医改对基层医疗机构经济运营的影响

本文作者：朱进军、王安珏、江启成、吴斌 单位：安徽医科大学卫生管理学院、安徽百姓缘大药房连锁有限公司

国家发改委、卫生部等9部委2009年8月18日了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。《意见》要求2009年每个省(区、市)在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县以下基层医疗卫生机构实施基本药物制度，实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。

基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。到2011年，初步建立国家基本药物制度;到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。2009年12月，安徽省出台了《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见》(皖政﹝2009﹞122号)要求自2010年1月1日起，在32个县(市、区)实施基层医药卫生体制综合改革试点。试点工作以推行药品“零差率”销售政策为切入点和突破口，要求在政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构实行药品“零差率”销售，从而转变基层医疗卫生机构的运行机制。

2011年6月，安徽省卫生厅的《关于全省基层医疗卫生机构实施基本药物制度专项检查情况的通报》显示［1］，安徽省基本药物制度实施工作取得阶段性成果，对政府解决百姓看病难、看病贵问题发挥出积极地推动作用。对于基本药品实施“零差率”销售，基层医疗机构不再加价产生利润，利润部分由政府给予补贴。这样一来对基层医疗机构的整个运行来说难免是重新洗牌，面临很多的挑战和探索。本文以安徽省为例，分析新医改试点前后基层医疗机构经济运营状况的变化，从而对下一步医改的推进提出一些政策建议。

1材料与方法

2009年和2010年分别为实施医改试点的前后一年，本研究按照安徽省首批医改试点的32个县(市、区)地理位置分布，按照分层随机抽样的方法选取其中6个县和4个区作为样本地区，每个县(区)各随机选择3个卫生院或3个社区卫生服务中心。分别调查样本地区2009年和2010年机构的收入支出和财政补偿状况，以及医疗服务开展的情况等内容。通过对比分析样本地区基层医疗机构2009和2010年各项调查指标的增长率，比较新医改试点推行前后各个地区的异同以及从整体水平上评价分析。

2结果与分析

2．1零差率销售前后基层医疗机构运营状况

通过对医改前后指标数据的比较发现，总体来看各地区医疗机构的总收入、总支出和收支结余都出现负增长，变化率分别为8%、12%和279%。医疗和药品收入也分别下降29%和49%。财政补助和上级补助收入都出现较大幅度的增长。但是从各个地区来看总收入和总支出有增有减，收支结余大部分地区都有不同程度的下降，盈利和亏损地区数量比例两年分别为1∶4和7∶3，但是医疗结余却增长22%。医疗和药品的收入下降明显，仅有C、D两个地区医疗收入有小幅上升，增长率分别为20%和3%(表1)。

2．2零差率销售前后基层医疗机构财政补偿现状

从财政补助收入占总支出的比例和财政基本支出补助占基本支出比例增长情况比较看出增长幅度都非常明显，分别为93%和186%，甚至在B地区都达到了1199%之高，仅有D地区出现小幅下降。在职职工人均财政基本支出补助增幅也比较突出，但是离退休职工的人均财政补助各个地区差异还比较大(表2)。

2．3零差率销售前后基层医疗机构医疗服务收入情况及其贡献

2．3．1各地区基层医疗机构医疗服务收入变化情况

通过对医疗收入的各项指标总体分析可见除挂号和检查收入有所增长以外，其他的都出现不同幅度的下降。门诊手术收入下降率最高为50%，住院部分各项指标的下降幅度较门诊而言都相对较大(表3)。

2．3．2各地区基层医疗机构次均医药费用变化情况

从总体来看，各项次均医疗和药品费用基本都呈现下降趋势，其中次均药品费用下降幅度相对较大，次均药品和次均医疗费用下降比例接近2∶1。然而D、E和J地区各项费用指标出现不同幅度的增长，涨幅最大的是J地区的次均门急诊药品费用，达到146%(表4)。

