医师临床思维能力培养模式探析

摘要：目前我国的全科医师规范化培训基本是以各专科轮岗为基础，结合社区实践，缺乏全科思维的专科培训。遵循以学生为中心，将以问题为导向(Problem-basedlearning，PBL)、案例为基础(Case-basedlearning，CBL)，并基于团队的合作(Team-basedlearning，TBL)的教学模式融合，有助于提升全科医师的临床思维及临床决策能力。本文总结了全科医生临床思维能力培养中存在的问题，全面分析及阐述全科医学临床思维和临床决策的原则，以探讨提高全科医师岗位胜任力的临床思维培养模式。

关键词：全科医生；临床思维；培养模式

全球著名的家庭医生专家Dicon教授曾说［1］:“任何国家的医疗体系如果缺乏训练有素的全科医生，便注定要付出巨大的代价”。全科医学被认为是“最经济、最适宜”的医疗服务模式。全科医疗能够适应并融入初级医疗保健体系中，使患者合理有序地就医，医疗资源得到充分利用，医疗成本降低，与以专家和医院为基础的医疗保健系统相比，具有更好的成本效益，同时，高质量的全科医师专业教育培训也被认为是必不可少的［2］。我国的全科医学教育仍比较薄弱，而全科医师的专业素养直接影响着我国基层医疗水平。基于问题为导向(PBL)、案例为基础(CBL)、团队学习为基础(TBL)的教学模式，已应用到其他专业医师的培训中，并取得了良好效果［3-5］。本文通过分析目前全科医师临床思维能力培养中存在的问题，阐述全科医学临床思维和临床决策的原则，探讨如何构建PBL-CBL-TBL融合教学模式在全科教学中的应用，提高全科医师临床思维和岗位临床胜任力。

1全科医学的特点及教学培训中面临的问题

“全科医师的岗位胜任力”强调全科医生要进行“以人为中心”的全人照顾，是全科医学区别于其他医学专业的基本特征［6］。专科医生的思维主要围绕着排查专科的疾病，而全科医生的思维则主要集中在找出危害及可能性最大的疾病。在决策的过程中，运用“生物—心理—社会医学模式”，对患者的具体情况进行全面、综合的分析，强调诊断和治疗的可及性、全面性、连续性和协调性，从而提供预防、治疗、心理，为患者、家庭和社区提供康复和其他临床服务。作为健康的守门人，全科医师往往比专科医师更早、更全面地接触到患者。这一阶段的患者大多具有病史不全、辅助检查资料不全等特点，并且越来越多的老年患者往往需要同时处理多个不相关却复杂的问题。为解决患者“一病需要多科看”的多学科综合问题，全科医生需要从主诉、症状、体征等问题入手，提高全面、系统整合临床问题的能力，及时作出判断并将其转化为临床决策的能力，这据说是临床医学中最具挑战性的智力训练［2］。全科医生在临床诊断及治疗过程中总是面临着决策问题，而良好的诊疗思维是实施正确临床决策的基础，全科医生必须遵循整体、系统性、辩证批判的思维方式。但目前我国全科医生的规范化培养是以各专业轮岗为基础，与社区实践相结合，缺乏全科思维的专门训练，所学知识不能很好地结合和应用于临床实践。因此，高质量的临床思维教学培训是提升全科医师的岗位胜任能力的关键。

2教学模式

2．1PBL教学模式

以问题为导向(PBL)的教学方法是由美国神经病学教授巴罗斯(Barrows)于1969年提出的，着重于学员在其专业领域中可能遇到的“现实世界”问题。PBL教学法以实际情况为依据，设置诊疗问题，以全科医生为中心，发挥教师的主导作用。参与PBL教学讨论的学员在临床实践中选择病例撰写讨论案例，患者与学员进行面对面交流，在信息采集过程中，倾听患者的心声，了解患者对自身健康和疾病的问题;在病例的编写过程中，收集关于疾病、生活方式、家庭成员等相关信息进行汇总提炼，锻炼学员总结病案的能力。学员学习编写PBL案例，使复杂的问题具体化，发现隐藏在问题背后的专业知识，理论结合实践，提高其解决临床问题的能力，是全科医师规范化培训的有效教学方法［7］。

2．2CBL教学模式

以案例分析为基础学习(CBL)的教学方法，在临床教学中得到广泛应用，被描述为“我们掌握的最有力的教学和评估工具”［8］，可以提高培训的规范性和可靠性。近年来，有研究表明［9-10］，全科医学采用CBL教学法，让学员模拟在特定的情境中处理病例，并展开针对性讨论，辅以教师引导，对提升学员临床思维，及综合分析、解决实际问题等方面能力具有良好的教学效果，值得在教学中推广应用。通过完整、真实和典型的临床案例分析，学员可以学习临床技能，例如病史收集和医患沟通等。围绕临床常见问题查阅资料及相关最新指南，咨询相关领域的专业医生，讨论并提出规范有效的诊疗方案;而教师针对讨论中的关键问题进行解析，总结全科医生在诊疗过程中面临的重要和常见的临床问题。这种基于案例的教学模式可以逐步将学生的基础理论知识转化为临床实践能力，解决理论与实践脱节的痛点，帮助学员摆脱被动思维和片面思维，有利于临床思维能力的培养。

