新医改下医院医保会计核算浅析

摘要：一直以来，医保问题备受关注，是一个典型的民生问题。医院是医保使用的重要场所，且是医疗服务体系的关键性构成部分，在医疗保险工作开展中扮演着重要的角色。新形势下经济社会高速发展，各行各业与时俱进，积极改革制度与管理体系，医疗行业也是如此。随着新医改的不断推进，对医保管理及相关会计审核工作的要求更加严格。对此，如何加强医保管理，构建全方位、多层次的医保财务管理体系及会计核算体系，是目前各级医院重点思考的问题。本研究以医院医保会计核算重要性为切入点，重点分析新医改背景下医院医保会计审核存在的问题，并提出优化策略，仅供参考。

关键词：新医改；医院；医保；会计核算

引言

随着新医改进程的加快，医院悄然发生了很多新变化，也滋生出大量新问题，其中一项同社会大众权益密切相关的是医保问题[1]。新形势下，医保覆盖面日益拓展，医疗保险已经发展成了每一个人的主要保障，涉及每一个人的切身利益。在新医改形势下，医院医保会计核算工作面临着严峻的挑战。所以，深入探究分析医保会计核算工作面临的新变化，剖析出其存在的问题，是积极应对新挑战的有效举措。同时，还有利于提高医保会计核算效率与质量，保障群众能够迅速报销，有效保障其切身利益。

一、新医改形势下医院医保会计核算的重要性

目前，随着国民经济的高速发展，我国社会保障体系日益完善，医疗卫生服务体系也得以优化。在这一形势下，医院医保会计核算工作具有重大的现实意义[2]。

（一）保障医院的平稳运营

对于医院内部经济运行而言，医疗医保会计核算工作是关键性影响因素，做好医保会计核算工作直接关系到医院正常的运营及经济效益，对于确保医院可持续、稳定运营及各种经营风险的规避具有重大的现实意义[3]。医院积极开展各种经济活动的根本出发点在于实现经营目标，完善、科学的医保会计核算可支撑医院可持续健康发展。信息化发展也有助于医保会计核算工作进入新的发展时期，对于医院来讲，医保会计核算工作积极开展，可有力地促进医院经营目标的实现。

（二）促进医疗卫生体系的发展与完善

二十世纪九十年代，我国医保机制正式开启，医保制度实施的主要出发点在于为患者提供有力的医疗基金保障，医保制度是社会保障体系的关键性内容[4]。现阶段，医保主要采取社会统筹与个人账户相结合的方式，相关单位及职工共同承担医保日常费用，在保障社会大众生命健康、促进社会可持续发展方面具有重大的现实意义。

二、新医改形势下医院医保会计核算存在的问题

据调查得知，我国很多医院医保会计审核管理工作存在各种问题。在医疗系统深化改革中，管理问题直接影响着医院长期发展。具体而言，医保会计审核工作管理问题主要表现为如下几点：

（一）结算方式不当

对于医保问题，各医院纷纷提出了各种改革措施，然而依然有一些医院医保结算方式不当，严重阻碍了医保资金的整体核算工作。医院医保核算工作中，完全忽视规章制度进行撤单、签字盖章补差以及随意涂改单据。这一系列不当方式对医保会计核算真实性、严谨性的影响较为严重，无法查证数据背后的真实情况[6]。例如，由于转院等客观原因，有的患者无法及时办理费用结算与报销，而后续结算报销时，医院工作人员往往需要投入大量的时间与精力对相关数据进行查证，从而浪费了各种医疗资源。更为严重的是，如果实际结算金额同医院账目金额存在出入，那么便会直接影响医保资金的应用。

（二）会计计量方式单一

医院在审核医保资金时，往往未把其独立在医院开支外，有的情况下，往往混为一谈[6]。但是，医院却没有定期核算这些资金，纰漏风险较大，造成财政支出与收入差距较大，这均是医院及医保部门工作的失误。同时，医院与医保部门在分别开展会计核算时，两者必须约定好时间开展查账、账目核对等各种活动，如果时间方面难以及时统计完医保信息，在一定程度上影响了后续工作的开展。在患者就医过程中，医院先垫付的医疗金除了记录在案外，并没有其他证据予以证实。医院部门与医保部门核对账目时，医保部门是否承认这些账目、这些账目是否准确等，均是需要重点关注的问题。若双方无法达成共识，那么账目核对便会出现问题，严重影响到会计核算工作的进行。一般情形下，计算方式形式较为单一，计量不准确也较为常见。

