大型公立医院社会责任价值取向浅析

摘要：分析了大型公立医院公益性、绩效管理和社会责任等不同价值取向的区别及矛盾冲突，认为社会责任不是对公益性和绩效管理的扬弃，而是兼容并蓄。根据大型公立医院的功能定位及事业单位分类改革等环境的变化，认为大型公立医院与县级及以下公立医疗卫生机构价值取向应该有所区别，应选择社会责任价值取向，并基于社会责任理论提出大型公立医院社会责任的内涵、社会责任的履行和评价机制，实现大型公立医院的社会责任价值。

关键词：公立医院；价值取向；社会责任

国家对公立医院的价值取向定位为公益性，这是早期基于医疗卫生资源匮乏和保证医疗卫生服务公平性作出的界定。随着国家对医疗卫生事业的重视和投入的增加，医疗卫生事业取得快速发展，但是作为事业单位的弊端也日益凸显，因此需要通过绩效管理和评价保证公立医院的医疗卫生服务效率，效率取向比较明显。随着公立医院改革的深化，其未来发展环境将发生很大改变，如取消事业单位编制和行政级别等，这就意味着公立医院不太可能像过去类似卫生行政部门的延伸机构只追求公益性，但是也不能类似于市场主体只追求效率。因此，需要对公立医院的价值取向进行重新讨论和界定选择。对于县级及以下公立医疗卫生机构，可以继续坚持以公益性为主，因为这是社会公众基本医疗的保障。但是，对于省市级大型三甲公立医院，是否可以从社会责任的视角进行价值定位？本文基于社会责任理论，进行价值取向和实现路径分析，基本分析框架是从概念的内涵辨析到现实的选择，再从选择的意义和具体社会责任路径构建。

1公立医院不同价值取向的特性及比较

公立医院的整体价值定位是公益性，但是更多的是采取绩效考核管理方式。实际上，绩效考核管理和公益性考核管理概念内涵不同。因此，本研究对公立医院公益性、绩效管理、社会责任等关键性价值特性进行分析。

1.1公益性价值特性分析

国内外对公立医院公益性的涵义研究目前尚未形成统一意见，研究的侧重领域也有所不同。国外学者对公立医院公益性研究时间较长，也比较深入，主要研究医疗卫生服务的适宜性、可及性和公平性，研究医院能否为一些社会最低阶层的劳动者或低收入家庭提供医疗保障服务。国内大多数学者赞同公立医院回归公益性的价值取向，从不同的角度出发理解公立医院的公益性，立足实际分析公立医院公益性虚化的原因并结合理论提出改进建议。公立医院坚持公益性的价值取向，是指其不以营利为目的，向公众提供可及、公平和适宜的医疗服务，使全体社会成员一起受益。不以营利为目的，并不是指公立医院不能获取利润，而是指其获取的利润应当用于公益性项目，而非与医院工作人员的工资相捆绑[1]。过分强调公益性可能会导致医务人员的经济利益受损，从而影响其工作效率，影响医疗卫生服务质量的提升。

1.2绩效管理价值特性分析

随着医药卫生体制改革的深入，在保证公立医院公益性回归的同时，也应该重视公立医院的绩效管理，提高医疗服务效率，切实解决“看病难”问题。许多国家都对医院绩效管理进行了系列研究，取得了较多的成果，能够为我国公立医院改革提供一定的经验借鉴。国外医院基本上实行第三方评价的绩效管理机制，因此，关于绩效管理的研究侧重于评估工具方面的研究。如英国创新绩效评估机制，实行终末质量管理和评估，通过计算服务的点数来开展绩效考核工作，有效提高了医疗服务效率[2]。目前，我国关于公立医院绩效管理的研究成果较为丰富，主要从构建绩效考核体系、医务人员工资分配、绩效评价等方面进行讨论，较多学者基于平衡计分卡来研究公立医院绩效管理。绩效考核是指综合运用定性和定量方法，设置一定的考核指标，通过定性、定量分析，对医疗机构在一定时期内的业绩进行客观、准确的综合评价。绩效管理是系统地对一个组织或者员工进行完整的评价，并给予一定的奖励和惩罚，以促进组织实现特定价值的完整管理过程[3]。可见，绩效管理是在一个事先设置好的框架中评价组织及其成员的行为。基于公立医院的特殊性质以及理性经济人的假设，如果过分强调医疗卫生工作的绩效，就会诱导医务人员朝特定的指标发展，而影响了医疗卫生服务的公益性。

