全身麻醉气管插管护理集束化护理应用
摘要：通过分析国内外有关全身麻醉术中气管插管护理的文献，对集束化护理以及集束化护理在全身麻醉气管插管围术期护理中的应用情况、临床实施要点、效果等进行梳理，以期促进全身麻醉气管插管集束化护理方案的应用，提高麻醉护理质量及病人满意度。
关键词：集束化护理；麻醉护理；气管插管；综述
随着临床麻醉的发展，全身麻醉已成为外科手术中最主要的麻醉方式。全身麻醉术中气管插管作为保持气道通畅、维持生命的基本条件，发挥着保护气道和促进辅助通气的作用[1]。但由于气管导管机械刺激导致的机体生理指标不稳定、不耐受、术中脱管、拔管时机不当等各种因素，易发生死亡及呼吸道并发症。据美国ASA⁃CCP数据显示，死亡和呼吸道并发症在麻醉不良事件中分别占26%、17%，而麻醉诱导前的护理计划对预防不良事件至关重要[2]。集束化护理是2001年在美国健康研究所(IHI)和志愿医院协会(VHA)的倡议下提出的，最初目的是为了改善重症监护护理质量，用于重症监护室（ICU）预防呼吸机相关肺炎效果显著[3]。但由于我国麻醉护理起步较晚且麻醉护士角色分工不明确等原因，影响集束化护理在麻醉护理方面的效果。因此，本研究分析国内外有关全身麻醉术中气管插管护理文献，对其内容进行梳理，以期促进全身麻醉气管插管集束化护理方案的应用，提高麻醉护理质量，提升病人对麻醉护理的满意度。
1集束化护理概述
集束化护理是病人接受治疗时医护人员提供的一系列安全有效的护理措施集合[4]。目的是有效改善病人临床结局，它是传统护理模式向循证护理模式的转变[5]。集束化护理方案一般包括3~5项经证明可行、有效、简便快捷的护理措施，其中每个护理元素都是具体、可操作、可控的，且经证实对病人健康有益[6]，如果将这些措施组合实施，可能起到更好的效果[7]。有研究表明，ICU应用集束化干预策略预防导尿管相关性泌尿系统感染，感染率为1.48例/千导管日，而常规护理组为3.32例/千导管日，集束化护理有效降低了感染发生率[8]。另一项研究表明，集束化护理可以明显降低全身麻醉病人苏醒期意外拔管率（P<0.05）[9]。作为一种循证的护理理念，集束化护理的内容并不固定，支持为特定病种病人制定护理方案，已广泛用于临床各科室的护理工作中。
2全身麻醉气管插管主要不良影响
2.1机体生理指标不稳定
麻醉诱导期气管插管、复苏期拔管、吸痰时咽喉和气管上的感受器受到机械刺激会引起病人一系列神经⁃体液反射，对病人的循环系统产生影响，引起血压增高、心率增快等心血管系统指标的剧烈波动。身体强健的年轻人可能影响不大，但老年人组织和器官功能发生退行性变化，心血管功能自身调节能力有所下降，麻醉过程中的一系列刺激非常容易引起机体心率增快、血压剧烈变化、心肌耗氧量增加、颅内压升高等，增加病人心脑血管疾病的发生率和死亡率[10]。病人合并高血压、冠心病等危险因素时，上述风险显著增加，严重者会导致死亡。
2.2苏醒期躁动
苏醒期躁动是病人在麻醉苏醒过程中发生的不自主异常行为表现，主要为兴奋过度、躁动不安、身体乱动[11⁃12]。有研究显示，全身麻醉术苏醒期病人发生躁动的概率约为18.27%，其中由于疼痛引起的躁动约占43.06%，其次是气管插管引起的苏醒期躁动占25.18%[13]。引起苏醒期躁动的因素很多，包括病人年龄、术前身体状况、术中麻醉用药、苏醒期麻醉药物作用消退不完全、伤口疼痛刺激、对气管导管及尿管刺激不能耐受或病人的恐惧情绪[14⁃15]。这些原因都可能引发躁动，使病人不配合操作，或引起伤口出血增加，发生意外拔管威胁病人生命健康。但目前尚没有明确的因素可以解释发生躁动的原因[16]。
2.3呼吸道并发症
呼吸道并发症已成为气管插管全身麻醉术后病人的重要并发症之一，是影响病人术后满意度的重要指标。由于气管插管是一种侵入性操作，同时手术应激和麻醉药物抑制等因素使机体免疫功能下降，气管插管对呼吸道黏膜的刺激可能导致气管黏膜损伤、咽喉水肿、声带麻痹、术后咽喉肿痛、声音嘶哑和咳嗽、呼吸道感染等呼吸道相关并发症。最常见的是术后咽喉痛，病人可能在拔管后出现一系列咽喉不适，但临床上病人这一表现存在被忽略的情况，未得到应有重视。黄毓婵等[17]研究显示，系统的护理干预能够有效降低并发症发生率，改善呼吸道状况。
3集束化护理的实施要点
3.1成立质控组，制定有效护理方案
成立质控小组，评估全身麻醉气管插管的护理措施，分析案例，确保制定可靠的集束化护理方案。关于临床运用集束化护理的研究开始前通过提前分析病例资料，分析疾病特点或问卷调查收集有经验护士的意见、Meta分析等方法对护理措施进行评价及筛选，最终制定统一的护理方案，以保证护理措施的科学性和有效性[18⁃19]。这一环节有利于制定最科学的集束化护理方案，用于指导临床实践，保证集束化护理在全身麻醉气管插管应用中的整体价值，提高麻醉护理质量。质控组还对麻醉护士进行培训，提高护理措施实施的依从性。查阅文献过程中发现，部分研究未设计质控环节对护理措施进行基于循证原则的验证，其研究结果的价值和可信度仍有待证实[20⁃21]。