（三）会计核算不及时

对于医保问题，医院往往设置了医保科进行专职管理。管理医保问题时，医保科所申报周期与会计核算时间往往不处于同一时间段[7]。一般情况下，医疗保险科以每月为时间段，细致登记门诊病人费用及住院患者一个月治疗费用。然而，医院财务部门结算、登记病人出院费用还需一段时间，造成财务会计核算相对滞后，报表结算不一致的情况较为常见。

（四）医保审核困难

不同于其他企业，医院财务管理对象较为复杂，且周围环境影响较为深刻，这无疑加大了财务管理难度[8]。新医改形势下，为了能够降低病患经济负担、解决“看病难”等问题，逐步扩大了医疗保险范围。随着覆盖面积的增加，受益人群也随之加大，虽然在一定程度上解决了“看病难”的问题，然而也导致医院财务部门面临着巨大的工作压力。随着社会经济的高速发展，医保已经成了医院收入的重要来源。然而资金流类型变化较为频繁，计算结构也十分复杂，造成医院医保会计计算审核难度较大，工作开展十分缓慢。

三、新医改形势下医院医保会计核算优化策略

针对上述提到的医保会计核算工作中存在的问题，本研究提出如下几点策略来提高医保会计核算质量：

（一）完善医院医保会计核算工作的机构管理

医院医保会计审核工作是医院重点工作，关系到资金流向，同时集合了监督、管理、评价等作用，只有把这一机构同其他机构相分离，互相独立，如此才可确保医保会计核算工作稳定开展，实现医院自我约束，以此来确保医院经济效益与自身发展始终处于平衡状态。针对医保会计核算工作开展机构改革，把医保会计核算部门同其他部门相分离，部门领导直接向医院领导汇报工作，也积极同医保中心进行对接，从而可保障其单独行使职能与权利。值得注意的是，部门独立并不是意味着完全脱离组织，专断独行。在医保会计核算过程中，针对发现的新情况或新问题，该部门应积极同其他部门合作与协商，群策群力，妥善处理问题，共同致力于医保会计核算工作的顺利开展[9]。

（二）简化医保处理流程

对于医院而言，医保处理流程主要包含了业务发生、费用扣除、保证金以及医保报销等，这些均是医保会计核算的重点对象，也是开展会计核算工作的基础性环节[10]。其一，开设业务时，医院是先垫付费用，采取借贷记账方式，借记医保统筹金，门诊收入贷记。其二，费用扣除。当医院开始扣除相关费用时，医疗保险部门应积极出具相关材料，再从医保部门将费用扣除。这一部分的借记审查扣款，贷记应收账款。然而在这一环节中，若出现了不合理费用开支，应先减少应收账款，不予发放审核扣款，这便是医院先行垫付，且无法回收这部分款项，这对于医院而言十分不公平。其三，保证金项目。医保会计审核时，医院应另建保证金项目，用以专门核算合作医疗的开支[11]。钱款可从合作医疗保证金科目直接划入应收医疗款，再由下一季度统一进行结转保证金。其四，医保报销。当合作医疗审核账户时，若出现差错等情况，便会被直接退回重新申报，再一次上传资料。在医保处理中，第四个环节是关键，可积极简化流程，避免额外环节造成的新损失和其他坏账的情况。

（三）强化医院成本核算

新形势下，医改制度得以优化与完善，深刻影响了医保会计审核方式[12]。为了能够保证医院医保会计审核工作的顺利开展，需积极强化管理意识，加大成本核算力度，致力于医院可持续健康发展，不得由于一己之私而做出违法违纪的行为，以此来保证会计核算信息的精准度，如此才可有效预防医保会计核算中出现各种问题，避免出现各种医患纠纷。现阶段，为了强化医保会计核算成效，应对医保会计核算各种成本费用收费标准进行明确，将其落实到每一个科室每一个工作人员的头上，如此可有效控制患者治疗过程中所产生的各种费用，并能够及时发现漏洞而积极改正，从而避免出现浪费的情况，从整体上提高医保会计核算的效率与质量。

