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提高医学科技期刊临床研究论文质量

临床研究论文质量一直是医学类中文科技期刊进入世界一流期刊的短板,中文医学类期刊发表的论文一直未能得到较高的评价和广泛认可[1]。因此,提高临床研究论文质量,提升中文期刊的国际知名度,亟待临床研究人员以及期刊编辑的共同努力。影响论文质量的因素有很多,研究设计是一篇论文的灵魂所在,设计质量的高低关乎整篇论文质量的高低,统计分析则是论文的基础。本文对影响论文质量的诸多设计以及统计因素进行了总结。

1研究设计中的常见问题

1.1研究设计类型有关问题

一个选题的产生可能发生在临床医生解决问题的过程中,明确选题之后,研究者应确定相应的研究设计以及研究思路。临床研究可分为前瞻性和回顾性2种性质,或者分为试验和调查2种类型,包括前瞻性试验研究、前瞻性调查研究、回顾性试验研究以及回顾性调查研究。许多作者对自己的研究是什么类型都不清楚,研究实施结束甚至撰写完文章之后,还处在一个糊涂的阶段,导致分析结果所采用的统计方法不准确,论文撰写质量也不高。一般在临床研究中,常用的研究设计方法有随机对照试验(RCT)、临床随访研究、回顾性试验研究以及回顾性调查研究。这些研究方法都有各自的特征,错用情况如下:临床随访研究没有交代随访时间以及失访情况,进行多因素分析结局的影响因素时,不考虑随访时间,错用Logistic回归代替Cox回归。对于回顾性试验研究,在描述分组方法时误用随机数字表进行分组。研究设计是一篇文章的基石,设计不严谨、不正确的论文,其结论的可信度也将大打折扣。

1.2不重视研究背景的介绍

写文章就如同写故事一样,研究背景就是故事发生的背景。首先应交代研究思路是怎么产生的,然后再引出要研究的问题,拟得出的结果。通过背景部分的娓娓道来,让读者能在读文章前对文章思路有充分的了解,有助于充分认识研究的意义,了解文章的价值。同时,还能对文章所采用的研究方法是否合理有更正确的判断。如果背景知识介绍缺乏条理,会使文章缺乏立项依据,文章的可读性也变差。例如,有研究探讨KIR2DL4基因多态性及促凋亡基因HtrA2在老年白血病病人中的表达及与预后的相关性。在前言背景介绍的部分,应该针对研究思路的产生、既往KIR2DL4基因多态性及促凋亡基因HtrA2关系的研究结果以及两者相关的可能机制进行简要阐述,以使研究有理论依据。但是该文作者在前言部分只交代了白血病的基本概述以及KIR2DL4基因与疾病的关系,对于白血病与KIR2DL4基因有关的假设依据丝毫没有提及,导致研究假设没有理论支撑,研究说服力不够。

1.3所选取的样本不能代表总体

根据研究目的而确定的同质观察单位的全体称为总体。样本就是总体中的某一部分。由于在临床研究中,我们不可能把所有的研究对象总体都纳入研究分析,常常采用一部分样本来代表总体的特征。因此,样本的关键就是要具有代表性。要得到有代表性的样本,随机抽样是关键。而有些文章对样本的选取非常随意。医学类科技期刊论文中的研究对象绝大部分是临床病人,然而来自不同地区、不同医院的病人其实差异非常大,虽然是同一种疾病,但是病情的严重程度、疾病的特征都不一定相同,因此,不同研究者如果只选取自己本院病人的话,选取的样本代表性就不强。提高样本代表性的方法只有随机、分层抽样,并扩大样本量,进行多中心研究。对于没有条件的研究,其针对本研究所抽取的样本下结论时,一定要注意样本的代表性,结论需谨慎且正确。另外,有些文章研究对象的选择与其研究的目标群体不一致,导致样本没有代表性。例如,有研究探讨射血分数降低的心力衰竭合并阵发性心房颤动(房颤)进展为持续性房颤的相关危险因素,其样本的选择应该是射血分数降低的心力衰竭合并阵发性房颤病人总体中的一部分人群来作为研究对象,然后探讨这些对象病情进展为持续性房颤的危险因素,从而对危险因素进行干预。而该文的入选对象却是射血分数降低的心力衰竭合并阵发性房颤病人以及射血分数降低的心力衰竭合并持续性房颤病人,样本缺乏代表性,与研究目的不符。

1.4随机方法有关的问题随机是指所有研究对象

机会均等。随机应该贯穿整个研究的始终,包括抽样随机、分组随机、试验顺序随机等。RCT是临床研究中一种重要的研究方法。很多医学类文章中,都会出现“随机分组”这几个字。随机分组虽然仅有4个字,但是其所蕴含的意义却很多。很多研究在实施过程中根本没有真正地进行随机分组,存在对随机分组的误解和不正确使用的情况,或者认为随机就是随意分配病人入组。一般来说,没有交代随机方法的文章,都应对随机方法进行补充,注明随机数以及软件;而对于一些写明随机分组,但最终2组样本量相差很多的文章,作者也应交代2组的样本比例,实际过程中,作者可能就没有采用随机分组,而是采用了其他的分组方法。例如,有文章投稿时写明的是采用随机数字表分组,但当审稿专家进一步追问随机软件以及随机数的时候,作者却表示采用的是按入院顺序进行的随机分组。这就是对随机的概念不清楚而导致的问题,因为按入院顺序进行分组就不是随机分组了,而是按一定方法进行的分组,其导致的结果可能是2组的混杂因素不均衡可比。因此,分析结果时就要考虑可能有混杂因素的存在。

