诊断学与人文医学课程整合研究

【摘要】通过诊断学与人文科学进行整合，创新性建立诊断学和人文科学的模块化教学，优化诊断学课程。课程整合可以使学生在理论学习和临床实践操作中将医学和人文科学更好地结合，强化人文关怀，加强法律意识，锻炼临床思维，顺应现代医学教育模式。教学过程中引入情境模拟、三明治教学法、标准化病人、精准教学等先进教学方法，促进诊断学教学方法改革。探索标准化病人培养新模式，发展完善临床教学方法。整合构建诊断学新课程体系，有益于提高医学生临床思维和人文素养。

【关键词】课程整合;临床思维;精准教学;人文医学

自20世纪50年代，西方国家开始提出以器官系统为基础(organsystembasedcurriculum，OSBC)的多学科综合课程整合的医学教育模式改革，医学整合课程模式已逐渐成为欧美等国家高等医学教育的主要教学模式［1］，已经成为世界范围内基础医学教育教学改革的主要发展方向。目前，医学教育多重临床实践轻临床思维培养，对于逻辑思维能力没有给予应有的重视。诊断学是理性思维的过程，要求学生理智、冷静、严谨、缜密［2-3］。中国的医学生普遍缺乏专业的逻辑学知识及训练，想要不断地提高临床诊断水平与能力，必须要掌握诊断思维、诊断行为与诊断艺术在临床诊断中的作用［4-5］。国内外有部分医学院校开设有逻辑思维课程，但都是单独授课不能与诊断学课程有机结合。人文科学与医学比以往任何时候都更加紧密依存。在病史采集、查体及检查治疗时，沟通技巧、人文关怀非常重要。先进国家的许多医学院校和专业评估协会已经将沟通和伦理决策能力培养纳入其教育和认证体系［6-8］。既往的诊断学教学与医学人文教学条块分割，课程整合可以使学生在理论学习和实际操作中将基础医学与人文医学很好地融合，培育出具备人文素养的卓越医生人才。因此有必要在诊断学课程中增加诊断逻辑教学与训练。

一、充分利用教师资源，优化诊断学与人文科学课程

组建同时具备医学和人文背景的教师队伍是整合诊断学和人文医学的关键，构建的教师队伍中包括具备多年教学管理和指导经验的教授，积极参与医学教育教学改革等工作，在教学过程中起到引领和示范作用［9］。同时，教师队伍中还需要长期从事一线教学且具备医学和人文背景的青年教师，优化整合教师优势，发挥教师团队最大潜能，使医学生能够尽早明白学习诊断学和人文医学课程整合的必要性。诊断学课程包括症状学、体格检查、实验诊断课程、病史采集和病例书写、临床思维课程，其中临床思维是医学的核心，是临床诊断的关键，建立良好的临床思维是成为“卓越医生”的关键。人文教学课程庞大，包括医史学、医学伦理学、医学社会学、医患沟通、卫生法学等，将人文科学引入诊断学教学，按照本科教学评估要求制定新的诊断学教学指南、教学大纲及课程进度表，为整合课程的实施提供理论教育方案。临床教师在教学中大幅度增加人文关怀、临床思维、法律意识等内容;人文医学教师参加到医学实践中，成为医学专业课的兼职教师，在诊断教学过程中，教授人文课程，教授医学生如何与患者进行有效的医患沟通，理解医患关系的本质，加快医学生人文素养的塑造。

二、全面整合改进模块化教学

将人文科学引入诊断学教学，加强人文素养，建立医学生法律意识，养成医学生良好的临床思维，适应现代医学发展模式。设计课程内容从问诊技巧及临床思维开始教学实验，然后对实验结果进行评估，修改课程内容和教学方法，进而扩大到查体、化验及诊治操作等方面，设计模块化教学［10-11］。首先建立教学模块(模块Ⅰ医患沟通技能，模块Ⅱ问诊的人文及逻辑能力，模块Ⅲ体格检查时的人文关怀，模块Ⅳ病历书写的逻辑能力及法律意识，模块Ⅴ检查项目选择、诊治操作时的人文及逻辑能力，模块Ⅵ临床诊断思维)。除了新增的医学诊断逻辑与法律的课程外，临床教师在医学专业的授课及带教时始终贯彻人文关怀、法律观念、医学伦理，帮助学生建立临床思维，将模块化教学的内容和理念融入到每一位教师的每一次教学过程中，很好地解决了课时严重不足的难题，强化人文医学课程与诊断学关联、渗透和整合，有效实现教育教学资源的合理配置和优化整合，润物细无声地将临床思维、人文关怀等教学理念灌输给学生。见流程图1。如上图，在问诊中贯穿医患沟通技巧和人文关怀，病史采集过程中有诊断逻辑的应用，在临床诊断时同样涉及医患沟通及逻辑思维的应用，在病历书写过程中涉及法律法规、伦理道德及诊断逻辑思维的应用，医患沟通贯穿在诊断的问诊、体格检查、检验检查及临床诊断中，课程整合构建起诊断学和人文科学的桥梁。单纯的讲授课程，学生很难体会到问诊、病史采集及临床思维的重要性，通过诊断学和人文医学课程的整合，使医学生能够在诊断学教学课程中得到最好的临床思维锻炼。