（四）落实医院信息系统建设

对于医院而言，医保信息化建设并不是一蹴而就的，需长期、系统地开展[13]。医院结合现阶段计算机网络技术等，参照医保政策，基于医院发展战略与规划，积极构建信息化系统平台，并明确信息系统职责与相关任务。在年度预算制定时，医院财务部门应结合信息化系统建设、日常维护与升级的资金需求，划拨与预留充足经费用于构建医保信息化系统，确保这一系统稳定运行。同时，医保财务管理人员应积极同医保结算中心联系与沟通，及时、积极地处理医院的各项保证金、医保拒付款、医保结算款等各类费用，且同医疗管理机构开展沟通，保证医院医保资金能够及时回笼，从而顺畅地流通与周转。把药品与医疗耗材纳入预算管理体系中，加快医院库存流动，降低存货量，确保医院拥有充足的资金。为了能够可持续健康发展，医院在提供治疗服务时，应竭尽全力地把医疗成本控制在合理范畴中。

（五）提高财务审核水平

新医改背景下，提高财务管理能力是医院发展的关键。制定与实施具有针对性且科学合理的制度，能够为医院发展创设优质的工作氛围[14]。所以，医院应注重制度建设，对财务各项工作进行合理协调。其中，构建与实施财务审核制度是医院制度建设的重点。构建完善的财务审核制度的重点在于：其一，确保财务审核制度建设的完整性。简而言之，医院应坚持全局意识，对各种审核要素进行充分考虑；其二，对财务审核流程进行优化。在优化财务审核流程的前提下，员工能够高效率地开展审核工作。对此，医院应基于现行审核流程与工作，制定与实施优化财务审核流程的方法，促使审核流程能够积极迎合目前工作的需求；其三，构建与实施惩罚机制。员工若没有严格按照审核制度的要求开展工作，那么必须接受一定的惩罚，如此员工才能够真正意识到自己的错误，积极改正；其四，制定与实施奖励机制。如果医院只晓得惩罚，而未奖励员工，极易打击员工工作热情。对此，医院应制定相关奖励机制，调动员工工作主动性。例如，员工高效率完成审核工作，应从物质、精神等方面进行奖励。随着时代的发展，医院审核制度也应基于实际情况不断地优化与调整，以此来促使审核机制发挥出最大化的效能。

（六）提高医保会计核算工作人员的素质

对于一项工作的顺利开展，专业的人才队伍、健全的管理体系具有重大的意义，且在现阶段新医改背景下，医院医保会计核算工作队伍整体素质及业务能力还需进一步提高。人才是宝贵的资源，有利于促进医院医保会计核算的发展。建设队伍，强化医保会计核算工作素质，可采取如下几点措施：首先，组织开展业务培训活动，进一步强化会计核算人员专业技能、综合素养。如制定与实施会计核算人员职业教育机制，分批次开展内外部、丰富的职业教育活动；针对会计核算人员，制定职业教育考核机制，重点考虑培养参与积极性、参与程度与质量；加强道德教育，有效预防人员操作风险的出现。同时，积极引入高素质人才，充实整个会计核算人才队伍，优化人才结构。另外，进一步完善考核与监督机制，积极、全面考核医院医保会计核算工作人员，在严格的考核与全方位的监督中确保医保会计核算工作的顺利开展，也有助于鼓励会计核算人员积极强化自身专业技能，充满激情地投入工作中。

四、结语

医保工作直接关系到人民群众切身利益，医保资金流向更是医保工作的关键，确保每一笔资金都能够清晰透明，不仅是关系到社会大众对医保部门的信任，更关系到每一位参保人的切实利益。医保建设并不是一蹴而就的，是一个长期、系统的工程，医保工作顺利开展的关键在于医院与医保中心积极合作，加快会计核算，优化管理体系与运行机制，大力促进医保工作的开展。

作者:阿力玛 单位:内蒙古医科大学附属医院社会医疗保险部