病历书写质量控制三级质控法应用

摘要：目的探讨三级质控法在病历书写质量控制中的应用效果。方法收集2019年1月1日-2019年6月30日560份病案，按随机数字表法分为对照组和观察组各280例。对照组采用常规管理，观察组采用三级质控法。比较2组病案合格率、病案缺陷发生率和病案质量评分。结果观察组病案合格率98.57%(276/280)高于对照组90.71%(254/280)(P＜0.05)。观察组病案评分为(93.12±1.56)分，对照组为(88.50±1.14)分；观察组病案质量评分高于对照组(P＜0.05)。观察组病案缺陷发生率6.07%(17/280)低于对照组10.71%(30/280)(P＜0.05)。结论三级质控法在病历书写质量控制中的应用效果较好，能提高病案质量。

关键词：病历书写；病案质量；三级质控法；病案质量评分；病案缺陷

病案是医护人员记录疾病发生、发展和转归的文件，也是处理医疗纠纷或医疗事故重要的证据[1]。病案统计管理在医院管理作用较大[2]，医护人员工作繁忙，病历书写容易出现缺陷[3]。为了减少缺陷的发生，寻找有效的病案质量管理方案十分必要[4]。本研究拟探讨三级质控法在病历书写质量控制的应用效果。

1资料与方法

1.1资料来源

收集2019年1月1日-2019年6月30日的560份病案，按随机数字表法分为对照组和观察组各280例。对照组外科病案、内科病案、妇产科病案、儿科病案分别为101份、90份、49份、40份。观察组外科病案、内科病案、妇产科病案、儿科病案分别为98份，89份、53份、40份。2组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法

对照组采用常规病案管理，由病案室专人承担病案回收、质控等工作。质控工作只在病案室内完成。观察组采用三级质控法，具体措施包括:⑴临床科室所有医师和护士组成科室病案管理小组：住院医师按照《病历书写规范》书写病历，上级医师审查后修正；科室质控医师对病历进行查漏补缺，发现问题及时更正；科室主任审核病历。⑵病案室回收病案：工作人员检查患者基本信息、诊断是否正确，各级医师是否签字，记录是否完整，装订是否规范。⑶医务科运用电子病历系统检测病历的运行情况：抽取病历进行审查，尤其是住院期间死亡病历和发生并发症的病历，及时向临床科室反馈检查情况并督促整改。质控工作由医院多部门协同完成。

1.3观察指标

⑴比较2组病案合格率，依据医院质量检查评分表进行评价，满分100分，90分及以上为优秀，80分及以上至90分以下为及格，80分以下为不及格。合格率=合格份数/总份数。⑵比较2组病案评分。⑶比较2组病案缺陷发生率。

1.4统计学方法

全部数据用SPSS20.0软件进行分析，计量数据用均数±s表示，比较用t检验；计数资料采用百分比表示，比较用卡方检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

2结果

2.12组病案合格率的比较

观察组病案合格率为98.57%，对照组合格率为90.71%，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.22组病案评分和缺陷率的比较

观察组病案评分为(93.12±1.56)分，对照组病案评分为(88.50±1.14)分，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组病案缺陷发生率为6.07%，对照组病案缺陷发生率为10.71%，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

3讨论

3.1运行病历书写质量的控制

电子病历是医院信息化建设的核心部分，但在使用电子病历过程中可能存在问题[5]：不注重书写病历，未描述体格检查和诊断，或者内容过于简单；住院病案中一般项目填写不全；上级医师不及时为下级医师审核病历；签名不及时；描述病情存在相互矛盾；资料丢失[6]。造成缺陷的原因是医护人员意识淡薄、缺乏责任心、未掌握病历书写的质量标准、沟通不足、书写不及时、质控不到位等。因此做好运行病历书写质量监控工作，是减少病案缺陷的发生、提高病历书写质量的关键。

