新医改下医保资金管理研究

摘要：现代医疗保险制度的全面推行满足了人民群众的基本医疗需求，但是医疗费用支出逐年膨胀却成为新医改背景下的一大难题。本文将结合实务工作经验，分析新医改背景下医保资金管理所面临的主要困境，并就如何走出困境做出相应分析。

关键词：新医改；医保资金管理；人才培养；制度设计；监督体系

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改工作在我国部分城市以试点的形式展开。强调要着重抓基本医疗保障制度、基层医疗卫生服务体系建设等内容，这对医保资金的管理又提出了新的要求。面对逐年增长的医保费用支出，如何才能够有效管理医保资金，缓解医保资金供需不平衡的状态成为亟待我们思考和解决的问题。

一、新医改背景下医保资金管理面临的困境

（1）医保资金使用不规范。从我们对基层医保工作开展的调查情况以及相关数据来看，医保资金使用过程中种种不规范的情形是医保资金管理的重灾区。在各项调查中，医患双方互相容忍对方的违规行为是最为普遍的。在监管不严的情况下，医生有时候会提供不必要的检查或者延长病人出院的时间；而患者所追求的是最少的支出获得最好的医疗服务，由于患者本人只承担部分医药费，他们也会盲目追求高标准的医疗服务。正是这种双方面的容忍行为，造成了医保费用的增长。此外，像参保人员将医保卡借给非参保人员使用，或者装病开药给家人使用的现象也屡见不鲜。

（2）医保资金审计难度大。通过与医保基金负责人的多次谈话与工作讨论后得知，医保基金相对于其他社会保障基金来说所涉及的领域多、专业性较强，实际操作过程中的难度也较大，医保资金管理也是世界公认的难题。实务中，由于医保资金涉及面广、管理层次较多，审计人员不仅要审查部门基金筹集、管理以及使用过程的各个环节，也要审计财政部门医保资金拨付管理情况，还要审计定点医疗机构的医疗费用支出使用情况。但是，正如上文所述，由于各种规章制度的不完善、细节性的审查问题又多、所涉及的医学专业知识较为复杂，医保资金的审计就变得相当困难。

（3）医保资金监管体系不完善。除了客观上的人口基数大、地理环境差异大等因素的影响外，医保资金管理漏洞百出的主要原因就在于监管体系不完善。监管体系不仅仅是指医保资金管理机构的监管，还包括定点医疗机构内部的监管以及医疗系统以外的社会监管等。从目前的情况来看，我国医保资金管理机构以及医疗机构内部监管已经初步成型，有相应的制度予以保障。但是，其执行情况并不乐观，甚至有些监管措施形同虚设。对于外部的社会监管来说，医疗系统虽然也积极地开设多种渠道，但是据调查显示很多渠道都没有相应的反馈机制以及公民信息保护机制，也就大大降低了社会监管的效果。

二、新医改背景下医保资金管理的完善措施

新医改背景下，医保资金的管理更加趋向于系统化和精细化。但是，制度与实施之间总是存在着差距。人才培养是根本、制度设计是关键、监管措施是保障，三者是相辅相成、缺一不可的。

1.重视人才的综合性培养

以江西省瑞金市新型农村合作医疗管理局为例，该管理局自成立以来从三个方面主抓人才培养。首先，严把招聘关。单位注重应聘人员的学历背景以及实践经验，优先挑选具有复合型知识背景的人才。其次，严把思想关。单位的特殊性质在一定程度上决定了工作的稳定性，为了避免员工懈怠工作，该单位从实务角度分析每一个工作环节的差错可能给病患带来的经济上和精神上的压力，在无形中激发了员工的责任感，使他们认识到自己工作的重要性。最后，严把培训关。在新医改背景下，不断有新的政策出台，这都需要工作人员跟随时代的脚步，把握好政策精神。因此，该机关将医保政策学习纳入到了工作人员的日常培训当中，这点有别于其他单位仅就专业财会知识与医学基本知识培训的做法，有效提高了工作人员的综合能力。当然，仅仅有培训是不够的，该单位还制定了相应的激励与约束机制，按照员工专业技能、复核知识考核、实际演练以及政策分析等方面的综合表现给予针对性的奖励或者惩罚，从整体上提高单位医保资金管理的核心能力。

2.规范医保资金管理的各项制度

从国家的各类文件可以看出，就医保资金的管理这些相关文件给出的都是宏观上的指导意见，实务中的具体做法还需要医保资金管理机构在正确的指导下做出进一步的规范，以保证医保资金的管理有序。以瑞金市新型农村合作医疗管理局为例，该管理局根据财政部、卫生部印发的《新型农村合作医疗基金财务制度》和省财政厅、卫生厅、审计厅有关新型农村合作医疗的政策规定，结合当地的具体情况，进一步细化了医保资金的管理流程。为了保障这些流程的顺利实施，该单位努力完善自己的内部控制制度。一方面，通过各种案例使工作人员明白内部控制制度是如何保证流程得以规范化实施的，以提高他们对自身工作的认识。另一方面，结合医疗定点机构以及地区病患的患病情况制定合理的内部控制制度。比如，在处理大病医保相关业务时，必须由两个人同时了解定点医疗机构该病种的医疗支出情况；对病患报销材料的审核安排精细化的复核程序等。通过医保资金管理制度与内部监督制度的结合，该医疗管理局的管理工作更加有条理，更加规范化，较过去的工作效率也有所提高。

3.构建体系化的监管措施

我国医保资金的监督主要是由医保资金管理机构、审计部门、财政部门以及社会舆论共同监督的。内部控制制度与绩效管理制度可以从医保资金管理机构的内部来监督医保资金的操作流程，很多机构也在积极按照相关文件来加强这方面的监督管理，并且取得了一定的效果。但是，医保资金管理机构外部的监管却不容乐观。由于政府难以掌握医方与患方医疗关系的完全信息，加上政府软约束的种种弊端，导致审计部门以及财政部门的监管效果差强人意；监管模式的封闭化与单一化也使得社会监管效果不佳。从医保资金管理机构来看，要把握好村级医疗机构、乡镇医疗机构、县级医疗机构、县市经办机构、县市级财政部门与卫生主管部门这一条主线之间的监督关系，在明确各自责任的情况下明确监管的重点。从医保资金监督模式来看，参照西方的做法，政府在收取了强制性的全民医疗保险费后，退出了医保资金的直接管理，采用竞标的方式由商业保险公司为公民提供无差异的医保服务。在这种竞争的机制下，商业保险公司为了寻求自身的利益则会加强对医患之间的专业化监督，降低了医保资金的流失率。这种社会监督体系是当前学者和实务界较为主张的模式，但是要强调的是，在这种社会监督下，政府只是退出了直接管理，商业保险公司如何操作医保资金仍旧需要政府予以规制。此外，从医保资金管理机构自身角度来看，也需要在现有的制度下做好信息反馈工作，为病患提供一条有效的监督途径。如果这些监管工作能够规范地予以实施，那么医保资金的审计工作也就容易开展。

三、结束语

医改实施以来，医保支出的不合理膨胀成为了医保资金管理亟需攻克的难题。面对这些困难，医保资金管理机构需要从自身职责出发，立足人才培养与内部制度构建，为医保资金的管理提供良好的环境。同时，也需要各相关部门或机构共同努力，构建出体系化的监管系统，保证医保资金的管理能够按照各项规章制度有序实施，为医保资金的管理提供必要的保障。

参考文献

1.刘春红.探究新时期下加强医院医保财务管理工作的创新.财经界，2015(21).

作者：杨萍 单位：瑞金市新型农村合作医疗管理局