车险人伤成本水分成因及管控举措研究

［摘要］车险人伤成本占整体比重逐年攀升，已成为财产保险理赔业务中最难掌控的部分。能否有效管控人伤成本遏制其中“水分”，直接影响保险公司的正常经营和行业的健康发展。本文探析人伤成本“水分”成因，并基于成因研究针对性改善思路，遏制虚假、虚高案件挤去成本“水分”，进而提高保险公司车险经营效益，树立良好的保险公司、保险行业品牌形象。

［关键词］人伤成本；水分

一、人伤成本“水分”成因分析

人伤成本“水分”成因较多，本文重点从以下几个方面分析：

（一）事故发生的真实性

实践中常见的是将其他意外事故或疾病造成的人员伤亡，嫁接到交通事故。2017年安徽省灵璧县特大保险诈骗案就是一个典型案例。究其原因主要有以下几个方面：1．全民社会医疗保障体系不健全。尤其是在一些经济欠发达地区，民众在遭受如高处坠落、意外跌伤等其他意外伤害时，或需要全额自费医治，或报销比例不高，加之此类当事人受伤后无收入来源，势必会造成一个家庭的窘境，因此部分当事人铤而走险，谎报或编造交通事故，将风险转嫁给保险公司。2．利益驱使。安徽省灵璧县保险欺诈案例，就是典型的利益驱使，当事人物色绝症患者，然后嫁接交通事故，骗取保险赔款。3．保险反欺诈法律法规不健全。目前只有《保险法》、《海商法》、《道路交通安全法》、《刑法》、《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》等相关制度提及，对保险欺诈的识别、防范、惩罚等措施规定宽泛，难以比照执行。4．公安机关打击保险欺诈力度有待加强。保险欺诈多由公安机关经侦部门处置，机动车保险欺诈案件案值较小，较之动辄千万甚至上亿的经济诈骗，经侦部门精力投放难免偏向后者。5．民众法律意识淡薄。我国部分公民文化素质低下，文盲、半文盲人数占有一定比例，他们缺乏获取法律知识的主动性，一大部分公民的法律意识处于片面的、不完整的、不系统的法律心理层次，处于法律意识发展的初始状态［2］，因而无法认知保险欺诈严重的法律后果。

（二）事故性质认定

这里指的是事故真实发生但事故性质存在疑问，实践中常见的一方面是故意制造交通事故，如碰瓷；另一方面是意外发生交通事故，但肇事驾驶员或车辆存在问题不属于保险责任，如醉驾、无证、毒驾等，在民法“谁主张谁举证”原则面前，保险公司迫于证据不足的无奈赔付。究其原因主要有以下几个方面：1．交警管理力度待加强。在查处频度方面，很多城市的危险驾驶查处不能常态化进行，尤其是乡镇、农村或处于执法空白；在查处力度方面，常由于管理疏忽导致信息泄露，容易让当事人避开查处路段，规避查处；更有甚者，由于人情关系、利益输送等因素，执法查处不严格，包庇、纵容等情形也时有发生。2．保险公司查处能力有限。保险公司在很多关键信息查阅、调取方面显得捉襟见肘。例如，车辆行驶路线沿途监控、事故现场监控、当事人通话记录、当事人手机基站定位等。3．城市化进程导致很多路段监控空白。道路监控主要集中在城市，甚至部分二、三线城市仅分布于主干道，非主干道及更多的乡镇道、村道仍处于监控空白，给事故性质认定增添了难度。4．民众道路交通安全意识淡薄。徽网论坛新闻报道，淮北市公安局交警支队在2017年11月2日开展集中统一行动，共查纠违法行为4589起，其中现场查处酒后驾驶14起，涉牌涉证违法27起，无牌假牌26起，超速90起。数据直接折射出了民众的交通安全意识淡薄。5．当事人存在逃避法律制裁、民事赔偿责任的侥幸心理。从笔者公司2017年全年移送经侦15笔案例看，当事人事故发生后均抱有侥幸心理，希望通过逃离、掉包等手段逃避法律制裁，逃避民事赔偿，但最终法网恢恢。

