谈专业型研究生中医肾病学临床教学

摘要：专业型研究生带教是医学高等院校附属医院临床教学的重要内容。中医肾病学科作为中医内科学的重要组成部分，近年来随着肾脏疾病谱及诊疗方式的变化，其专业型研究生临床带教模式亦随之变化。对相关临床带教工作的个人体会予以整理，以期为中医肾病教学改革提供基础素材。

关键词：中医肾病学；专业型研究生；临床教学

医学是通过科学技术手段处理各种疾病与病变，促进患者恢复健康的学科，其理论性、实践性与经验性“三足鼎立”，缺一不可。临床教学作为实现医学体系实践性的重要途径，始终是高等医学教育的重要组成部分，而中医学作为根植于中国传统文化的特色传统医学体系［1］，其学术传承更有赖于长期的临床实践训练。就中医肾病学而言，作为中医内科学体系的重要组成部分，中医肾病学临床教学具有自身特点。近年来，随着中国肾脏疾病谱的变化，中医肾病学临床工作涵盖病种日趋广泛。同时，在中医内科学各脏腑疾病诊疗过程中，中医肾病学与现代医学诊疗体系联系颇为紧密。加之临床诊疗技术的快速发展，如中医药基于肾脏病理改变的针对性防治及肾脏替代治疗并发症的干预等均已成为临床中医肾病学诊疗工作的主要内容。鉴于此，把握中医肾病学科临床教学新特点，开展针对性的教学改革，探索解决上述问题的重要方法与途径，已成为中医肾病学临床教学质量提升所必须直面的现实问题。医学高等院校附属临床医学院，则成为上述问题的直接“答题人”，能否在临床教学过程中培养具有较高中医综合素质的专业型研究生，亦成为评估临床医学院教学能力的“最终答卷”。

1把握核心，应对变化

临床教学过程中，教育的主体是临床带教教师，客体是专业型研究生；学习的主体是专业型研究生，而学习的客体资源则掌握于临床带教教师手中。因此，只有明确教学主、客体关系，把握临床带教核心内容，才能应对新时期中医肾病学科临床教学客体的“变”，优化教学主体的“不变”。一方面，临床教学的客体在变。新时期临床医学生在主观信念、心理素质、知识掌握与应用能力等方面具有自身特质。以90后、00后为主体的专业型研究生群体，具有新生事物接受能力强、医学基础知识丰富扎实、动手能力逐步提升的优势，但也面临着更为突出的升学与就业压力。一般而言，对于中医肾病学科，非肾病专业研究生轮转，实习时间一般为2～3个月；本专业专业型研究生专科实习的累计时间亦难超过1年。如此短暂的临床学习时间里，完成中医肾病诊疗思维的进一步完善，可谓“时间紧、任务重、压力大”，以致一部分专业型研究生将其人生规划与临床教学目标人为对立，临床学习疲于应付，教学内容难以入脑入心，严重影响临床教学效果。经历4年乃至更长时间的院校理论知识学习，当前专业型研究生具有更为丰富扎实的中、西医学理论知识，但是又缺乏对临床实际的立体认识，理论知识“片段化”成为普遍现象，难以构建完整的中医肾病临床诊疗思路。另一方面，学习的客体资源也在发生变化。随着我国经济的发展和生态大背景的变化，肾脏疾病谱及诊疗内容亦随之发生变化。例如肾组织穿刺与病理诊断的逐步推广，为肾脏病的治疗与预后判断提供了客观依据；糖尿病肾病（Diabeticnephropathy，DN）正逐步成为我国慢性肾脏病（Chronickidneydisease，CKD）主要病种；由于抗生素过度应用，复杂性尿路感染发病率呈逐年递增趋势；激素、免疫抑制剂应用所致的不良反应与肾脏替代治疗的急、慢性并发症亦亟待中医药的防治。另一方面，临床教师作为教学主体，其教学目标，教学任务不应改变，作为教学主体与学习客体资源提供者的地位亦不应改变，但教学内容，应切合实际，以“临床要什么，就教什么”的务实态度，将临床前沿学术进展与技术创新传授给专业型研究生，使之能在走出“象牙塔”后，迅速成长为合格的住院医师。与此同时，医疗过程不是对患者症状体征、检验数据、检查结果等信息的程序化提取分析，而是一项整合主、客观性，多维度信息交换的过程。一个优质高效的医疗过程，不局限于医患间的信息交换，亦是师生、同事、医护等种种关系妥善协调的结果，这就要求专业型研究生不但拥有高智商，更要具备高情商。因此，作为学生步入正式工作前的重要准备阶段，临床教学不仅仅要将当前临床的基本知识、理论、技能传授给学生，更要顺应时代与社会的变革需要，并率先作出垂范，在教学过程中与时俱进地塑造学生，尽可能地为其今后的职业生涯乃至人生道路指明方向、提供帮助，而坚定的职业信念、正确的学术道德、勤勉的学习态度、良好的沟通能力，尽管无法采用定量方法去评估，但却能够直接影响专业型研究生的未来，亦成为临床教学过程中需要关注的教学难点。

