三甲医院医疗保险投诉问题分析

近年来，随着我国社会与经济的快速发展，人口老龄化趋势日益明显，医疗保险的支付能力也面临着巨大的压力[1-2]。随着全民医保的全覆盖，人们对医疗保障的要求逐渐提高，有关医保投诉的事件也逐渐增多。医院作为医保制度运行和管理的中心环节，也是医、保、患三方矛盾集中、激化的焦点[3-4]。我院是一所三级甲等医院，床位3900余张，2017年门诊量达490万人次，发生医保与收费12345热线电话投诉78件，2017年以来，我院的医保投诉率比去年同期下降了15%，努力做到医、保、患三方共赢。以下结合我们工作的实践，对医疗保险投诉进行分析与管理措施做初步探讨。

1对医保投诉原因的分析

1.1患者对医保政策不了解，沟通不到位

本次调查中有35例（44%）患者对医保政策不了解，沟通不到位。患者不了解医保政策哪种药品报销的比例是多少，自付的比例是多少，此类投诉18例。患者的投诉主要集中在对各种医保药品的报销比例不清楚。每年国家药品目录更改，有些药品增加了限制适用证，患者不清楚导致。患者不了解对特药特材类的报销政策，此类投诉5例。因青岛市对大病患者的政策有41种特药特材，享受报销的优惠政策，没有上限封顶，但是必须是符合限制条件的患者，因而患者没通过就存在疑问，引起投诉。由于患者文化程度不同，理解偏差等，导致患者认为该报销的费用未报销，引起投诉，这类投诉4例。例如急诊留观超过24小时的患者需要报销，但不包括在急诊输液室输液的患者，而患者往往不理解或以年龄偏高、床位紧张等理由要求报销，未达到要求时引起投诉。患者不了解低保户如何享受医保报销待遇，这类投诉3例。低保患者以为住院就不用缴纳押金，引起投诉。由于患者及其家属对医疗保险政策起付线不了解，引起投诉，有3例因起付线问题投诉。例如患者对医保政策起付线规定不知道、不了解，有些患者甚至认为一年800元的起付线过高，是医院制订的，造成投诉。特殊人群如肿瘤、尿毒症等患者，认为自己病情很严重，生命垂危，在医院花费昂贵，所做的治疗都应该报销，一旦不能满足报销要求时，对政策不满，发泄个人情绪而引起投诉。这类投诉2例。

1.2患者对门诊就诊、退费流程不熟悉

本次调查中有15例（20%）患者对门诊就诊、退费流程不熟悉。患者对医院挂号、就诊的流程不熟悉，或要进行退号不会操作等，导致就诊时间过长，引起不满造成投诉，这类投诉6例。患者在进行退费时，对退费的流程不熟悉。用银行卡缴费的患者办理退费时，要将退费还到银行卡内，因看不到退费还卡的日期提示，患者不了解情况而认为卡内的钱未退还造成投诉。医护人员对医保政策掌握不全，患者的权益未得到保障。这类投诉9例。

1.3异地转诊患者的投诉

本次调查中有7例（9%）异地转诊患者投诉。某些异地转诊患者因没有及时办理转诊手续，导致在外地住院治疗后，无法报销或者是医生认为患者的病情不具备转诊资格，不给患者出具转诊证明，引起不满，导致投诉。

1.4部队医院现状

部分医护人员只重视医疗技术的提高[5-6]，对医保政策不关心、不了解，或理解程度不够，引起患者投诉。这类投诉5例，占7%。医护人员未能正确执行医保相关政策，对医保范围外的药品、耗材等，在使用前未与患者充分沟通、解释，未签署知情同意书就给患者使用，导致患者不满，引起投诉。这类投诉3例。未能按照医院管理规定执行，对院内没有的药物，未与患者沟通就外出购药，引起投诉。这类投诉2例。

1.5对医保窗口工作人员的服务态度不满意

本次调查中有4例（5%）患者对医保窗口工作人员的服务态度不满意。由于门诊工作量大，医保窗口的服务人员有时服务不热情、沟通不到位，甚至与患者发生争吵引起投诉。

1.6医院流程不合理，引起投诉

本次调查中有4例（5%）患者感觉医院流程不合理，引起投诉。如医院制定流程取大额存单3～7天，患者认为时间过长。中午12点下班，无值班人员等引起投诉。1.7其它问题投诉本次调查中有48例（10%）患者进行其他方面的投诉。如发票丢失，补发票需带证明等有效证件；结算单丢失需补办流程咨询等问题。

