住院儿童静脉留置针护理项目成本分析

摘要：［目的］对住院儿童外周静脉留置针护理项目进行成本核算，为政府制定相关项目收费标准提供依据。［方法］2018年4月—2018年8月方便选取130名儿科护士，测定外周留置针护理项目实际完成和标准操作时间，后采用项目成本法对实际成本和标准成本进行分析。［结果］儿童外周留置针护理标准操作时间为（14．14±1．63）min，实际操作时间为（18．14±4．83）min，两者比较差异有统计学意义（t＝8．98，P＜0．05）；项目实际成本为（36．21±7．89）元，标准成本为（30．09±3．64）元，两者比较差异有统计学意义（t＝9．81，P＜0．05）；不同职称护士完成该项操作的实际成本（F＝0．62，P＞0．05）及标准成本差异无统计学意义（F＝0．01，P＞0．05）。［结论］现行儿童外周静脉留置针护理实际支出与收入有差异，护士职称对该项护理成本影响不大。

关键词：儿童；静脉留置针；护理项目；成本研究

外周留置针能减轻患儿因反复穿刺带来的痛苦，保护患儿静脉，现已成为儿童主要静脉治疗工具。但因儿童外周静脉细小、穿刺难度高、血管壁通透性大、不易固定，故其穿刺花费时间长、一次性穿刺成功率低［1］，致使儿童外周静脉留置针护理项目成本回收率低。护理成本核算是制定合理的护理服务价格、衡量护理服务效益和合理配置人力资源的基础。护理成本主要指护理服务过程中所消耗的护理资源，1965年美国学者Wyant等［2］指出护理成本是临床成本中的重要组成部分。国外成本护理发展早而制度完善，日本采用“护理人力配置基准”对护理成本进行管理，丹麦［3］、荷兰［4］使用基于诊断的成本核算法进行护理成本核算。近年来我国相关研究逐渐增加，多数以理论研究为主［5］，而临床护理人员成本核算相关水平较低［6］；国内相关学者对老年护理［7］、产科护理［8］、等级护理［9］、居家护理［10］等进行成本核算。虽有研究［11］涉及儿童外周留置针成本，仅适用手术室并且相关护理内容未进行界定。为全面把握儿科外周留置针护理成本情况，本研究对某三级甲等儿童专科医院外周静脉留置针护理项目进行成本核算，旨在规范外周静脉留置针护理内容、优化护理服务流程、评价护理服务效果、体现护理服务的技术和人力成本价格，并为政府决策部门制定合理的护理项目收费标准提供科学依据。

1资料与方法

1．1一般资料

本研究于2018年4月—2018年8月方便选取某省三级甲等儿童专科医院807名全体护士为研究对象。研究按照分层随机抽样样本估算方法得出总样本需125人，考虑到15％的样本流失量，最终总样本量为144人。后根据护士层级不同，按照144∶807比例进行分层抽样法选取研究对象。纳入标准：①临床一线护士；②临床工作时间≥2年。排除标准：①休产假护士；②病假中护士；③无须进行静脉治疗需求科室（如护理部、消毒供应中心、保健科、心电图室等辅助功能科室）的护士；④拒绝参与本研究者。本研究后期因研究对象退出、生产等因素共14人退出，研究有效样本量为130人。

1．2研究方法

1．2．1外周静脉留置针护理项目实际工时和标准工时测定研究首先以某省医政处主编的《护理技术操作规范》中相应护理操作流程为基础，通过文献回顾及头脑风暴法形成初稿，经两轮专家咨询法制定出儿童外周留置针护理操作标准流程。其次，本研究选取护理培训经验丰富、职称为高级职称的专项培训员1人，开展针对研究对象及观察员相关理论与实践培训工作。研究对象培训方式主要包括理论授课、情景模拟及临床实践示范，考核标准为研究对象能够掌握并运用到临床实践；对观察员进行现场测定法培训，考核标准为单个护士操作测量时间与专项培训员测量时间一致。最后，由观察员应用秒表测量研究对象在临床实际和护理部培训操作室考核两场景下按前期研究确定的外周留置针护理内容完成该项目实际工时及标准工时；各项工作所花费时间以“秒”为记录单位，实际工时和标准工时以均值为准。

1．2．2成本核算方法按照国际通用标准护理项目成本分类（nursinginterventionclassify，NIC）要求，单项成本计算方法将护理的成本分为直接成本和间接成本两大类。直接成本包括：①护理人力成本（单人操作人力成本）；②护理设备的折旧与维修；③护理材料成本。间接成本包括：①作业费用；②行政管理费；③教育研究费。研究参照该院2017年年度医院财务报表、医疗统计报表、护理人员工资表、护士奖金分配报表、一次性物品使用情况、护理人员劳务消耗情况资料对项目进行核算［12］，主要的计算法如表1所示。