2创新模式，授之以渔

中医药防治对于肾脏疾病，特别是慢性肾脏病，具有确切疗效，且卫生经济学价值较好，受到专业领域与普通民众的认可。当前中医肾病学科作为一个开放的体系，临床工作实际是中、西医的学术整合，理论内涵与学术外延不断拓展。如何在现有条件下，突出中医特色，综合运用“货真价实”的硬实力与“四两拨千斤”的软实力，将既往片段化的理论知识有机整合，进而培养举一反三、触类旁通的临床思维是中医肾病学科临床教学的难点问题，需要临床教师基于上述基本情况，开展教学模式的创新，授之以渔。基于中医肾病学学术经验传承与微观辨证阐释则成为完成上述教学模式创新的突破口。一方面，中医学具有典型的“隐性知识”特征，其学术的掌握与创新，有赖于个体化学术经验，特别是名中医学术经验的传承。以天津中医药大学第一附属医院肾病科为例，作为国家中医药管理局重点学科、重点专科，我科室拥有多名全国名老中医药专家、天津市名中医，中医肾病学临证经验丰富，在中医肾病学专业具有较高的学术地位，大量个体化学术经验有待整理挖掘。通过特色查房、跟诊抄方、弟子讲座等形式，系统开展专业型研究生学术传承，在实践中学习中医肾病学特色四诊、病机辨析及遣方用药，事半功倍地培养、锻炼中医肾病特色思维。另一方面，中医肾病学有效运用，应以准确把握肾脏疾病发展规律与治疗时间窗为基础。由于肾脏疾病特别是慢性肾脏疾病的诊断与转归预后有赖于肾脏病理诊断作为“金标准”，使得借助现代科学技术手段，基于微观生物学标志物表达变化分析的中医肾病学“微观辨证”与现代肾脏病学作用机制的“衔接桥梁”变成可能。针对当前专业型研究生基础知识功底深厚、求知欲及思辨能力等特点，对宏观层次难以解释的治则治法、临证用药、转归预后，尝试通过微观辨证予以阐释，往往能够取得较好的教学效果。如通过对肾脏组织增殖性病变、足细胞（Podocyte）病变的病因、进展与预后的分析，阐释肾病综合征（Nephroticsyndrome，NS）早期从风论治的原因及用药特征；基于微症瘕理论、络病理论阐释终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）肾小球毛细血管襻损伤、肾间质纤维化（Renalinterstitialfibrosis，RIF）等病变的中医药辨治要点等，从而进一步丰富知识体系，提升业务能力。