2．4零差率销售前后基层医疗机构床位使用情况

各个地区编制床位数量大都有一定比例的增长，仅有两个地区数量不变。而平均开放床位、诊疗人次数以及出院人数都呈下降趋势，比例分别为3%、21%和49%。各样本地区前三项指标有增有减，但是出院人数都有下降，幅度相对都比较大(见表5)。

3讨论与建议

3．1财政补偿大幅增长，然而医疗机构还有不同程度的亏损

新医改以推行药品零差率销售作为建立基本药物制度的突破口，这样一来就切断了以往基层医疗机构药品加成的利益链条，有效防止了医生的“大处方”现象，从而更多的考虑药品是否对症。因此达到了从“以药养医”的医疗模式向“以技补医”的模式转变［2］。基层医疗机构的利润这一块完全靠财政补助予以补贴，但是从表1的收支结余变化情况来看降幅达到279%之多。主要原因是药品结余的大幅下降并且在公共卫生方面的支出加大。因此卫生行政部门在制定补偿标准的时候应充分考虑到各地区医疗机构的收支结余情况，根据南北地区医生用药的习惯和地方病种类的差异制定不同的标准。

3．2医疗和药品费用降幅明显，检查费用却有所提高

医疗和药品的收入以及各项次均费用的大幅下降，尤其是药品费用降幅达到30%左右，因此从患者角度来看确实大幅缓解了“看病贵”的问题，减轻了患者的负担。然而在药品上限制了医疗机构的费用加成之后，却发现检查收入却有不同幅度的提高。没有了药品的加成转而在检查项目方面增加医疗机构的收入的趋势逐渐抬头，因而要防止从“以药养医”的机制向“以技养医”的机制演变。如果这个费用的增长不能及时得到控制，可能会带来新一轮的患者“看病贵”问题。基层医生是“零差率“销售的执行者，而他们的处方行为决定于制度的利益驱动，为了正确引导他们主动、合理、规范的使用基本药物，激励和监督的机制同等重要［3］。基本药物制度在推进过程中宣传力度也不够，没能正确引导基层民众和医护人员对制度的认识和了解，从而在他们心目中形成了认为基本药物就是“廉价的劣质药”的意识［4］。政府财政应当适当提高基层医护人员的养老、住房、医疗等方面的福利待遇，提供更多个人自我实现的机会，同时将个人收入同零差率药物处方、合理用药和患者满意度相结合，从而达到限制各类费用增长的目的［5］。另外还应当及时出台药物合理使用的监督机制，加强对医生的处方行为进行制约和监督。

3．3编制床位有所增加，病床使用率却大幅下降

从各地区基层医疗机构病床使用的情况来看，实际开放的床位远远小于编制床位，然而编制床位还在增加，出现供过于求的现象，这样就会导致医疗资源的大量浪费。可能是由于合作医疗以及各种医疗保障制度的逐渐完善，一部分病人分流道上级医院的缘故，这正好也达到了“大病上医院、小病在社区”就医新格局。但是从另一个方面来看，也可能是由于医改政策对基层医疗机构职能向公共卫生和初级保健转变，削弱了医疗和手术治疗的只能，从而导致患者上流到上级医院所致。基层医疗机构应当根据实际诊疗情况设计医院的规模，切勿不切实际的扩大。另一方面也要加强设备的更新和人才技术的引进，防治大量患者上流至上级医院，从而缓解“大医院排队等候，小医院门庭冷落”的局面［6］。

药品“零差率”销售作为国家医疗卫生体制综合改革的突破口，各级卫生改革政策制定及实施部门应该高度重视，及时总结试点工作的成效和问题，严格按照基本药物的可及性、可支付性和合理用药原则，保证基本药物制度政策的顺利推行，为进一步制定和完善国家基本药物制度奠定基础，从而达到改善和重视民生、人人享有基本医疗卫生服务的目标。