（三）事故责任认定

即便事故真实且属于保险责任，在交警部门事故责任认定环节，责任属性、责任比例两个方面也会存在渗漏。具体情况分述如下：1．非机动车管理登记制度不完善，导致路面上行驶的大部分“非机动车”与机动车发生交通事故，交警部门并未根据《公安部令第104号》第37条的规定对事故车辆进行鉴定，而直接在责任认定时有所偏向。2．人本主义的法律规定，即便机动车驾驶人无过错，也需要承担赔偿责任。我国《道路交通安全法》第76条条第一款第（二）项规定：“机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。”3．因监控空白交通事故成因无法查实，无论当事人过错程度如何，交警部门仅出具事故说明，不划分具体责任，待到诉讼阶段，法官的自由裁量会判定机动车承保公司承担50％－100％的赔偿责任。4．法律法规不完善，责任比例上下浮动多偏向弱势群体。在公安部令《道路交通事故处理程序规定》中明确全责、主责、同责、次责、无责五种责任类型，并未明确具体比例，主责和次责赔偿比例实际事故处理中多偏向非机动车方。5．少部分从业交警素质不高，执法过程中会受到当事人关系、利益输送等影响，存在责任认定偏向情形。1．残疾赔偿金“出血点”主要是下面两个：（1）无残定级或低残高平。一方面受鉴定费定上伤残方可收取影响，一方面受当事人、律师、“人伤黄牛”利益输送、人情因素影响，各地鉴定机构普遍存在无残定级或低残高评的“利益鉴定”和“人情鉴定”现象，虚假、虚高鉴定意见给保险公司造成了额外的赔款支出。（2）农靠城标。实践中事故当事人、律师、“人伤黄牛”等，伪造在城镇工作、居住证明靠城镇标准索赔现象极为普遍，给保险公司人伤赔偿造成了新的“出血点”。2．医疗费凭票支付，看似没有渗漏，实质上因医院效益驱使，仍然存在过度医疗、无关用药两个方面“出血点”。3．死亡赔偿金出血点是农靠城标，分析同残疾赔偿金。4．误工、护理费赔偿均受时长和日标准两个因素影响。趋利本性驱使当事人一方面通过鉴定机构出具虚高时长鉴定报告，另一方面提供虚假或虚高的日标准证明，造成不必要的赔付渗漏。归纳损失核定环节残疾赔偿金、医疗费、死亡赔偿金、误工费、护理费五个项目的“出血点”，主要是无残定级、低残高评、虚高三期时长、虚假工作证明、虚假居住证明、无关用药、过度医疗七个方面，究其原因主要是：1．惩罚肇事方及获得更多赔偿的心理驱使。这种心理存在于大部分受伤当事人，在交通事故身体受伤后，尤其是造成不可逆的伤残、后遗症时，只能寄希望于高额赔偿，一方面是一种补偿，一方面是对肇事者的变相惩罚。2．事故相关人员受利益驱使。事故相关当事人主要包括“人伤黄牛”、鉴定人（所）、医院等。“人伤黄牛”无论是正常、风险，还是买断案件，都需要做大标的，才能够从中牟取更多利益，于是各种虚假、虚高“证据材料”接踵而至；鉴定人（所）市场化后面对当事人、相关人员的利益输送，利用现行鉴定标准的主观判断空间，虚高伤残等级、三期时长；更有甚者，“人伤黄牛”与鉴定人（所）结为获取非法利益的共同体，各司其职，约定瓜分非法利益；就医院而言，因为有肇事方、保险公司为医疗费买单，所以不用顾忌当事人的承担能力而引发纠纷，不用顾忌医保各种约束，有效益没约束自然滋生过度医疗。3．法律法规不完善，配套制度不健全。第一，因为司法鉴定相关法律法规、配套制度不健全，鉴定人存在较大的主观判断空间，且缺少管理监督机制。第二，我国在数量庞大的流动人口管理上尚不完善，给了随意出具城镇居住证明可乘之机。第三，村委会、居民委员会工作人员水平较低，常出具超出其日常事务或权限范围所掌握情况的证明，无相关制度约束，而法院基于实际多倾向于采信。第四，就企业而言，尤其是一些中小企业，在个税代缴代扣、社保缴纳、合同签署及备案等方面极不完善的现状，同样给了随意开具工作证明可乘之机，加之很多企业法人或负责人法律意识淡薄，出于同情、帮忙、利益等因素，随意开具伪证，因缺乏相关可落地可执行的配套制度，即便后续被推翻却鲜见被追究法律责任。第五，医院方面的过度医疗，归根结底是约束商业保险、车祸病人诊疗制度的空缺。

二、人伤成本“水分”针对性管控举措

如何针对性整治人伤成本“水分”，本文从遏制非交通事故、不发生或少发生交通事故、不发生事故性质问题案件、客观公正事故责任认定、合法合理损失核定五个方面考虑，就整治举措分述如下：