2减少医保投诉的管理应对措施

2.1部门加大对医保政策规定的宣传力度

在各工作窗口张贴了新社保卡使用的须知等，为患者提示、解惑。在醒目的位置设置了医保知识宣传栏橱窗，宣传医保规定，让患者了解医保政策。我们在门诊导诊台放置了医保宣传册、医保知识卡片，宣传医保知识，让更多的患者熟悉医保政策。在门诊大厅等显著位置悬挂医保患者就诊流程图、门诊大病办理流程、即时结报流程图等，为患者提供方便。运用网站等载体宣传医保知识。在医院网站开设了“医保课堂”、制作了医保宣传微信，大力宣传青岛市医保的相关政策规定及在我院住院期间的须知事项，为参保患者提供了方便，受到了广大群众的热烈欢迎[7-8]。

2.2加强对医护工作人员的教育、培训

举办医保知识讲座。每年组织、指导全院医护人员系统的学习医保政策；组织新职工学习医保知识，并进行考试；今年在医院四个院区分别组织了由科主任、护士长参加的医保知识讲座，有效地提高了医护人员掌握医保政策的水平。对青岛市特药特材专门组织科室主任进行了培训。及时传达、贯彻医保政策规定。将医保的相关文件刊登在医院的局域网上，方便大家查阅，并及时召开会议将医保报销调整的新规定传达给每一个员工[9-10]。

2.3提高医保工作人员的服务意识和服务质量

对医保窗口服务人员定期进行教育和培训；做好投诉接待工作，及时化解矛盾；严格考核机制，实行绩效挂钩。

2.4完善信息管理系统，努力为参保人员提供方便

在门诊大厅放置了200台新型多功能自助机，集挂号、预约、缴费、办卡、打印化验报告、病理报告等于一体的服务，提高了就诊效率，减少了患者等候时间，方便了患者就诊。患者也可以随时查询各种医保范围内的药物、耗材、治疗费用，增加了满意度.在医院的信息系统内装置了专门的医保目录，医生开药方时，就可以随时看到各种药物的报销与自费比例，可以直接和患者做好沟通与解释工作。医院专门设置了内审系统，患者在住院科室完成医保报销审核。我们通过院内飞Q软件，在患者出院时，病区护士先把出院信息发送给医保审核护士，通过内部网络审核医保费用，审核完毕再发送给病房，患者直接在住院科室结算，减少了患者的等候时间，极大地方便了患者。

2.5实施便民举措

在门诊大厅专门设置了医保咨询服务站，以便就近为参保患者答疑解惑、排忧解难，为患者提供了方便。

2.6完善各相关流程

如中午增加值班人员值班，方便患者办理报销手续；将医院内部存单的办理时间缩短等措施，让患者少跑腿，方便患者办理等。综上所述，医保管理是一项复杂的系统工程，涉及医院经营管理的方方面面，医疗服务市场的竞争将是细节品质的竞争。提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率[11-12]，这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐。

参考文献

[1]胡华，胡熙耀，邓燕，等.三甲医院医保管理工作的难点及对策研究[J].中国医院，2014，18（1）：64-65.

[2]宫明.三甲医院医保管理工作的难点及对策[J].管理观察，2015，35（8）：149-150.

[3]孙巍巍，刘小萌.珲春市:“四位一体”提高医疗保险服务水平[J].劳动保障世界，2017，29（34）：14.

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[5]刘德熙，刘艳华.医保投诉与医院管理因素影响的评价及分析[J].中国医院，2015，19（7）：75-76.

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[7]李中凯，张淑云，廖原，等.二级医院医疗保险管理工作的现状调查和完善措施[J].中国社会医学杂志，2017，35（5）：521-524.

[8]汪庆华.试析医院医保管理部门的统计分析工作[J].中国国际财经（中英文），2017，10（16）：133-134.

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[10]吴雪枫，周典.新医改背景下某三甲医院实施基本医疗保险管理中存在的问题与对策[J].辽宁医学院学报（社会科学版），2016，14（2）：60-62.

[11]张红霞，朱佳英，祝菁菁.医保总额预算管理在医院的实践及成效研究[J].中国总会计师，2015，13（9）：64-66.

[12]吕传爱，孟繁会，李庆莉，等.医院等级评审促进医院医保管理的体会及思考[J].社区医学杂志，2015，13（19）：57-58.

作者：赵春玲 王芙蓉 孙敏 单位：青岛大学附属医院医疗保险与收费管理处