1.3社会责任价值特性分析

在以上研究的基础上，部分学者开始讨论坚持社会责任的价值取向，试图强调责任的作用，呼吁公立医院回归公益性，有效避免公立医院的趋利性。国外学者对医院社会责任的研究较早，相关研究已经从宏观领域深入到微观层面。在公立医院社会责任的概念界定、披露制度、行为表现方面都有丰富的实践经验。美国天主教健康协会（CatholicHealthAssocia⁃tion,CHA）制定的《社会责任计划和报告指南》提出医院社会责任是一种道德，医院提供医疗服务或医疗活动不是为了市场目的，而是为了满足社会的特定需求[4]。相比于西方成熟的研究体系，我国关于医院社会责任的研究起步较晚，国内学者大多数立足于公立医院的社会责任内涵研究，相关实证研究也发现，等级越高的医院越重视社会责任工作[5]。社会责任不单单以市场为目的，既可以有效避免公立医院的趋利行为，为社会的特定需求提供服务，又可以充分体现公立医院的公益性。可见，大型公立医院坚持社会责任的价值取向可以有效协调公益性和绩效管理的利弊。

2大型公立医院社会责任价值取向选择的依据

省市级大型公立医院具有较强的市场生存能力和竞争发展实力，从社会责任与公益性、绩效管理的区别来看，更加强调社会的主体性和对各利益相关者的回应性，这符合省市级大型公立医院的功能和未来发展定位，以区别于县级及以下医疗卫生机构。省市级大型公立医院选择社会责任价值取向的依据如下：

2.1医院发展的政策环境发生变化

新中国成立后，大型公立医院作为政府卫生行政机构的附属事业单位，属于公益性机构。由于当时医疗资源有限，主要考虑医疗卫生服务的公平性和可及性，因此将公立医院都界定为公益性医疗机构，以公益性价值评价为主。随着政府职能的转换和事业单位的改革，大型公立医院大多被界定为公益二类或三类事业单位，可能取消行政级别和编制，这就意味着医院及医务人员将真正成为社会或市场的主体。此时的公立医院不完全是过去政府下属的公益性单位，不能单独强调以公益性作为唯一的价值目标，而更多的是承担社会责任，对社会的利益相关者负责。类似于国有企业，政府只是作为其中的一个利益相关者，起到出资人或监管者的作用。

2.2医疗卫生资源获得重置

我国目前基本上是“省市级医院—县（区）级医院—乡镇卫生院（城市社区卫生服务中心）”的三级医疗服务体系，由于每一级都是公立医疗机构，其都以公益性作为评价标准。但是实际上，我国对不同层次的医疗机构对待是有所区别的，如对乡镇卫生院或城市社区卫生服务中心大多界定为公益一类事业单位，全部由政府财政投入，医疗卫生服务更多的是强调公益性。对省市级大型公立医院而言，基本上都是界定为公益二类事业单位，明显与基层医疗卫生服务机构不同。如果在不一样的投入和同样强调公益性的情况下，必然造成省市级大型公立医院首先考虑的是赢利，再考虑以赢利的收入投入到公益性行动中。

2.3医院自身具有较强的赢利能力

为了保证医疗卫生的公益性，新中国成立后公立医院的运营完全由政府负责，包括全部的经济投入都由财政承担。随着医疗卫生服务市场化改革，政府对大型公立医院有的投入逐步减少，目前政府对公立医院的直接财政投入或补偿占医院收入的5%~20%不等。医院为了生存和发展，必须提高自身的赢利能力，这时对医院的考核以绩效管理为主，强调效率价值导向。但是绩效管理带来的问题是医患关系紧张，“看病难、看病贵”问题凸显，医院和卫生健康行政部门的利益联系紧密，形成利益共同体。因此，由于医疗卫生信息不对称等特殊性，在强化绩效利益的情况下，可能会对患者等利益相关者会造成不利。

