电子病历按时归档促进方法探讨

摘要：探讨促进无纸化病案中电子病历及时归档的方法。方法2019年7月起某院通过加强病案按时归档重要性宣教、完善电子病历系统归档流程设置、制定病案归档管理制度并严格执行，以加强无纸化病案中电子病历按时归档管理。比较2019年6月和2020年1月上述管理前后按时归档变化。使用SPSS16.0统计软件进行分析。结果管理后出院按时归档率(97.1%)较管理前(92.3%)提高，出院延迟归档病案的平均延迟由1.74天降至1.53天；返修按时归档率(86.4%)较管理前(44.0%)提高，返修延迟归档病案的平均延迟由4.69天降至2.50天；差异均有统计学意义。结论通过病案按时归档重要性宣教、改进电子病历流程和加强病案归档监管可有效提高电子病历归档及时率。

关键词：病案管理；无纸化；电子归档

在患者医疗需求日益增加的背景下，医院精细化管理逐步深入，实行病案无纸化归档是大势所趋，可进一步压缩管理成本，明显提高工作效率[1]。无纸化病案归档贯穿了各个临床信息系统，其中电子病历归档是后期病案编目、终末质控、最终封存病案的重要环节。随着无纸化病案归档的逐步实施，由于临床医师归档意识不强，对电子病历归档环节不熟悉，以及病案归档流程的提示功能差等原因，使电子病历未能及时归档，并逐步成为了病案管理的瓶颈。

1资料与方法

1.1研究对象

2019年7月起某院逐步开展病案按时归档重要性宣教、完善电子病历系统归档流程、制定病案归档管理制度并严格执行等措施，以加强无纸化病案中电子病历按时归档管理。以实施管理前后的2019年6月和2020年1月的归档病案作为比较对象。其中2019年6月出院归档病案6142份，返修归档病案418份；2020年1月出院归档病案5293份，返修归档病案428份。

1.2方法

1.2.1管理方法医院加强病案归档管理，主要措施包括：(1)加强宣教病案及时归档的重要性，通过OA、微信群和医疗质量分析例会等多种渠道，进行病案及时归档的重要性宣教，使医师理解病案及时归档在医保付费、保险报销、法律凭证、卫生管理中的重要意义。(2)在电子病历系统中增加书写流程提示和书写流程控制包括2种自动提示、校验功能。在书写流程中系统可以对归档情况进行提示，当医师未能及时归档时，系统会在医师登录后弹出提示，主动告知；书写流程控制要求医师在书写病案首页时，必须点击归档检测，检测后临床医师便可以了解当前病案验签的问题，以确保临床医师能及时处理、尽快归档。同时通过查询出院患者的标签颜色，可以直接了解出院患者的归档情况。(3)制定终末病案管理考核方案，重点强调出院后24小时和返修后48小时归档2个质控点，作为考核依据，延迟后按日处罚。根据方案，通过信息技术从电子病历系统准确提取归档数据，每月公示延迟归档病案的病案号、科室、延迟天数等，要求临床科室责任到主诊组和个人。

1.2.2统计方法统计学处理采用SPSS16.0统计软件，对管理措施实施前后的出院归档和返修归档相关数据进行χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2结果

2.1出院归档情况

2019年6月按时归档率为92.3%；2020年1月按时归档率为97.1%。加强病案归档管理后，出院按时归档率显著提高，有统计学差异，P＜0.05。出院延迟归档病案的平均延迟天数缩短，由1.74天降至1.53天，见表1。

2.2返修归档情况

2019年6月按时归档率44.0%；2020年1月按时归档率86.4%。加强病案归档管理后返修按时归档率显著提高，有统计学差异，P＜0.05。返修延迟归档病案的平均延迟天数缩短，由4.69天降至2.50天，见表2。

3讨论

3.1病案未按时归档的原因分析

病案归档不及时由多因素造成。首先医师往往只关注临床工作，轻病案书写，特别是上级医师，常因工作繁忙造成签字不及时，使验签不通过无法归档；另外以往纸质病案在患者出院或借阅后，因担心文件丢失，临床医师多会将纸质病案及时送至病案室归档，但随着病案无纸化的逐步推进，医师在系统中不及时归档，也不用担心文件丢失，未充分认识病案及时归档在评价医疗服务、保险费用支付中的重要性；其次部分医师对电子病历系统不熟悉，或系统自动提示功能不强大，未能及时发现病案未归档；但更重要的是主管部门对病案的重要性宣教不到位，规章制度设计不严密，特别是监管落实不到位，病案归档不及时成为了病案管理工作的瓶颈。有研究表明在病案及时归档的原因分析中主管部门监管力度不够是其重要原因[2]。某院在加强病案按时归档管理前，对于未按时归档病案较严重的科室，仅在季度质量例会中进行展示，并未将病案的按时归档情况责任到科室、主诊组和个人，使管理落到实处，造成返修后病案的按时归档率仅为44.0%，严重影响了病案管理的后期工作。

