中医专科医师培训模式探析

摘要：文章通过分析国外专科医师制度的建立及实行，关注世界医学教育的发展，并对他们在专科医师的培养目标、培养过程、培养内容、培养形式进行分析。借鉴发达国家的经验，结合中医教育自身实际情况，对我国中医专科医师培训工作进行完善。发挥专业学会和学术团体的作用，规范中医专科医师培训准入标准，合理制定培训方案，切实促进医生的终身学习。

关键词：专科医师；中医教育；规范化培训

1专科医师培训概述

1．1培训内涵

专科医师培训是指医学生毕业后，在被认可的培训医院以住院医生的身份参加的临床专业训练，是毕业后医学教育的重要组成部分［3］。专科医师规范化培训，简称“专培”，主要目的是通过专培后使受训者能掌握某一专科的临床技能和理论知识，从而能够独立的处理临床常见疾病，并具有一定的科研、教学能力。培训对象以临床医学专业应届本科、硕士及博士学位研究生的毕业生为主，专培包括普通专科培训和亚专科培训。

1．2专科医师规范化培训与住院医师培训的关系

从医学终身教育体系看，住院医师培训属于医学生毕业后继续教育范畴，是医学教育的重要组成部分，是培养具有高素质临床医师的必然途径。医学毕业生从进入被认可指定的医院参加住院医师培训，到完成各个阶段的训练与考核，其整个过程为住院医师培训，培训结果是合格的专科医师［4］。

1．3专科医师培养的过程

专科医师的培养基本可以概括为三个部分：前期阶段、中期阶段和后期阶段。其中，前期阶段是针对本科学习期间及低年资住院医师；中期阶段是住院医师第三年开始的，以职业化训练为主的二级学科培训；后期阶段是住院医师第五年以专业化训练为主的三级学科培训。

2我国中医学教育现状及临床医师培训面临的问题

2．1中医学教育现状：学制多样化

在我国中医学教育学制的复杂化也造成了毕业后医学教育、培训对象多样化，难以制定统一、规范的制度。3年制、5年制、7年制不同层次的中医学教育，造成了一部分仅接受了中等医学教育的医生在临床岗位上，使临床一线医师的医疗水平与广大群众日益增长的卫生服务需求不相适应。2005年，我国执业助理医师的学历构成为博士占0．8％，硕士占2．8％，大学本科占29．1％，大专占32．1％，其他占61．2％［5］，这表明我国医生队伍数量虽多，但整体素质不高。近几年随着医疗卫生事业的发展，对医疗人才综合素质要求的不断提高，医疗人才队伍整体水平在上升，但在制定规培方案时很难做到面面俱到。

2．2毕业后教育的制度尚不完善

我国中医学生毕业后的教育培训制度尚不完善。学生毕业后如何培养，培训的时间安排、内容覆盖、考核标准和资格认证都缺乏一整套规范的培训制度。毕业生毕业后通常不经过二级学科训练，直接分配到医院从事临床工作。现行的专科医师职称、职务认定和管理基本沿用行业惯例。

2．3不同地区的中医师所得到的培训存在差异

我国不同地区的中医医疗机构水平差别较大，就是在同一个地区，不同的医院之间也存在着一定的差距。在北京、上海、广州、江苏、浙江经济较发达的大中型城市，拥有较强的中医学技术力量、丰富的卫生资源，住院医师规范化培养开展规范，医师面临的学习机会、实习机会就较多，而在一些经济水平相对薄弱地区工作的中医师训练机会则相对较少。

3与发达国家和地区专科医师培训模式比较

美国、英国、新加坡等发达国家和地区的专科医师培训已有一百多年的历史，无论在专科医师培训管理体制和培训模式都有相同之处，而且他们的管理体制和运行机制都非常完善和成熟。如美国模式，专科医师培训是由医学行业学会来组织，在学会的指导下来开展，经费来源主要靠政府。根据规定，只有在学会认定的医院经过培训并通过各项考核后，才能获得国家认可的从业资格。在我国，中医专科医师培训的开展相比国外的专科医师培训时间要晚，受经济等多种因素的影响，中医专科医师培训在不同地区表现出发展的不平衡性。从国家层面来看，一方面缺少固定经费支持，另一方面缺乏统一的标准，基本都由各地政府自行组织制定方案。对此试图从培训管理模式、培训特点等方面进行比较。

3．1中医学生与美国医学生教育过程比较

美国医生的整个培养过程包括学校教育、毕业后医学教育、专科培训、亚专科培训、再认证5个阶段。从不同课程和教育形式的时间长短这一角度对二者进行了比较。我们发现美国以学生基础教育的时间与我国中医教育基本相当，当他们学生拿到医学博士学位时，我国中医医学生的临床能力不比美国医学学士能力差，因为我们最后一年的临床实习是在学校完成的，而美国是纳入毕业后教育。但美国4年的通识教育为医生的职业奠定了扎实的基础［6］。

