常会囿于以往经验和固有思维办事，忽略了正确的期望信息。三是缺乏有效的向上沟通。一直以来，居民可通过广播、电视、报刊、宣传册、移动APP或各种宣传活动等渠道，接收基本公共卫生服务项目宣传信息，但向管理者反馈信息的渠道寥寥无几。

2.2差距2：管理者认识与质量标准之间的差距

即使管理者准确地估量了居民的期望，差距2也可能产生，表现为管理者未选择正确的服务规范和质量标准，或者管理者可能正确认识到了居民的需求，但没有建立特定的服务质量标准，没有赋予质量最高优先权，因此无法保证服务质量标准的实现。产生这一差距的主要原因，一是基本公共卫生服务计划和流程设计不够充分。例如部分公共卫生服务项目的提供方式设置不完整、不合理，出现慢性病筛查“只筛不管”；慢性病患者、严重精神障碍患者、结核病患者的定期随访干预不够等。二是计划管理混乱，各项工作无明确的质量目标。基层卫生机构并未把一些项目真正纳入日常工作中，比如老年人健康管理，仅仅是为了完成任务而集中进行老年人健康体检；居民健康档案很少用于健康管理，仅仅作为工作痕迹资料和历史查阅资料而存在，活动设计偏离目标，服务流于形式。

2.3差距3：服务提供与质量标准之间的差距

差距3是指在基本公共卫生服务提供过程中，基本公共卫生服务人员未按服务规范和质量标准提供服务。引起这一差距的原因通常是错综复杂的。一是服务规范和质量标准太复杂或太苛刻，基本公共卫生服务人员对此产生不满。例如建立居民健康档案要求覆盖相当数量的居民并收集完整的健康信息，导致实际情况出现“重数量、轻质量”问题；随访时间要求过于苛刻，导致工作开展困难等。二是质量标准与基层卫生机构的现状发生冲突。一些基层卫生机构受自主创收、自负盈亏政策的影响，“趋利化”明显，对收益甚微的基本公共卫生服务重视不够，工作积极性不高。三是基层卫生机构内部管理混乱，未能理顺各种关系，基本医疗和基本公共卫生两大服务难以分开，导致从事基本医疗的人员也从事基本公共卫生服务甚至“身兼数职”，专业水平难以保证。四是基层卫生机构内部认识不统一，公共卫生人员对基本公共卫生服务认知不足。五是技术和系统建设没有按照质量标准，基层卫生机构的基础设施、基本用药、人才队伍、信息化建设难以为基本公共卫生服务的开展提供必要支撑，经费管理机制、绩效考核机制、激励约束机制的缺陷也影响着公共卫生人员的行为。

2.4差距4：服务提供与外部沟通之间的差距

差距4表现为实际提供的基本公共卫生服务与对外承诺不相匹配。引起这一差距的原因，一是外部沟通计划没有和服务生产统一起来，宣传内容与服务提供的实际能力不符。例如对中医体质辨识、中医药保健指导、严重精神障碍患者分类干预、结核病患者管理、孕产妇保健项目、卫生监督协管等，基层卫生机构缺乏相关专业的人才，服务能力与宣传内容不相称。二是在外部沟通过程中承诺过多，实际无法兑现承诺。如承诺的部分体检项目未能开展，慢性病患者的转诊及面对面随访不能实现等。

2.5差距5：居民感知的服务质量与居民期望之间的差距

差距5是指居民在接受基本公共卫生服务的经历中所形成的感知与其期望的服务不一样。这一差距可能使居民对基层卫生机构的服务质量产生负面评价，导致基层卫生机构口碑下滑、形象不佳、业务受损。差距5是整个5GAP模型的核心，其产生的原因也极为复杂，可能是上述众多原因中的一个或数个，也有可能是其它未被提到的因素，要针对具体问题采取相应的措施。