3.2病案按时归档重要性的认识

病案归档的及时性、完整性、正确性不仅影响医院医疗、教学、科研的发展，而且在医保付费、保险报销、法律凭证、卫生管理等方面发挥着重要作用[3]。特别是近年来疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)作为一个管理工具，在评价医疗服务、保险费用支付，以及在医院绩效考核评价中的广泛应用成为大势所趋[4]。有研究表明病案及时归档直接影响病案首页质量、DRGs相关指标，实施病案归档管理措施后，归档率、病案首页质量、DRGs入组率，与实施前比较差异具有统计学意义[5]。特别是24小时病案归档管理，有利于DRGs付费流程的进行，可显著提高DRGs的入组率和付费率[6]。无纸化病案归档并不是单纯的虚拟打印存档过程，这个过程贯穿了各个环节：通过数字签署各个临床信息系统、完成科内质控工作、整理和提交病案、完成病案编目、进行终末质控、接收病案并完成归档、完成病案流通、最后封存病案[7]。其中电子病历的提交归档是临床医师完成病案工作及后续病案工作开展的重要节点，对及时进行医疗评价和费用支付具有重要意义。

3.3信息技术在病案按时归档中的作用

3.3.1系统自动提示无纸化病案必须有可信CA签章后才可归档[8]，医院调查发现部分临床医师在电子病历归档时，经常因未能及时发现验签不通过，或不知道未通过原因，造成病案不能及时归档。针对此问题，医院在电子病历系统中增加了书写流程提醒、书写流程控制2种自动提示功能。在书写流程中系统可以对归档情况进行提示，当医师未能及时归档时，系统会在医师登录后弹出提示界面，主动告知其应及时归档；书写流程控制要求医师在书写病案首页时，必须主动点击归档检测按钮进行归档检测，检测后临床医师便可以了解当前病案验签的具体问题，以确保临床医师能及时处理、尽快归档。同时通过查询出院患者的标签颜色，也可以直接了解出院患者的归档情况。医院通过上述电子病历流程再造，使临床医师随时了解电子病历归档进程和未归档原因，提醒医师按时归档，做到电子病历系统与医师友好互动，显著提高了病案归档率。

3.3.2病案归档监管随着病案无纸化的推进，电子病历的每一个提交、归档、召回动作都会在电子病历系统中留痕。医院每月从病案系统中便捷调取每1份病案的准确归档时间，经数据处理后，清晰展现未按时归档病案的详情，及时为病案按时归档的监管提供了数据。当临床医师对奖罚提出异议时，做到有据可查，使监管及时、准确。同时对于返修病案，医院在前期数据处理系统设计时，系统可自动剔除周末和节假日，不计入处罚时间，做到管理人性化。

3.4监管在病案按时归档中的作用

为了解决病案未按时归档的问题，医院首先梳理了终末病案的管理制度，重点强调了2个归档时间点：(1)要求临床医师在患者出院后24小时内完成病案书写，主动归档电子病历；(2)若临床医师通过OA召回或病案质控后返回需修改的病案，要求在48小时内完成修改，再次主动归档。制度明确提出对超出上述时间范围的归档，按天计算做出了相应处罚。在加强病案重要性宣教的同时，将处罚规则通过医院OA、微信群进行广泛宣传，做到人人知晓。最后，将上述管理措施落到实处，做到每月在医院OA公示未按时归档情况，包括每份病案的科室、病案号、延迟天数、处罚金额，并要求科室处罚至主诊组和个人。医院自2019年7月该管理方案实施后病案延迟归档情况得到了明显改善，出院24小时按时归档率达到97.1%，返修按时归档率由加强管理前的44.0%升至86.4%，未按时归档病案的延长天数也明显缩短，显著提高了工作效率，为病案管理的后期工作奠定基础，充分说明规范化管理在病案按时归档工作中的重要作用。未来随着人工智能的逐步发展，智能监控将全程跟踪病案的生命周期，通过人机互动的智能质控体系，随时确认病案自身的完整性、时效性、准确性和一致性，这必将在保证病案质量的同时，使运行管理效率更加提高。

参考文献

[1]王晓盈,姜国威,张爽,等.病案无纸化归档管理系统的设计与实现[J].中国病案,2017,18(10):7-10.

[2]何建梅,李海燕,王凤萍.2012年出院病案归档情况分析[J].中国病案,2014,15(3):7-8.

[3]方钱.病案质量控制两级随机盲态模式的构建与应用[D].上海:第二军医大学.2017:5.

[4]李莉.病历及时归档管理对诊断分类相关组的影响及医疗质量评价[J].中国医院管理,2015,19(3):69-71.

[5]杨燕媚.病案归档管理对疾病诊断相关分组及病案首页质量的影响[J],中国医院统计,2019,26(3):239-241.

[6]李森,詹亚梅,单欣刚.24小时病历归档管理对DRGs实施的影响[J].中国医院管理,2019,39(5):37-38.

[7]吴凌玲.新时期病案档案管理中存在的问题及其对策研究[J].办公室业务,2017,26(2):146.

[8]孟岩,靳萍,李珊珊,等.基于CA签章的可信电子病案无纸化建设与应用[J].中国数字医学,2017,12(6):107-109.

作者：冀冰心 孟岩 赵琳 邓应梅 李小莹 单位：首都医科大学宣武医院