2．3TBL教学模式

基于团队合作的学习(TBL)是近年来被广泛采用的教学模式，与传统教学模式相比，该模式培养学员良好的团队合作精神。通过自主学习和小组讨论学习，可以提高人与人之间合作的意识。通过讨论和团队合作，侧重于提高学员分析和解决问题的能力，促进学员的积极主动学习，并在一定程度上提高他们的沟通和业务能力［11］。通过丰富而优秀的案例讨论，结合问题式教学法，以学员为主体，立足临床实际问题，学员自行撰写问题式学习案例，高级职称的教师作为讨论的主持人，就案例讨论中如何运用全科的临床思维方法，结合患者疾病及心理、社会支持等，综合评估给出治疗方案等，提出建设性意见。在小组讨论教学中，学员不断总结、反思和实践，提高临床决策和解决问题的能力。2．4PBL-CBL-TBL融合教学法作为近年来新兴、有效的教学方法，无论TBL、CBL，还是TBL教学法，都有着一些优势和不足。教师在教学过程将PBL-CBL-TBL融合，打破了以教师授课、学生提问、教师答疑为主的传统教学模式，学员在“参与度、协作能力、知识掌握程度、决策能力、任务完成率、自主学习能力、表达理解能力”等方面的效果评价明显优于传统教学法［12］。PBL-CBL-TBL融合教学法主要以小组讨论的形式进行［13］，学员在临床实践中选择病例撰写讨论案例及设置诊疗问题;并模拟在特定的情境中病案处理，展开针对性讨论;不同成员在互动过程中彼此促进、学习协作。教师在听学生讨论案例时，可以更好地理解学生对相关理论知识的理解和掌握，提供针对性和个性化的指导，有利于培养和训练学员思考及解决临床问题的能力。

3全科医师临床诊疗思维培训的思考

3．1全科医学的核心理念是“全人照顾”

全科医生不但关注疾病，更关注发生疾病的“人”［6］。研究表明［14］，与专科医师相比，全科医师需要更多的同理心、沟通技能、处理临床问题的能力和个人特质，以赢得患者的信任和认可。通过针对性的询问，采用RICE问诊法，即R(Reason)患者就诊的原因;I(Idea)患者对自己健康问题的看法;C(Concern)患者的担忧;E(expectation)患者的期望。详细了解患者的生活背景、观点、担忧和期望，关注患者的就医背景，以生物—心理—社会医学模式评估存在的问题，照顾患者的身体疾病、心理和社会需求，全面的家庭照护等。例如随着身体功能的下降，老年人经常会遇到多种疾病并存、多种药物合用等问题。在咨询过程中，全科医生并不需要解决患者的所有健康问题［15］，首先要明确患者就诊的主要目的，家庭、社会支持和心理状态，并优先处理急症和重症疾病。对于那些患者关注度最高，或者可能降低患者生活质量的问题，有必要与患者充分沟通并提出合理建议。

3．2全科医学“安全的诊断策略”

从疾病早期的未分化状态到可能的各种疾病，是全科医生的日常诊疗中会遇到的健康问题。评估患者，诊断病情，遵循着“常见的情况更常发生”的思维方式，全科医生的思维则围绕着最可能和最有害的疾病，优先进行处理。为避免误诊和漏诊，通过RICE问诊深入访谈，采用约翰·莫塔教授的“临床安全策略———临床5问思维法”［16-17］，明确诊断及制定治疗方案。具体诊断步骤如下:(1)导致患者主要症状的常见疾病有哪些?(2)哪些重大疾病不容忽视?(3)哪些病因易被遗漏?(4)是否有潜在或易被掩盖的疾病?(5)是不是还有什么话没说?全科医生根据患者的病情和实际要求，采用循证医学观点指导诊断和治疗。从“患者是否告诉了我什么”出发，结合其家庭和社区背景全面地观察和治疗患者，把“复杂问题简单化”，尽力解决患者最基本、最迫切的问题，充分发挥基层医疗的作用，必要时及时转诊。综上所述，我国的分级诊疗体系正处于发展阶段，目前基层全科医师人才队伍薄弱，通过高质量的全科医师规范化培训提高岗位胜任力尤为重要。秉承“全人照顾”的理念，以具备良好的人文修养为基础，融合PBL-CBL-TBL教学模式的优势，有利于培养有序、系统、辩证的临床思维，全面提升全科医师整合、处理各种临床问题的能力。探索适合全科医师实践的诊疗思维，建立适合全科医生实际需求的培训教学模式，值得我们进一步研究。

作者:梁蔚蔚 朱滢 张彤 尹海平 单位:云南省第一人民医院全科医学科