3大型公立医院选择社会责任价值取向的意义

从以上分析可知，由于外在条件发生变化，省市级大型公立医院需要进行社会责任价值取向定位。如果省市级大型公立医院选择社会责任价值取向，是适合现代社会条件下的合理判断。社会责任内涵更加广泛，给予省市级大型公立医院更大的发展空间，又兼顾公益性和绩效管理，有利于政府对大型公立医院的改革以及医院自身的发展。

3.1兼顾公平和效率

目前，无论是学者研究还是医疗卫生实际管理者，都呼吁公立医院要回归公益性，这说明了公立医院已经有所偏离公益性价值目标。公益性价值取向主要强调医疗卫生的公平性和可及性，而在现实情况下，由于公立医院为了生存，必须首先考虑的是绩效而非公益性。因此，针对同一个公立医院主体，必然会产生矛盾，这就必须要通过第三条价值取向路径来调和两者的矛盾，即社会责任。公立医院要履行社会责任，既要考虑到政府等利益相关者要求的公益性，又要考虑到患者、医务人员等利益相关者要求的绩效。从概念的内涵来说，社会责任是可以兼顾公平和效率的。

3.2有利于医院的分类管理

从医疗卫生服务三级体系来看，不同层级的医院功能是有所不同的，这就需要对医院进行分类管理。目前事业单位改革对不同层级医院的定位不同，对于基层医疗卫生机构继续实施公益性价值定位；对于省市级大型公立医院来说，如果继续实施公益性价值定位会产生一些利益相关者价值冲突问题。为了利益的整合，对省市级大型公立医院采取差异性管理，以社会责任作为价值目标，既达到了政府举办公立医院的目的，又不用完全承担公立医院的运营责任。同时，省市级公立医院也拥有经营自主权，将自身发展与社会责任履行统一起来。3.3符合医院治理趋势随着我国对社会资本办医政策的实施，越来越多的医疗卫生主体进入市场。当政府把大型公立医院作为经营性事业单位改革的时候，就正式把大型公立医院推向真正的市场，这个时候政府不再直接管理公立医院或不再是公立医院的唯一治理主体。公立医院的治理主体多元化包括政府部门利益相关者主体、医院自身治理主体、患者和社会公众等治理主体。社会责任意味着对公立医院各利益相关者负责，需要平衡各利益相关者的利益，并进行利益整合，既要实现政府作为公立医院举办主体的利益要求，又要回应其他利益相关者的利益诉求。

4大型公立医院社会责任价值的实现路径

在明确省市级大型公立医院社会责任价值取向的情况下，如何实现社会责任价值是需要进一步明确的问题。这里涉及省市级大型公立医院社会责任的具体内涵及实施路径，有利于构成一个完整的省市级大型公立医院社会责任内容体系，反过来也促使大型公立医院选择和坚持社会责任价值取向。因此，本研究基于社会责任理论，界定大型公立医院的社会责任内涵，并由此提出具体的实现路径。

