延续性护理模式干预糖尿病足研究

摘要：作为糖尿病的一种常见并发症，糖尿病足的发病率较高，但其临床治疗较为困难，效果较差，给患者、家庭及社会带来了一定的压力及经济负担。如何给予糖尿病足患者良好的护理干预，改善治疗效果和生活质量，对于糖尿病足患者意义重大。医院－社区－家庭－个人延续性护理模式是一种在充分发挥延续性护理优势的基础上，结合目前医疗体制的结构和特点所进行的一种新护理模式探索。延续性护理模式充分利用了现有的医疗资源，发挥了各级医疗机构的服务优势，并契合各级医疗机构的职能，为糖尿病足患者提供以较为满意的全方位、多角度、多元化的护理服务。延续性护理模式值得提倡和进一步深入研究并逐步完善，患者对其护理满意率较高。本文从延续性护理的必要性、延续性模式的构建等方面对医院－社区－家庭－个人延续性护理模式进行综述，以期为糖尿病足患者的临床护理工作提供参考依据。

关键词：糖尿病足；延续性护理；医院－社区－家庭－个人；研究进展

近年来，随着全面建成小康社会的逐步推进，全国人民的物质生活水平整体上有了提高，常见慢性病如糖尿病等的发病率逐年增高。糖尿病并发症中糖尿病足（以下简称“糖足”）的发病人群也逐渐增多[1]。糖足多发于老年糖尿病患者，具有病程迁延的特点，并因足部血管循环淤堵导致下肢循环末梢局部缺血缺氧，出现患肢末端麻木、体感觉减弱或消失等症状。老年患者本身神经感觉迟缓，对外界刺激敏感性低，常被延误治疗，导致病情的进一步加重，影响患者的生活质量和身心健康，最终致使糖尿病患者残疾甚至危及生命[2]。本文就其相关护理模式的研究进展作如下综述。

1医院－社区－家庭－个人延续性护理的必要性

延续性护理是在患者出院后进行的一种跟踪护理，有效弥补了患者相关疾病知识的不足，并有助于进一步维持和提高糖足患者的治疗效果和生活质量。目前临床上主要以出院计划、过渡护理、个案护理等为主，缺乏时间线更长、延续性更持久的护理方案。医院－社区－家庭－个人延续性护理模式是根据糖足患者就医时间线的延伸、就医地点的转移、照护者的转换，充分利用各级医疗资源，发挥医院、社区、家庭、个人多方位作用，带给患者全方位、多角度、多元化的针对性护理服务。

2医院－社区－家庭－个人延续性护理模式的构建

2.1成立糖足延续性护理小组

在糖足患者住院期间，成立为该患者负责的延续性护理小组，小组组长由1名护士长负责，小组成员还包括该患者的主治医师1名、经过专业糖足护理培训的专业护士1名。由小组组长为患者介绍医院－社区－家庭－个人延续性护理模式的优势及相关注意事项，并负责为患者规划出院后涉及到的所在社区、家庭以及个人的相关护理知识要点[3-4]。主治医师除了负责住院期间的“医院”环节的临床治疗外，还需为患者制订出院后的疾病治疗规划。专业护士负责患者日常护理工作，以及出院后的护理咨询工作，并为患者及家属详细讲解糖足相关的护理知识[4-5]。

2.2各级延续性护理模式的分工及护理形式

2.2.1“医院”环节（1）在住院期间，护理小组要将糖足的相关基础知识及日常护理干预措施详细地讲解给患者及家属，并指导患者或家属学会出院后的相关护理操作，提高出院后患肢的照护水平。（2）定期对糖足患者的危险因素进行细致的筛查，排除隐形损伤所导致的病情加重，如患者脚底是否存在皮肤皲裂、局部红肿或其他皮肤疾患，趾甲是否过长，袜子是否舒适，鞋子是否夹脚等[6-7]。（3）密切监测糖足患者相关体征，如血糖、血压控制情况，是否有吸烟史，监测患者踝肱指数（ABI）。（4）开展模拟出院自行护理，仔细查找患者及家属的护理误区并给予纠正，避免出院后延误患者的治疗。