3.2术前心理干预
临床常见病人由于恐惧和焦虑导致苏醒期躁动或不合作的现象。相关研究表明，术前麻醉护士对病人进行访视给予健康宣教，使病人做好心理建设，熟悉麻醉过程，可以有效降低病人发生苏醒期的概率（P<0.05)[22⁃24]。术前进行访视，给予心理干预，使病人苏醒期合作程度提高，减轻病人麻醉痛苦。医务人员如果教会病人主动配合气管拔管的方法，能最大限度提高病人舒适度。王永浩等[24]报道的术后调查发现，常规护理组病人对麻醉的满意度为45%，而接受心理干预病人对麻醉的满意度为95%。目前，国内很多医院开设了麻醉科门诊，麻醉护士在门诊为咨询病人提供咨询，能让病人更多地了解麻醉过程。
3.3气管导管的选择
插管前应充分评估病人气道，选择最合适的气管导管，判断病人是否为困难气道。气管导管内径及种类、喉镜检查和气道损伤息息相关[25]。导管过粗容易产生剧烈刺激，造成气道组织损伤，引发出血，增加术后病人躁动、痛苦、发生呼吸道并发症的概率。一项为验证气管导管大小是否与术后咽喉痛有关的系统性Meta分析显示，应用较小型号（6mm）气管导管能明显降低女性术后咽喉痛的发生率[26]。但临床工作中气管导管过细容易导致病人通气不足，或造成术中气道分压过高，不利于体内废气排出。除此之外，插管时注意动作轻柔，尽量减轻插管过程对病人的刺激，避免粗暴插管，导管套囊压力保持合适，避免引起并发症。
3.4加强围拔管期监护
有研究显示,拔管比插管更为复杂，更容易发生生命危险，拔管期发生通气困难或缺氧的概率比插管时增加约3倍[27⁃28]。因此，拔管前应当密切监测病人血压、心率、心电图，仔细观察病人是否出现人机对抗等苏醒征兆，以及肌力恢复情况，判断是否具备拔管要求，掌握最佳拔管时机[25]。拔管前先进行吸痰，避免拔管过程中引发误吸或拔管后病人痰多导致呼吸不畅，对于已经清醒的病人及时告知病人，尽量得到病人配合。拔管后条件允许的情况下帮助病人进行翻身和叩背，鼓励病人主动咳嗽排痰，保证呼吸道畅通。相关研究表明，围拔管期采取上述护理措施，病人拔管后的血压和心率均低于采用常规护理的对照组，与常规护理相比，集束化护理措施使病人在全身麻醉围拔管期保持心率和血压稳定，可以降低围拔管期不良反应和意外事件的发生频率[9,29]。邱健春[29]研究表示，采用集束化护理后病人并发症发生率显著降低（P<0.05）。
3.5加强无菌观念
全身麻醉气管插管过程中要注意保证无菌操作。插管前认真检查气管导管、喉镜的灭菌是否合格及有效期、包装是否完好，润滑插管的过程中切忌污染导管[30]，应注意减少人员走动，防止空气中的细菌进入病人呼吸道。气管导管污染会带动细菌植入气道，或将定植于鼻咽部的细菌移至支气管，引发或增加发生呼吸道感染率。徐恒艺等[31]研究发现，气管插管全身麻醉术后病人下呼吸道感染发生率明显高于蛛网膜下腔阻滞麻醉或联合采用蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉。陈锋卫[32]对全身麻醉手术病人围术期感染与麻醉相关因素进行分析，结果显示气管导管是围术期感染的麻醉相关独立危险因素(P=0.039)，预防感染的关键在于提高医务人员的无菌观念。加强无菌观念可以有效降低术后呼吸道感染发生率[33]。
3.6预防麻醉并发症及意外事件发生
对于常见的气管插管全身麻醉术后呼吸道并发症，雾化吸入是目前国内预防此类并发症的主要方法。有文献报道，相比传统的雾化吸入，给雾化药液加温后的改良式氧气雾化吸入具有更好效果，且改良式雾化吸入确实更适用于术后病人[34]。针对喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛等危险的突发情况，医护人员采取托下颌、清除口鼻腔分泌物、放置口咽通气道、鼻咽通气道或者重新加深麻醉等措施起到不错的效果[35]。除此之外，复苏期正值手术结束，为了防止复苏期发生意外事件，医护人员在此阶段仍应保持高度警惕；拔管后保持病人头偏向一侧,密切注意观察血氧饱和度变化以及病人的呼吸、听诊是否出现异常呼吸音；麻醉时间超过3h的病人尤其要警惕发生舌后坠。
4小结
气管插管使各类手术尤其是复杂或高风险手术的施行成为可能，为手术的顺利实施和病人安全提供重要保障。但由于气管插管会引发病人机体的心理、生理等一系列变化，影响病人生命安全；同时，气管插管操作过程中难免会给病人口腔、呼吸道带来不同程度的损伤，引起相关并发症，直接关系病人术后恢复、舒适度评价和医疗满意度评价。集束化护理将病人视为整体，尝试从多方面给予病人支持，其灵活、集中的干预措施有效降低了并发症发生率，改善病人结局，提高病人医疗评价和护理满意度。随着加速康复外科理念的普及和临床麻醉的不断发展，对于围术期麻醉护理的要求越来越高，护理工作者应当不断探索、分析，遵循以科研证据为基础的理念，制定一系列科学有效的护理措施集合用于临床实践，提高护理质量。
作者：常晓未 宁艳 王磊 王斌全 单位：山西医科大学护理学院