4.1大型公立医院医疗卫生服务社会责任的界定

目前国内外学者对社会责任进行了不同的定义，但总结起来，社会责任概念具有以下共质的方面：一是社会责任是对组织所有者利益最大化的修正，使得组织目标与社会目标的冲突得到调和；二是社会公众是社会责任的受益对象，而不是部分既得利益者；三是社会责任不以经济效益为唯一目的，是履行经济责任以外所履行的责任；四是组织是社会系统中的一个子系统，需要与其他系统发生交换关系，从而对其他利益相关者负责。卡罗尔指出，企业社会责任包括经济责任、法律责任、伦理责任和慈善责任，这4类责任分别具有不同的内容，并组成社会责任的整体。本研究在此分析的基础上，根据省市级大型公立医院的功能，将其社会责任分为效率与效益责任、法律与管理责任、伦理与道德责任、慈善与救助责任，并且4类社会责任之间是层层递进的关系，内容逐步深入。4.1.1效率与效益责任。公立医院的效率主要体现在服务的成本和患者的需求满足2个方面。因此，医院效率中的成本体现在医院所拥有的医疗设备数、医务人员的配置等，服务产出体现在医院所获得的经济利润、患者治愈情况、服务患者人次、病床周转率等。效益是指社会效益，受益的群体是社会公众。政府作为公立医院举办主体的重要原因之一就是其应有的社会效益，而社会效益正是社会责任的重要体现，社会效益责任体现在公立医院为公众提供的医疗卫生服务项目、适宜的医疗服务价格和合理的费用支付比例、医学教育与科研、医务人员能够获得发展、与其他利益相关者能够公平交易等方面。4.1.2法律与管理责任。本文所讲的法律是广义上的法律，是指法律法规。法律是对公立医院的社会规范性约束，是维持医疗秩序必需的底线要求，具有强制性，包括遵守《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国传染病防治法》等。法规是对公立医院的行业规范性约束，是保证医疗质量的必须要求，如《医疗废物管理条例》和《护士条例》等。管理普遍存在于各项社会活动中，公立医院作为一个社会组织，必须通过管理来有效地使用各项资源，使得资源的效能能够充分发挥出来，达到医院组织的目标。管理责任体现在医院发展规划情况、管理制度制定和执行情况等。4.1.3伦理与道德责任。伦理和道德有时候是通用的，但是两者之间有本质的区别。伦理是关于人性、人与人之间关系及结构等问题基本原则的概括，反映人与人之间关系以及维持人与人之间特定关系所必须遵循的规则，具有客观性和他律性。具体来说，有医院及医务人员与社会及患者之间的关系等。其中医患之间涉及许多医学伦理问题，如人工授精等非自然的生殖方式引起的一些伦理问题。道德是调节人与人、人与自然之间关系的行为规范的总和，反映的是活动主体的意识形态，具有主观性和自律性的特点。道德反映到医学领域就是医德，体现在过度医疗情况、患者权利保护情况和额外利益获取情况等。4.1.4慈善与救助责任。慈善是指自愿对社会中遇到灾难或不幸的人无私地实施救助的一种支持与奉献行为。医疗慈善是指医院或医务人员对患者所实施的救助行动，如医院社会捐助情况、开展义诊活动情况和开展健康宣教活动情况等。救助是指使需要帮助的人获得一定物质上的支援或精神上的解脱。医疗救助是指为一些无经济支付能力但又必须进行诊治的患者实施专门的帮助和支持，恢复患者健康和维持其基本生存能力的救治行为。如对一些经济支付能力差的大病患者在治疗费、药费、住院费等实行一定比例的减免，为特殊群体如先天性心脏病、白内障等免费开展救治。