1.5未考虑混杂因素的影响

混杂偏倚在临床研究中很常见,但是作者在设计临床研究的过程中,往往对混杂因素识别不全面,或者无视混杂因素的存在,最终导致所做出的结论不正确,甚至是得出相反的结论。医学类科技期刊中的论文常常涉及一些回顾性研究,由于回顾性研究不能对混杂因素进行控制,使得有一些对结果有影响的因素存在。有时候这种混杂因素很隐蔽,需要研究者采用各种方法识别。在很多回顾性研究的论文中,没有提到有混杂因素的存在,或者是意识不到混杂因素对结果的影响,导致作者最终下错误的结论。即使是随机分组的研究,2组间的均衡性也不一定是可比的,例如病人的病情严重程度,此时,采用一些统计学方法可以排除混杂因素的干扰,如采用分层分析或其他多元统计分析方法等。例如,有研究探讨认知功能受损对合并视力障碍的老年住院病人发生谵妄的影响时,其谵妄组和非谵妄组的一般资料比较结果发现,年龄、婚姻状况、体质量、吸烟等差异有统计学意义(表1),因此,当分析认知功能受损的作用时,就需要矫正一般资料中2组有差异的变量(混杂因素),这样才能得到正确的结论。

2统计方法常见问题

2.1P值意义的识别

统计分析的本质就是假设检验,假设检验就离不开P值[2]。很多临床研究者在进行假设检验的时候,只关心P值是否小于0.05,如果小于0.05,就觉得万事大吉,但是真的是P值小于0.05就行了吗?例如,在临床工作中,2种降压药物使用后,2组的血压差异有统计学意义(P<0.05),但是2组血压差值仅为1mmHg,此时,如果我们得出一种药物疗效优于另外一种药物的结论,相信在临床上是没有意义的。其实,这个时候就是隐含了统计学意义和临床意义2个层面,有时候得出的统计学上的意义,不一定有临床意义。另外,统计学上P值的定义是作出统计推断能接受的最大误差。但是,经常有作者认为P值越小,2组间的差异越大,因此,我们常在文章中看到有这样的描述:P=0.048,两者有差异,但差异不大;或P=0.01,两者有很大差异。这也是对P值意义的误解。

2.2使用错误的统计方法

统计方法误用有很多类型。随着医学统计学的应用越来越多,作者对于基本的统计学方法已经耳熟能详,对于t检验和卡方检验这2种基本统计学方法的适用范围都有所了解。但是,对于相对复杂的回归分析等统计学方法,还存在一些问题。2.2.1线性回归与Logistic回归的误用:线性回归是针对研究因变量是连续型变量的一种回归方法,Logistic回归是针对因变量是分类变量的一种回归方法。有些研究者分不清线性回归与Logistic回归的具体应用。明明应该做的是线性回归,文章中列出的结果却有OR(95%CI)的值。亦或因变量是分类变量,却错误地采用线性回归进行分析。其次,在进行回归分析时,纳入校正的因子考虑不全面,有时会片面地只放入研究的某几种因素进行校正,有时却又一股脑地将所有因素都纳入进行分析,这些都会导致得出错误的结论,使论文没有意义。一般纳入校正因素时有2种策略,首先是单因素比较有统计学意义的变量可以纳入校正(通常可以将P值放宽至0.1),另外,临床上有意义的变量即使在单因素分析中差异无统计学意义,也可以纳入到多因素回归分析中作为校正因子。2.2.2Logistic回归中哑变量的应用:当某些因素与因变量不是简单的线性关系时,设置哑变量可能发现真正的关系。哑变量是指使用0或1代表某种可能影响结局的事件的发生与否,其目的是识别事件与结局的真实的关系[3]。有时候,哑变量的设置在有些变量的分析中很重要。例如,年龄与某些疾病的关系呈U型,在一定范围内,随着年龄的增长,疾病发病率升高,超过某一年龄时,其发病率随年龄增长有下降趋势,此时,将年龄进行分组,设置哑变量,才能发现两者的真实关系。但是,也不是所有的变量都可以随便设置哑变量进行分析。因为设置哑变量的同时,相当于增加了更多的自变量,对样本量的要求也增加了,对于有些样本量不是很大的研究,特别是临床研究,研究对象例数本身就比较少,这时候再设置哑变量,就不太合适了。在进行结果分析时,应具体情况具体分析,使真正有意义的因素能够正确地被识别。综上所述,本研究从研究设计与统计方法角度对临床研究中的一些问题进行了简要阐述,有助于更好地提高临床研究论文质量,为进一步提升国内期刊的国际影响力迈出一小步。

[参考文献]

[1]栾嘉,邓强庭,黄超,等.我国医学期刊临床研究论文质量控制策略[J].中国科技期刊研究,2019,30(12):1281-1288.

[2]赵一鸣.临床研究方法与实用技巧[M].北京:化学工业出版社,2019:267-268.

[3]陈峰.医用多元统计分析方法[M].3版.北京:中国统计出版社,2018:63-85.

作者:陈金凤 单位:南京医科大学附属老年医院实用老年医学编辑部

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