3．2专科医师培训管理体制的比较

研究从专科医师培训的历史沿革、制度保障、经费保障等五个维度对中医与美国专科医师培训进行了比较，试图以此来窥见二者在管理体制上的差异。看到美国建立的专科医师制度已有百余年历史，现已相当完善，形成了规范的行业管理、完善的教育体系、统一的质量标准、严格的考核与准入管理、完善的筹资机制。建立了系统、完整、有效的专科医师培训的管理体制和机制。而我国的中医专科医师培训工作是在2014年启动的，并且各地发展不平衡，没有国家层面统一的管理，培训基地标准和认可规定各自为阵，各地政府经费投入各不相同，参加培训人员身份品种繁多、学历参差不齐，考核合格与否的认定不统一。

3．3专科医师培训方式比较

专科医师培训的管理体制是相对宏观层面的视角，而培训的实效往往与培训方式有着密切关系。研究从培训计划、内容、考核等维度进行了比较。从比较来看，我们中医专科培训侧重两点：临床技能和理论知识；而美国除了这两项外，在教学能力、科研能力及人文素养上都有具体的要求，美国的培养目标是让专科医师能在激烈的市场竞争中生存下来［7］。在考核中，美国主要以形成性评价和终结性评价两种方法为主，评估专家每半年对区域内的培训学员情况进行了解，全面了解其在培训中的成长情况，做出综合评估，形成性评估内容以平时工作情况为主，不设置考试，而是以面对面交流为主，这与美国人重培训、轻考试的理念有关［8］。从目前我国中医专科医师培训来看，目标、计划、内容及考核都有，但缺乏统一性，缺乏详细、周密的培训计划，缺乏美国模式中上下级医师面对面进行临床思维的交流。由于中医学科的特殊性，因此，无法区分开各个学科之间差异。

4中医专科医师培训方案的建议与讨论

通过从管理体制、培训方式等维度进行比较，不难发现我国现行中医专科医师培训制度中的不足。研究认为尽管在培训目标、培训内容、考核方法二者间存在很大差异，这似乎也是最明显的问题，但我们以为这些工作只要理顺条线，花精力花功夫是相对容易解决的。因而本研究试图花更多精力从一些亟待解决的体制性、政策性问题进行探讨。

4．1制定规范统一的中医专科医师培训方案

我们把住院医师培训人为的分割为二个部分：住院医师培训及专科医师培训。国外都属于住院医师培训范畴，住院医师培训是过程，培养的结果是专科医师。由于没有统一设计，所以在训练与科室的轮转上存在重复。各省市制定的中医住院医师培训方案也不尽相同，各行其是。这就需要在国家层面有指定的部门或行业协会来制定不同学科的中医专科医师培训方案，这有利于培训的规范性、政策的统一性，使培训质量得到保障。

4．2明确中医各亚专科的范围及所属专科

要规范中医专科医师培训，要确定各亚专科，然后是规定培训时间，培训时间的确定需由政府、学会、医院同行共同认定。如何通过各种制度设计来确保中医专科培训的顺利开展。需要承认的是，美国的专科医师制度经历了100多年，有丰富的社会资源和各类医疗机构为基础。我国中医专科医师培训是2014年刚刚起步，由于中医是传统医学，亚专科的分化不像西医非常明确，但也有一些中医亚专科建设的比较完善，如中医外科、妇科亚专科的科室就比较明确。而中医内科中有很多专科，但亚专科不明确，针对这种现象，如何制定我们的培训细则，这是要精心设计。而不是“照葫芦画瓢”，盲目的模仿，政策指导要与现实情况相契合。

4．3建立具有中医特色的考核评价体系

目前我们中医专科医师考核方法还是比较单一，着重在临床知识与技能方面，每个省市考试形式都不一样，上海市是采用一年考一次，前二次以笔试和技能操作相结合，第三年结束考试时增加了面试内容，其中有小讲课，有病案讨论及导师提问，然后再进行笔试。这种形式相对比较全面。但还是忽视了职业素养、团队合作、人际沟通的内容。在专科医师培训中是否可以结合Mini－CEX测试法，这是一种包含观察和评价专科医师在培训过程中知识、技能、态度并能及时反馈的一种方法。这种方法的优点在于可操作性强，简单方便，可以多次使用以确保其信用度，而且这种具有反馈的形成性考核，对提高被培训者的自我认知水平、技能状况、需要改进的环节都具有积极意义。同时，在前两年的考核中增加面试的环节，与带教老师面对面的交流，可以更多的全方位了解被培训者的综合素养。综上所述，我国中医专科医师培训专培目前还存在很大的改革完善空间，我们既要借鉴国外经验，更重要的是结合本国国情，切合中医自身的实际情况，发挥自己的优势和特长，逐步建立起完善的中医专科医师培训制度，切实促进医生自我能力的不断提高。

作者：杨晔颖 许瑜函 单位：上海中医药大学附属龙华医院 上海中医药大学教师发展中心