4.2大型公立医院社会责任的履行

4.2.1建立政府规制机制。省市级大型公立医院履行社会责任首先需要制度的保障和规制，因此，政府作为社会公众的，应该从制度层面制定有关社会责任履行的规范，积极推进社会责任履行，维护社会的公正和社会公众的健康权益。省市级大型公立医院作为医疗市场的一个主体，既要遵守一般的法律法规，又需要遵守特定的法律法规，这是由于医疗行业的特殊性决定的。本研究认为，有必要从2个方面来建立健全省市级大型公立医院社会责任履行法律法规体系：一是根据公立医院社会责任内容体系，制订《省市级大型公立医院社会责任履行实施条例》，明确规定公立医院应该履行的社会责任，并以此作为考核依据。二是建立公立医院社会责任履行信息披露机制，制订《医疗卫生服务社会责任信息披露条例》，规定省市级大型公立医院作为社会责任履行信息披露的主体，卫生健康行政部门作为社会责任履行信息披露的监管主体，社会责任履行信息披露的内容必须满足社会公众的需要。同时，完善相关的配套制度，如《医疗服务质量规范》和《患者权益保护条例》等，针对具体的医疗服务，进行制度的细化，使得制度具有可操作性和可实施性，从而达到法律法规制定需要达到的效果。三是建立社会责任履行教育机制，目前有关企业社会责任的实证研究发现，企业承担社会责任与企业的经济效益、可持续发展等是成正相关关系的。由于医疗的市场化，公立医院运营具有市场竞争的一般特性，其承担社会责任与其市场竞争力、经济效益、可持续能力等方面也必然是正相关关系的。因此，应当加强宣传和教育，使省市级大型公立医院对披露社会责任履行的必要性和意义有清晰的认识。4.2.2建立医院行动机制。省市级大型公立医院根据社会责任价值目标，调整自身的医疗卫生服务行为，并以社会责任内容体系作为行为的依据。一是调整省市级大型公立医院的发展战略，它们不再对上级政府主管部门或卫生健康行政部门直接负责，而且对所有利益相关者和社会公众直接负责。在公立医院的发展战略中注重各利益相关者利益的平衡，不但需注重公平及可及性，还得兼顾效率和效益。二是重新设置医疗卫生服务行为，强调省市级大型公立医院在发展战略中更加注重对利益相关者的回应，并与之处理好关系。三是建立省市级大型公立医院社会履行报告制度，主动进行社会责任信息披露。信息披露制度可以使得获取信息弱势地位的利益相关者了解更多的信息，减少知情方利用信息优势牟取私利损害其他利益相关者的利益，还可以使社会公众对医院内部了解更充分，使得在进行医疗服务交易时减少不确定性，使交易更容易达成，减小为了促成交易所需要的花费，即降低交易成本。4.3大型公立医院医疗卫生服务社会责任的监督与评价4.3.1建立政府监督机制目前我国的第三方组织和社会公众等外部监督力量非常薄弱，医院内部监督对自身的约束力不足，因此，无法对大型医院社会责任履行形成长期有效的约束。为了促进大型医院履行社会责任，应建立以政府为主导的监督制度。一是完善和实施社会责任审计制度，构建一套适合我国国情并具有医疗行业特色的医院社会责任审查标准；加大对社会责任审计人才的培养；由于现有的社会责任信息披露受到民营医院自身主导，缺乏利益相关者的参与，需要引导利益相关者参与到社会责任审查过程，提高审查的价值，发挥社会责任审计监督的作用。二是建立医院社会责任履行问责制度，在卫生健康行政部门设立问责委员会，建立办事机构并健全问责程序，具体承办有关问责事项的提出、受理、调查等日常工作。省市级大型公立医院社会责任因故意或过失不履行或不正确履行职责，应纳入履职问责。可将社会责任问责按事件的性质进行划分，责任可划分为直接责任和领导责任，其中直接责任划分为主要责任和次要责任，而领导责任可划分为主要领导责任与分管领导责任。处理方式可采取书面通报批评、取消医院等级，严重的终止办医资格。4.3.2建立社会责任履行评价机制根据公立医院社会责任内涵，构建大型公立医院社会责任履行评价指标体系。本研究根据所界定的大型公立医院社会责任内容，提出三级指标体系，如一级指标之一是效率与效益责任，二级指标分别是效率和效率责任，其中效率下属的三级指标包括经营利润、患者治疗有效率、病床周转率、年服务患者人次、医务人员配置等；效益指标包括诊疗项目开展情况、医疗服务价格情况、患者医疗费用支付比情况、医务人员发展、医学教育科研、与供应商等其他利益相关者公平交易情况等。一级指标之二是法律与管理责任，二级指标分别是法律责任和管理责任，其中法律下属的三级指标包括遵守一般社会法律、医疗卫生领域法律和其他相关领域法律的情况；管理责任包括医院发展规划制定、医院管理制度制定和执行等。一级指标之三是伦理与道德责任，二级指标分别是伦理责任和道德责任，其中伦理责任包括医患关系、医疗差错事故发生情况、违反伦理的医疗技术应用情况等；道德责任包括过度医疗情况、患者权利保护情况和额外利益获取情况等。一级指标之四是慈善与救助责任，二级指标分别是慈善责任和救助责任，其中慈善责任包括社会捐助情况、开展义诊活动情况、开展健康宣教活动情况等；救助责任包括医疗费用减免情况、参与医疗支援情况、参与医疗救助情况。根据医院社会责任履行评价指标体系，可采取多元化的方式获取数据，如设计调查问卷并开展问卷调查、调阅医院提供的近几年内部总结材料与医院有关领导及部门人员访谈等，尽可能保障每项评价数据能够有来源，尽量进行符合客观的主观评价。遇到比较复杂的信息难以自身判断时，邀请相关专家进行咨询，尽量使得各项评分科学、合理。最后根据所获得的信息，评价得出社会责任履行水平，为大型公立医院的考核提供依据。

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作者:姚中进 黄婉晴 单位:广州中医药大学公共卫生与管理学院