三、开展教学方法改革研究，创新精准教学法

传统教学以课堂授课为核心，诊断学内容烦琐、枯燥、模式单一，缺乏交流、互动少，学生处于被动接受阶段，不能激发学生的学习兴趣，教学和临床实践联系较少，满堂灌输，短时间内很难理解和掌握所学的知识，缺乏临床实践来提高诊断能力［12］。学生以书本、考试为主，考试分数是评价的唯一标准。学生只看重考试成绩，而忽视临床实践，教学和临床脱钩，导致学生进入临床后沟通能力、医学逻辑思维能力低，甚至无法从事最基本的临床工作。多元化的诊断教学模式构建基础医学与临床医学结合的桥梁。诊断学与人文医学整合课程中引入三明治教学法、微格教学、微课、情景模拟、标准化病人(standardizedpatient，SP)教学法，以团队为基础的学习(team-basedlearning，TBL)、以问题为基础的学习(problem-basedlearningPBL)、以案例为基础的学习(case-basedlearningCBL)等多种先进教学方法［13-14］。根据课程特点灵活应用各种教学方法，例如症状学教学中运用PBL教学法结合CBL教学法，以临床实际案例切入，学习过程中进行问题讨论。在体格检查教学中运用模拟教具进行学习，在问诊教学应用SP教学法等。SP教学法在问诊教学中已得到广泛应用，在诊断教学改革之前学生所掌握的只是“主诉”、“现病史”等概念，直到临床实习甚至是参加工作后才开始问诊的实践，使得问诊水平参差不齐，没有为良好的沟通打下基础，甚至为“医疗纠纷”埋下隐患。结合情景模拟和角色扮演，运用临床真实病史编写剧本，进行情景化教学，将人文医学教育渗透于问诊教学的全过程，强化学生专业知识的同时，引导学生对临床的道德规范、医学伦理进行思考，剖析患者心理，在医疗实践过程中准确采集病史信息［15］。该整合课程同时大力开展教学改革研究，创新、使用“精准教学法”。精准教学依托互联网的教学理念，在我国仍处于起步阶段，研究多集中在教学活动设计、教学方法等方面［16］。本次课程整合与互联网公司合作研发了用于精准教学法的软件，精准教学模式的构建主要按照课前准备、课程进行、课后评价3个流程进行精准化的教学模式。课前以对授课对象知识储备、学习能力分析结果为基础，教师有针对性地将教学相关学习资料(包括教学目标，教学重点、难点，教学测试等)在线上推送给学生。课程中，教师针对教学内容有层次有步骤地开展，通过课程中教学数据进行评价。课后，教师进行复习并进行效果评估。通过数据分析，获取学生在教学各环节中自主学习能力和知识应用能力的量化数值，达到预期的教学效果。

四、改进SP培训，完善考试方式方法

SP作为教学训练的手段，已经逐步进入到医学教学领域，其在人文沟通能力、精神心理学科培训方面均有很好的应用前景。SP目前已经广泛应用于客观结构化临床技能考试(objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)，考试涉及病史采集和病例分析、体格检查等技能，和诊断学联系紧密。但针对SP的培训，其培训和考核方案还有待完善［16］。天津医科大学SP培训中，根据培训人员的特点，采用精准教学等先进教学方法，提出针对性培训计划。培训过程中，改进并创新了一些症状、体征的模拟方法，提出仿真教学道具的改进方法。诊断学和人文医学整合课程同时适用于SP的规范化培训当中。在规定的病例脚本中整合人文医学，使SP更好地了解疾病的病因、临床表现和各种病情发展的结果，并能理解和掌握具体病史，从而能够使医学生更好的完成医学道德训练，在考核过程中对医学生在病史采集和人文关怀、临床诊断思维方面做出准确地评估。五、课程整合效果调研开展整合课程效果调查，数据表明学生对多元整合诊断教学改革的满意度较高，总体满意度为96.4%。通过调研，学生和教师对授课形式予以肯定，但对新的教学方法不熟悉，对课程内容的安排、网络环境、教师的教学能力提高等细节方面尚需完善［17-18］。医学整合课程是相对于传统学科课程的一种新的课程体系，将诊断学和人文科学这些以学科为基础的横向层叠式课程拆分后，重新组织成新的课程结构，新的课程有利于学生建立完整的临床思维模式［19］。将人文科学贯穿于诊断学教学，在医学专业课堂上，指导学生医疗行为的正确性，避免人文科学教育的碎片化，提高医学生的人文关怀、临床思维、法律意识等素养。诊断学教学与人文教学整合，应用创新的精准教学方法，在课前、课中随时了解学生的相关情况，根据事先准备的预案随时调整教学方法及进度，有的放矢、精准施教，课后根据学生复习思考题的回答情况了解教学效果，线上线下混合式教学形式将课内教学和课外自主学习有效结合，课后复习强化记忆，达到更好地掌握效果，对提高整合课程效果起到积极作用。课程整合需要协调各学科的师资力量，优秀的教师团队需要临床医生、人文科学教师以及学生助教等所有人员的共同配合，共同设计案例，共同分析授课要点，协调课时，注意内容衔接，注意逻辑关系，保证工作顺利开展。以医学实践活动中的现实问题为导向，打破学科界限，淡化学科体系，消除学科壁垒，整合学科资源，培养医学生的逻辑能力，提高医学人文情怀，有利于医学生形成整体的医学观念，培育医学生的职业使命感和责任感，发展具有高尚医德和高超医术的卓越医学人才［20］。

作者：吴镯 焦海旭 李悦 王梦义 单位：天津医科大学中新生态城医院内科