（一）完善全民医疗保险保障体系1．全面实施社会医疗保险，采取政府强制参保或提升财政补贴比例引导参保双结合模式，逐步实现对人群的全覆盖；逐步打破城乡二元结构的相互割裂，逐步打破地区统筹格局，逐步实现保障范围大、报销比例高的社会医疗保险保障体系。2．鼓励补充医疗保险扩大试点范围，运行模式采取政府承办、企业承办、行业承办、工会组织承办、保险公司承办并驾齐驱，建立适合不同对象、不同目的的补充医疗保险体系，满足民众多元化、差异化保险需求。3．加强商业健康保险宣传力度，提升商业健康保险社会认同感，采取公私合营的商业健康保险运行模式，逐步扩大商业健康保险规模，使之成为社会医疗保险、政策性医疗保险的补充。

（二）完善法律法规及配套制度1．加强保险反欺诈领域的立法。借鉴美国、英国等国外成熟的做法，针对立法上缺陷和不完善，制定专门的反保险欺诈法。2．细化司法鉴定管理制度，约束、规范鉴定人主观判断。从鉴定人和鉴定机构登记、能力建设、质量管理、执业评价、违规处罚等方面细化司法鉴定管理制度，完善司法鉴定争议解决机制。3．扩大伪证罪运用范畴至民事诉讼。建议扩大伪证罪运用范畴至民事诉讼，约束村委会、居民委员会、用人单位、鉴定机构等主体行为，遏制虚假证据材料。4．强化流动人口管理。2016年我国流动人口总数为2．45亿人［3］，完善流动人口登记制度，不仅能够从源头治理人伤成本渗漏，也有利于社会长治久安。5．完善非机动车登记管理制度，参照国家标准按照车辆最高时速、空车质量、外形尺寸，严格区分机动车与非机动车；建立交通事故发生后车辆属性鉴定机制，根据鉴定结论、路权、过错程度等，辅助交警部门事故责任认定。根据道路交通事故当事人情况，进一步明确主责、次责具体责任比例，减少因责任比例不明确导致的因人而异的上下浮动。6．完善企业用工制度，明确劳动合同签署及备案、社保缴纳、个税代缴代扣企业社会责任，源头杜绝企业随意出具证明的可能，同时切实保护劳动者的合法权益。7．响应“将权力关进制度的笼子里”号召，健全权力运用制约和监督体系，让人民监督权力，让权力在阳光下运行，确保交警、法院等道路交通事故处理相关的国家机关按照法定权限和程序行使权力。8．根据道路交通事故受伤人员伤情，参考临床路径制定明确的诊疗路径，并有卫生主管部门推动落地，敦促医疗机构按照诊疗路径实施，合理利用全社会医疗资源。

（三）普法教育提升全民法律意识持续开展全民普法教育，通过各种媒体加强对道交法、保险法、“反保险欺诈法”、刑法、民法、民事诉讼法、侵权法等法律法规的宣传力度，提升全民法律意识、道路交通安全意识，从根本上遏制非交通事故嫁接交通事故的情形发生，减少正常交通事故的发生概率，远离保险欺诈。不定期公示恶性交通事故案例、审结保险欺诈案例，用事实和血的教训警醒民众。

（四）强化公安机关查处力度强化交警部门查处力度，常态化查处辖区无证、酒后、醉酒、毒驾等交通违法行为，前置杜绝危险驾驶行为，逐步影响、提升民众道路交通安全意识，从而净化各地道路交通环境。在公安局经侦支队下设立保险反欺诈大队，配置专属人力，专职对接保险欺诈案件，加强对保险欺诈行为打击范围及力度，净化各地保险市场。

（五）推进城市化进程，构建智慧城市完善城乡道路交通设施建设，针对有条件的地方实行各行其道；完善城乡道路各路口监控设施布置，并逐步实现偏远地区主要路口的全覆盖，进而约束民众道路交通行为，减少突发交通事故因证据灭失、无法取证等因素，导致事故责任无法认定情形。

（六）规范保险公司内部管理，加强查处力度在管理制度上，完善理赔程序，逐步实现规范化、系统化、制度化和标准化；在管理系统上，基于“伤情路径”［4］设计开发人伤成本管控引擎植入保险公司理赔系统，用系统管控保险公司成本渗漏案件；在从业人员上，挑选高素质、经验丰富人才，组建专职调查、审计队伍，针对偏离“伤情路径”案件严查严处。

三、结束语

人伤案件从发生、调查取证、责任认定、跟踪处理到协商赔偿，是一个漫长的、系统的、复杂的工程，要有效遏制“水分”，需要伤者、肇事方、交警、经侦、鉴定所、医院、法院、媒体等多方面的协作，更需要调动全社会其他各方力量的支持。做到科学管理、合理理赔，既可减少理赔纠纷，又能杜绝虚假案件遏制成本“水分”，进而不断提高保险公司车险经营效益，树立良好的保险公司、保险行业品牌形象。

作者：章小兵 章永键 朱加云 单位：中国平安财产保险股份有限公司宣城中心支公司