1．2．3统计学方法所收集资料核对后由双人录入SPSS17．0软件进行处理。对计数资料采用率（％）进行描述；采用均数±标准差（x±s）对外周留置针护理项目实际及标准操作时间、项目标准与实际成本进行描述，采用t检验进行组间差异分析；以P＜0．05为差异有统计学意义。

2研究结果

2．1研究对象一般资料研究共纳入

130名研究对象，其中护士31人，占23．84％；护师79人，占60．76％；主管护师20人，占16．15％；年龄为（32．00±7．84）岁，工作年限为（5．81±2．54）年。

2．2儿童外周留置针护理项目标准工时与实际操作工时比较

（见表2）表2儿童外周静脉留置针护理项目标准工时与2．3儿童外周静脉留置针护理项目实际成本与标准成本情况（见表3）

2．4不同职称护士实施儿童外周静脉留置针护理实际成本与标准成本情况

（见表4）

3讨论

3．1儿童外周留置针护理标准工时与实际工时存在差异

护理人力成本测量正确的前提是精确地测量操作时间，本研究运用现场测量方法测得儿童外周留置针护理标准时间为（14．14±1．63）min，临床实际完成该项操作需（18．14±4．83）min。临床实际完成此项操作所需时间要高于标准测量时间。其可能原因在于标准测量时间是在护理操作培训室内完成，实际测量时间是在科室完成；在标准操作时护士穿刺对象为儿童模型，穿刺难度、健康宣教及患儿安抚难度均要低于实际操作。实际操作时患儿年龄、血管条件及外界环境均对操作者有影响，任何一项因素的不协调可直接延长操作时间。有学者对ICU气管插管护理项目进行研究认为，ICU气管插管的标准测量时间要高于实际测量时间［13］。提示在护理项目成本核算研究中并非所有护理项目标准测量时间要低于实际测量值，应在测量实施过程中严格控制测量偏倚，确保研究数据的准确性。

3．2儿童外周静脉留置针护理现行收费与实际成本存在偏差

在市场经济条件下护理服务作为一种特殊的商品，在提供给病人的过程中消耗了大量的人力、时间、物力，同样要遵循价值规律。然而本研究结果显示儿童外周静脉留置针护理项目实际成本为（36．21±7．89）元，标准成本为（30．09±3．64）元。该项目的实际成本要高于标准成本，而实际成本与标准成本均要高于现行收费30元。结果与其他医疗成本相关研究［5，13－15］观点相同。苏全志等［16］通过研究提出静脉输液实际消耗成本与现行收费标准差距悬殊这一观点。而儿童护理项目成本往往要高于成人，项目成本回收率低［17］。在投入大于产出前提下，护士进行外周留置针穿刺操作越多医院在该项上的经济亏损愈大。护理服务具有技术性、劳动强度、风险性及耗时性［18］。不同技术强度的护理操作所需的护理人力成本应不同。现行医院收费与实际支出不匹配，更多是考虑了医疗的公益性。而医疗成本核算着重于物力投入，忽略了人力成本、管理等其他成本的支出。导致风险系数高、难度系数大的护理操作与收费不成正比，护理工作价值未得到体现。虽然有研究对护理操作难度系数进行评定，但仅限于专科操作，成本核算研究考虑到操作难度系数的研究更少［19］。Jenkins等［20］在急诊科内测量护士直接人力成本，该研究提出“进行护理成本研究对医院管理中是非常必要的”。随着我国护理经济学兴起与发展，国内应有更多的研究来调查分析护理服务成本，为制定护理收费标准提供依据，完善护理价格体系。

3．3护士职称对儿童外周静脉留置针护理成本影响较低

本研究结果发现，不同职称护士实施儿童外周静脉留置针护理成本差异不大。本研究对象工作年限为（5．81±2．54）年，临床工作经历趋于成熟。不同职称护士的技能差异性存在，但工作2～4年的护士留置针护理技能可以得到提升，而工作10年以上护士往往担任科室静脉会诊的工作，进行一些血管条件较差、高难度的静脉穿刺，穿刺成功率较低［1］。在项目成本计算中，所有的成本计算基础为操作耗时，故不同职称护士的项目成本差异不大。Dall等［21］研究表明护士专业技能水平提高可降低医疗成本生命。Welton等［22］研究提出护理质量和护理成本之间的关系不甚清晰，需更多专家对护理成本进行定义、测量并建立模型来探测二者之间的联系。综上所述，儿童外周静脉留置针护理实际成本要高于标准成本和现行收费，与现存的护理领域相关研究结论趋于一致。如何对护理成本核算、概念推广，为国家制定护理服务收费价格提供科学的证据支持，以体现护理服务劳动价值是今后需研究的方向。

作者：雷佳芳 刘晓姝 晏萍兰 孙文杰 兰平 单位：江西省儿童医院