3.2三级质控在病历书写质量控制中的应用

病案质量的提高需要医院所有人员共同配合，应建立三级质控制度、确保各级人员对病案质量履行各自的职责，促进病案质量持续性提高[7]。首先是落实科室自我监控，临床医师是提高病案质量的关键，科主任对病案质量管理的重视情况直接影响病案质量。其次发挥病案室终末质控作用，审查出院的终末病案，注重对手术、危重和死亡患者的病案审查，发现问题后及时反馈，杜绝不合格病案。还有是医务科抽查监控，通过检查、总结经验确保病案质量[8]。

3.3三级质控在病历书写质量控中的效果

本研究中观察组病案合格率为98.57%，对照组合格率为90.71%，观察组高于对照组(P＜0.05)。观察组病案评分为(93.12±1.56)分，对照组病案评分为(88.50±1.14)分，观察组病案评分高于对照组(P＜0.05)。观察组病案缺陷发生率低于对照组。说明三级质控法在病历书写质量监控的应用效果优于常规管理。三级质控法可以提高病案合格率，提高病案质量评分，降低病案缺陷率。病案质量是衡量医疗质量的重要指标，也是医院管理关注的重要内容。随着社会的不断发展，公民法制意识不断增强，尤其是医疗纠纷不断增加，病案作为责任举证的法律依据，保证病案质量尤为重要[9]。长期以来，病案质控模式中一般仅仅重视终末病案质控，传统的模式不能适应现代化的要求，需要改变传统的病案管理模式[10]。医院重视病历书写质量的质控工作，一级质控是保证病案质量的基础，科室选择1名责任心强的医师担任质控员，在病历归档前发现问题及时纠正，指导医师认真书写病历，注重病案的真实性和完整性；临床检查合理，鉴别诊断理由充分，查房及时完整，三级医师按照要求及时签名[11]。二级质控是病案室医师质控，根据质量管理的要求，对危重症、手术和死亡病案进行仔细查看，保证病案质量，避免出现较大的问题，避免出现丙级病案。作为病案管理人员应协助临床医师共同保证病案质量，如果发现漏写、错写等情况应该及时通知医师，每月将检查结果汇总上报给临床科室[12]。三级质控是全院性质控，交叉检查临床科室病案和所有死亡病案，根据质量标准进行打分并及时讲评，以保证病案质量[13]。综上所述，三级质控法在病历书写质量控制的应用效果较好，病案质量显著提高。全院树立病案质量第一的观念，医师充分认识到病案是临床诊断和治疗的客观记载和重要法律依据，也是业务能力和文化水平的反映。实行病案三级质控法对于提高病历书写质量十分重要，使病案的终末质控走向过程质控。

参考文献

[1]朱爱霞.人文理念的病案管理新模式[J].中国病案,2016,17(6):6-7,28.

[2]魏巍,徐茂云.崔晓宁.精益管理思想在病案质量管理中的应用[J].医学研究生学报.2016.29(9):973-975.

[3]陈浩.陈学涛.周来新.加强临床病案规范化建设提升医院临床研究水平[J].重庆医学,2016,45(25):3580-3581.

[4]李宝华.大兴区护理质控中心质量管控对辖区二、三级医院护理质量的影响[J].中华现代护理杂志.2019.25(27):3534-3537.

[6]何银平.重庆某三甲医院病案示踪管理系统的应用及改进建议[J].中国医疗设备,2019,34(6):106-109.

[8]孙晋科,王晓盈,姜国成.基于无纸化病案室实现病案全生命周期闭环管理[J].中国数字医学,2018,13(6):110-112.

[9]白雪娟,李斌,胡燕生.北京地区病案质控人员水平测试结果分析[J].中国病案,2016.17(11):12-14.

[10]支焕清,陈海霞.出院病历三级护理质量控制存在的问题及对策[J].山西职工医学院学报,2016,26(4):71-72.

[11]金晔萍,倪慧萍,周军,等.数字化病案管理系统在病案质控中的应用分析[J].江苏卫生事业管理,2016,27(2):111-112.

作者：卜大宇 李冰 李娜 张济洲 李晨磊 单位：首都医科大学附属北京佑安医院