3突出重点，以点带面

专业型研究生业务素质乃至综合素质的提高具有长期性、系统性和复杂性，绝非朝夕间一蹴而就。临床教师需要在短暂而繁杂的临床规范化培训阶段，尽可能地帮助学生储备临床工作所需技能，以点带面地实现动手与动笔能力的双重培养，于细微之处塑造正确的临床作风。一方面，进一步强化“动手能力”［2］。专业型研究生的动手能力，应视为广义的动手能力，涵盖熟悉医疗环境、接诊病人、诊疗操作、重症抢救乃至医患沟通、人文关怀等诸多临床一线现实需要的工作内容。因此，临床实习过程中，“勤学、勤看、勤练”是基础，但亦应重视有的放矢、事半功倍地提高学生广义动手能力。于纷繁琐碎的临床工作中，尽快了解临床肾脏疾病的转归预后特点，逐步形成贯穿诊疗全程的思路主线，努力掌握中医肾病学特色治疗经验。上述渐进式的学习成长，需要临床教师营造良好的教学互动态势，因势利导，充分调动专业型研究生的主观能动性，以身临其境的带入感［3］，帮助其完成角色定位，以一名真正住院医师的身份融入到临床具体工作中去。不仅充分运用实训、考核等指令性教学手段，更要在确保医疗安全的基本原则下，适当“放手”，通过参与方药、针灸等中医肾病学科特色治疗方案的制定及肾脏组织穿刺、深静脉置管、腹膜透析置管等肾脏疾病常用西医操作的实施，将专业型研究生既往扎实的专业知识背景与操作技能得以充分发挥，实现自我价值。另一方面，重视临床带教过程中培养学生以病历书写、论文综述撰写为主的动笔能力。研究生的动笔能力，不仅是文字的驾驭能力，更是其医学知识和业务能力，乃至综合素质的直观体现。然而，临床工作是极其繁重的，高负荷的临床工作强度下，个人的技术业务水平与语言文字水平往往难以在短时间内自行提高，需要带教老师努力帮助，才能实现大幅度的能力提升。病历作为患者医疗信息的载体，涵盖从发病诊疗至转归预后的全部信息［4］，于字里行间准确记录患者的疾病诊疗具体情况，并为评估当前治疗实际效果、调整后续诊疗方案提供依据。既往手写病历工作冗繁，当前由于电子病历系统的广泛应用，使临床医生从病历书写中“解放”出来，一定程度上提高了工作效率［5］，但伴随而来的是各种电子医疗记录中程式化、语意晦涩，甚至错别字、缩略语使用不规范等现象层出不穷，也在一定程度上弱化了专业研究生的临床思辨能力。面对上述情况，带教教师需强化专业型研究生书写病历的检查与批改，通过范例讲解、言传身教等形式，对运行病历中的入、出院记录、首次病程记录、诊断与鉴别诊断、诊疗方案调整以及上级医师查房、会诊记录、病例讨论等体现医者对病情分析归纳整理、推导判断、诊疗制度等体现临床诊疗思路主线的病历内容予以认真批改、优化，潜移默化间逐步提升专业型研究生的业务能力与书写能力，并力求实现病历内容的“信、达、雅”。另一方面，在临床教学过程中，还应注意对专业型研究生论文、综述撰写的启发与引导。文献综述与学术论文是专业型研究生了解所在领域前沿动态、开展业务交流、体现学术造诣、取得创造性研究成果的重要途径，然而当前研究生的科研工作时间具有时限性特点，论文综述撰写过程中存在“短、平、快”现象，科技写作基本原则与技能欠缺、创新性不强等成为临床教学所面临的热点问题仍有待解决。针对上述现象，临床教师应围绕如何在临床工作中寻找科研问题进行启发；改善研究生在科研领域的自主性，鼓励以学生独立思考的“自选动作”代替教师指定命题的“规定动作”，并围绕如何丰富科技论文核心内容、提升创新性，指导其科研设计，教授其检索技巧，规范其研究方法，从而进一步提升研究生临床综合能力。

4结语

综上所述，中医肾病学临床教学具有自身特点，且伴随肾脏疾病谱的改变，临床带教工作日趋复杂细致。结合专业型研究生现实情况，把握中医肾病学科临床教学新特点，基于临床实际，开展针对性的教学改革，多层次、多角度探索优化专业型研究生临床思路构建与专业技能掌握的方法与途径，已成为中医肾病学临床教学质量提升亟待解决的问题，亦为中医肾病学教学体系的创新提供了新的思路与机遇。

参考文献：

［1］孙婷，张琳，常艳微，等．浅析“病痰饮者，当以温药和之”与肾性水肿相关性探讨［J］．云南中医中药杂志，2018，39（1）：15－16．

［2］贾琳，赵俊岭，李镓伊，等．医学院校研究生培养质量的思考［J］．新疆医科大学学报，2016，39（7）：926－928．

［3］黄娅茜，金红芳，杜军保．强化临床医学专业型研究生科研能力培养［J］．中国高等教育，2017（3）：56－57．

［4］赵蓉，何萍．医疗大数据应用中的个人隐私保护体系研究［J］．中国卫生信息管理杂志，2016，13（2）：191－196．

［5］李秀华．探讨电子病案应用于医院病案管理的优势与不足［J］．中国卫生产业，2015，12（7）：153－154．

作者：窦一田 尚懿纯 张秀华 林燕 梁栋 裴雅萱 单位：天津中医药大学第一附属医院