2.2.2“社区”环节2.2.2.1为患者建立健康档案糖足患者出院后，应积极就诊社区医院建立健康档案，并将患病的基本就诊经过和诊疗措施详细告知，预留现住址及联系方式，以便及时得到社区医疗服务。同时，将住院期间的延续性护理小组联系方式转交给社区医院负责护理人员，以便二者在病情的治疗与护理方面进行相关沟通交流。2.2.2.2搭建延续性护理交流平台（1）以社区医院为基点，邀请上级医院延续性护理小组成员参与，搭建涉及“医院－社区－家庭－个人”的糖足延续性护理交流平台[8-9]。①以便对该社区所在的糖足患者进行集中统一管理；②有助于患者及时反馈和咨询相关病情；③有助于各级医护人员进行糖足相关的健康知识宣教；④通过对成功病例的宣传，为其他患者树立治疗的信心。（2）通过组建微信群、QQ群等方式，搭建糖足上下联动的延续性医护交流平台，成员包括糖足患者就诊过程中涉及到的各级医护人员。①以便进行相关糖足患者的就诊资料的共享和传递；②进行相关疑难病例的讨论，方便社区得到上级医护的治疗及护理指导，较为疑难的病例及时转至上级医院住院治疗，避免耽误患者病情；③有助于社区医护人员职业技术水平的全面提升。（3）为糖足患者组建病情交流见面会及俱乐部活动等，或者为行动不便的患者组织可以参加的线上活动，丰富患者的生活，改善因病所致的不良心理。通过丰富的线上线下活动，调动患者及家属学习的积极性，提高患者及家属的日常照护能力。2.2.2.3发挥社区医院随访优势[8]作为距离患者现住址最近的医疗机构，社区医院具有较好的随访优势，能对患者反馈病情变化做出及时的应对。定期对糖足患者进行电话及入户随访：（1）电话随访内容以常规随访记录单和为患者进行答疑为主，对于未能有效答疑的问题，及时取得上级医院指导；（2）入户随访则由具有糖足专科护理能力的医护人员进行，主要随访内容为查看患者血糖等监测、伤口护理、饮食结构及运动情况及是否存在吸烟、外伤等其他危险因素，按期提醒患者进行肾功能、眼底等其他相关糖尿病并发症的检测。

2.2.3“家庭”及“个人”环节出院后，糖足患者患肢的主要护理工作还是依靠患者及家属来完成。而大部分糖足患者对足部的护理知识知之甚少，迫切需要学习相关护理及健康知识[10-12]。对于病情较重的中高危糖足患者，应随时与社区医院或上级医院保持联系，有条件的可以采取“一对一”的患者管理方式。糖足患者的“家庭”及“个人”环节主要适用于低危糖足患者的照护，这部分患者病情较轻，可居家进行病情的相关护理工作[13-14]。住院期间，患者及家属都应积极学习糖足的相关护理基础知识，同时坚持练习每日的患肢基本护理措施，以保障出院后能顺利进行疾病的照护工作。出院后，坚持糖足相关的康复护理，以持续促进病情的康复，如坚持每日自我血糖监测，坚持每日的有氧运动及合理饮食，每半月就诊社区医院进行例行随访等。积极参加上级医院及社区医院定期举行的科普宣教和糖足基础自我护理知识的宣教，加强自我护理能力，并积极交流反馈病情变化，得到医护的专业指导[15-16]。

3结语

综上所述，医院－社区－家庭－个人延续性护理模式是在充分发挥延续性护理优势的基础上，结合我国医疗体制的结构和特点所进行的一种新的护理模式的探索。充分整合了现有的医疗资源，推动上级医院带动社区医院的上下联动的“医联体”服务模式，并充分发挥各级医疗机构的服务优势，尤其是社区医疗机构院外护理支持的作用，为糖足患者提供较为满意的全方位、多角度、多元化的护理服务，降低患者的并发症发生率，改善疾病预后和转归，提升患者的生活质量。

作者：刘俊玲 单位：天津市河西区桃园街社区卫生服务中心办公室