3基于5GAP模型的基本公共卫生服务质量提升策略

3.1提高管理者对服务竞争本质和需求的理解

服务竞争是机构为满足居民需求、提高居民对服务的满意度而进行的市场竞争，必须以服务对象为中心。开展国家基本公共卫生服务项目作为深化医药卫生体制改革的重点工作之一，需要建立在群众需求和评估的基础之上，遴选健康需求大、成本效益好、适宜基层卫生机构开展、与当前经济社会发展水平相适应的项目，并根据居民健康需求的变化建立有效的动态调整机制、准入退出机制[13]，避免服务内容不断扩充给基层带来工作量负担。基层卫生机构在项目执行前应针对服务对象不同年龄、病种、文化程度、职业等群体特征，充分做好需求评估，考虑项目执行方案的可行性与可接受度。管理者则需要通过多渠道收集服务对象及基层公共卫生人员对基本公共卫生服务工作的意见或建议，定期开展服务调查、满意度评价，健全监督投诉机制，准确解释反馈的信息，避免因信息解释不准确而造成信息偏倚。

3.2赋予服务质量管理最高优先权

即使对居民期望信息把握充分且准确、项目内容完全合理，基本公共卫生服务计划和质量标准的实施也会失败。原因是管理层未将质量管理列于优先地位。管理者应树立基本公共卫生服务质量至上的理念，并与基层公共卫生人员达成共识，缩小质量标准差距，在此基础上制定严格的基本公共卫生服务计划和质量标准。综合考虑服务计划和质量标准的层次性、完整性、适宜性和可行性，一是制定服务计划的权力应分层并下放，调动基层公共卫生人员的积极性与主动性；二是服务计划和质量标准必须全面，确保服务过程有章可循；三是服务计划和质量标准应与实际资源条件相匹配；四是服务计划和质量标准应在基层卫生机构努力的基础上可以实现。同时，基本公共卫生服务计划和质量标准的设计必须以目标为导向[14]，使服务达到促进基本公共卫生服务均等化、提高居民健康素质的目的。

3.3完善服务运营机制

在基本公共卫生服务提供的过程中，由于环境的不确定性及复杂性，卫生行政部门应允许基层卫生机构对复杂苛刻的质量标准进行调整，确保服务提供过程的灵活性。在内部，加强沟通和管理，宣传灌输符合卫生事业公益性特点的基层卫生机构文化和服务目标，加强公共卫生人员职业道德教育和岗位培训，提升其综合素质；成立专业的公共卫生服务团队，理顺基本医疗服务和基本公共卫生服务之间、科室之间、团队之间的关系，明确各自职能，确保合理分工[15]。在外部，为基层服务提供必要的条件和机制的支撑，投入足够的设备、床位，保障居民的基本用药和特需用药，加大对公共卫生各类人才的招聘力度并保障队伍稳定性，建立以居民电子健康档案为核心的区域性公共卫生信息系统，完善经费管理机制，提高经费拨付效率[16]和使用效率。同时，完善绩效考核机制，建立科学合理的指标体系，以结果性指标为主、过程性指标为辅，除关注量化指标外，还应关注服务对象受益程度及满意度等非量化指标。完善激励约束机制，充分发挥绩效考核的激励与导向作用，将考核结果作为对基层卫生机构工作绩效、核拨经费的重要依据，适当提高公共卫生人员的基本工资、绩效奖励及补助的发放比例。

3.4制定合理的营销沟通计划

基层卫生机构在基本公共卫生服务项目宣传时往往会有提高居民“知晓率”来提高“利用率”的观念，但有时会出现“言出不行”的情况。因此应结合实际情况制定营销计划，充分考虑基层卫生机构的服务提供能力。在此基础上加强内部沟通，将外部沟通承诺告知公共卫生人员，相关人员相互协作，言出必行，避免夸夸其谈，提高居民对基本公共卫生服务的满意度。

参考文献

[1]国家卫生健康委员会.2019年我国卫生健康事业发展统计公报[EB/OL].

[2]浦雪，耿书培，曹志辉，等.国家基本公共卫生服务项目实施效果研究[J].卫生经济研究，2018（3）：17-20.

[3]魏丽坤.Kano模型和服务质量差距模型的比较研究[J].世界标准化与质量管理，2006（9）：10-13.

作者：南雪梅 杨金侠 梁园园 杜新新 单位：安徽医科大学卫生管理学院