新时期提高医保基金管理的效益对策

摘要：医疗保险是国家为劳动者提供的基本医疗保障，本文首先介绍了医保基金管理工作的现状，然后指出医保基金无效支出的原因，最后阐述了提高管理效益的措施，以供参考。

关键词：医保基金；无效支出；管理效益；措施

我国在1998年12月颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，截至目前陆续实施了城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三种医疗保险制度，均取得了巨大成就。然而面对新时期、新形势，医保基金管理中存在一些问题，影响医保制度的进一步完善。以下针对如何提高医保基金管理效益进行探讨。

一、医保基金管理工作现状

1.信息量大。医保基金管理期间，会输入输出大量的医保数据信息。以中等城市为例，假设参保人数为25万，那么在医保信息管理系统中，每年会产生500万条新记录。要想对这些信息进行组织、利用，充分发挥信息价值，为医保基金管理工作提供依据，是一项复杂的工作。2.报表众多。在城镇职工医保基金上，财务人员的报表填写内容主要包括四类，一是社会保障预决算报表，二是医疗保险基金统计表，三是经办机构内部管理报表，四是领导及部门调研用表。其中，前两类报表采用统一格式，后两类报表则没有统一格式。工作人员填写数据时可能违背一致性要求，不仅对使用者造成误导，也增加了跨地区数据的对比难度。3.收支不平衡。我国医保基金的收支由社保经办机构负责，没有列入地方财政的补助范畴内，医保基金的增值依赖于银行、国债的利息收入，因此增值能力有限。随着基金支出数额不断提高，就造成了收支不平衡的现象。另外，部分参保单位的经济效益不佳，由于费用缴纳不及时，加剧了基金收入短缺的情况。4.信息化水平低。我国社保机构虽然开展了信息化建设工作，但是还没有形成完善的社保网络系统，在适应性、通用性等方面存在问题。如此造成的结果，是管理部门无法对基金管理信息进行及时传递，对账管理、会计核算等工作受到影响。

二、医保基金无效支出的原因

1.就医要求提高。在医保范围内的药品中，不同厂家生产的药品存在较大的价格差异，尤其是进口药品，只要是诊疗目录中有明确规定，均能够使用医保基金。患者对医疗知识不了解，就可能盲目使用价格较高的药品。医院答应患者的要求，就会增加医保基金支出数额；医院不答应患者的要求，患者就会出现不良心理情绪。实践证实，医保患者盲目使用高昂的药品和器械，是造成医保基金无效支出的原因之一。随着人们生活水平的提升，在医疗服务方面提出了更高要求，不仅增加了医疗费用，也增加了医保基金的支出。2.过度辅助检查。为了应对激烈的市场竞争，获得更高的经济效益，定点医疗机构开始扩大服务人群，提供成本高的药品和器械，尤其是利用高端设备取代一些常规设备。在医疗诊治期间，过度借助于辅助检查，使用价格高的药品，而价格低、质量好的药品使用频率降低。另外，医疗机构按照科室收入为医护人员发放奖金，虽然提高了工作积极性，但也带来了趋利性，医护人员可能会优先选用价格昂贵的药品和器材，造成医保基金损失。3.治疗费用增加。依据当前的医保制度，患者在门诊就医时，按照先使用个人账户、后使用现金的顺序，报销的前提是需要住院。在这样的硬性规定下，患者为了报销医疗费用、节省个人资金，即使是门诊治疗的疾病也选择住院治疗。另外，新农合患者一般没有门诊统筹账户，因此门诊报销费用低，住院是为了开药、常规检查，因此出现了小病大治的现象，造成医保基金浪费。

三、新时期提高医保基金管理效益的措施

1.平衡医保各方利益。医保基金对于市场具有主导作用，会产生重要的影响，应该引导市场向正确的方向发展。然而，不平衡的利益关系下，促使医保基金随着市场步伐前进，不仅失去了主导作用，也难以保证市场的平衡发展，继而出现多种矛盾和问题。对此，要想平衡医保各方的利益，应该对医保形成有力约束，促使其在规定的范围内执行，减少市场环境造成的影响。适当增强市场的主导能力，才能促使医疗市场跟随医保基金的步伐前进，最终实现医保基金利益分配均衡的目标。2.均衡分布医疗资源。我国医疗资源的分配不均衡，体现在医疗水平高、服务质量好的医院，大多分布在一线、二线城市中；而三线及以下城市中的医院，医疗水平低、服务质量差。如此一来，患者的就医选择性降低，出现一家独大的现象，对此必须重新排列医疗秩序。以治疗费用过高问题为例，根源在于药品价格高，要想解决这一问题，应该改革根本体制，优化地理区域位置，降低药品的生产成本。其次医院要建立审核制度，以综合水平作为评判医院等级的标准，避免医院对医疗价格进行随意调整，促进医疗资源均匀分布。3.加快城乡医保统筹。我国医保制度的实施虽然取得了巨大成效，但是也存在明显问题，例如基层管理不完善、城乡医保结构不合理等。如此造成的不利影响，是参保人员享受不到应有的权利，在地方政策影响下，二元经济结构不断强化，三农政策难以有效实施，城乡医保无法做到统筹化一。为了解决这一问题，要保证参保者的基本权益，提高参保者的主动性，降低地区经济和社会负担。具体到乡镇地区的改革上，要提高土地分配的公平性，发挥土地资源优势，保证农户有能力参保，实现城乡统筹的目标。4.确保基金收支平衡。第一，加大征缴收入，降低职工的医保赡养比值，强化基金的征收工作。针对参保单位内并非全员参保的现象，经办机构应该严格审核参保单位的职工信息，审核单位账务报表、用工登记表等，切实做到应保尽保，发挥医保基金开源节流的作用。第二，加强资金运转管理，实现基金保值增值。一方面可以适度储存药物，对市场供给进行适度调配，提高药物市场的利润，促进医保基金可持续发展。另一方面合理投资，常见如债券、股票等，保证基金收益的稳定性。第三，针对异常基金支出加强监管，首先是对定点医疗机构进行监管，通过数据分析明确基金的异常支出；其次是对异地报销进行监管，医保机构可以采用电话核实、实地调查等方式，加强发票管理，避免伪造发票的情况。5.提高电算化水平。对于医保基金管理机构而言，应该引进信息化管理模式，利用计算机技术、财务管理软件等，开展基金核算工作，对会计信息进行及时准确处理，提高会计核算工作的规范化、标准化。应用会计电算化，可以方便基金财务分析，实现收支账目当日核算。另外，也要加强管理人员的培训工作，熟练掌握计算机操作技术，学会使用财务管理软件，提高医保基金管理效率，构建一支高素质人才队伍。

结语

综上所述，我国医保基金管理工作的特点，是信息量大、报表众多、收支不平衡、信息化水平低。分析医保基金无效支出的原因，在于就医要求提高、过度辅助检查、治疗费用增加。对此，应该平衡医保各方利益、均衡分布医疗资源、加快城乡医保统筹、确保基金收支平衡、提高电算化水平，才能提高医保基金的管理效益。

参考文献：

[1]王合琴.关于提高医保基金管理效益的财务的思考[J].中国经贸,2016,(18):185.

[2]郑世宝.试论如何提高职工医保基金管理效益[J].经营者,2016,30(18):10.

[3]黄显官,朱玲,杨珍等.提高医保基金管理效益的财务研究[J].财务与金融,2013,(4):57-62.

作者:柏林洲 单位:江苏省盐城市亭湖区医疗保险基金管理中心