医改背景下的公立中医医院控费

摘要：2009年新医改以来，国家对控费工作越来越重视，要求也更高，针对控制医疗费用不合理增长陆续出台了一系列政策，这些政策的落地实施对控费起到了非常重要的作用，但控费效果仍无法达到预期。

关键词：医改；公立中医医院；控费

公立医院进行医疗费用控制，可以切实减轻群众的医药费负担，提升群众医改“获得感”，也是公立医院可持续发展的重要保证。公立中医医院的发展与其他综合性医院略有差别，在公立医院综合改革背景下，中医医院应主动适应要求和变化，根据政策要求进行调整，让业务发展符合政策导向，达到主动控费的效果。

一、控费的必要性

（一）政策要求2015年国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，《意见》要求城市公立医院综合改革试点到2017年要全面推开；同年，国家卫生计生委等部门制定的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》要求，到2017年底全国公立医院医疗费用平均增幅下降到10%以下。2019年1月国务院了《加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，《意见》提出了一整套公立医院绩效考核指标体系，对照国家对公立医院的政策要求，对公立医院进行量化考核评价。以上改革政策的出台，有效驱动了公立医院医疗费用控制工作。

（二）公立中医医院自身发展要求公立医院要实现高质量发展，就要为患者提供优秀的医疗技术、高效便捷的服务，这些发展要素的取得，来自医院采取措施从人、财、物等各个方面提高医院管理能力，这种发展的内生动力在公立医院控制费用中起到了决定性和根本性的作用。医学技术的迅猛发展导致中医院的发展明显滞后于西医院，如何利用好国家发展中医药的扶持政策，发挥中医药原创优势，增强民族自信和文化自信，促进中西医协调发展，已经成为摆放在中医院发展之路上亟待解决的首要问题。在解决发展问题的同时，找到适合中医医院的行之有效的控费方法，也是全国中医医院面临的共同课题。

二、公立中医医院医疗费用控制的难点

(一)医疗控费方式过于简单粗暴，缺乏科学性医疗控费形势严峻，公立医院控费压力较大。有的医院对控费政策理解不到位，高度不够，不能正确认识控费对提高医院管理能力、规范诊疗、提高服务效率的积极意义，反而看成简单的“政治任务”，容易采取“一刀切”的做法强行控费，把控费执行为“指标管理”，医院、科室、医生之间层层分解控费指标，并制定了严格的处罚措施。科室和医生为了完成控费指标避免受处罚，会直接停用辅助用药，拒绝使用必要的耗材，甚至存在推诿患者的情况，影响了正常的诊疗活动，诊疗效果无法得到保证。

(二)医疗控费进度缓慢，收入结构调整存在乱象一些医院控费不理想，原因之一是医院正处于快速发展期，医疗费用增长水平很容易突破同级医院的平均增长水平；另一个原因是，医生习惯了大量使用药品和耗材来完成对患者的治疗任务，随着控费指标“药占比”、“材占比”、“医疗服务收入”占比的刚性约束，医生对收入结构的调节又调转了方向，通过增加检查和治疗的种类和次数来逆转指标走向，从指标的结果看，药品和耗材的占比的确降低了，但只是按下葫芦起了瓢，没有从根本上改善医疗服务质量，损害的还是患者的利益，医院的利益也无法得到可持续的保证。

(三)医疗控费任务分解片面，缺乏全流程控制医疗费用控制是一项系统性的任务，需要各个环节、各个部门互相配合，共同努力，不能把控费责任一股脑推给医护人员，只是片面的要求医生减少药品、耗材的使用，规范医务人员诊疗行为，忽视了其他部门、其他环节的控费责任。

三、公立中医医院医疗费用控制措施

（一）加强临床路径管理，规范诊疗行为临床路径作为医院控费工作的抓手，可以与医疗质量管理、成本管理想结合，利用绩效考核手段推进临床路径管理工作。中医医院应制定符合中医特点的临床路径管理制度，运用现代管理理论提高路径覆盖率，加强各临床科室相关工作的日常管理和考核，并对考核结果积极运用。

（二）引导次均费用合理增长、缩短平均住院日加大处方点评力度，对诊疗行为进行规范化考核，对次均费用出现大幅波动的科室进行分析、纠正，并通过绩效考核予以奖惩。把平均住院日的控制指标，纳入考核方案，分解到临床各个科室。对不能按要求完成平均住院日指标的科室，依据完成情况进行处罚；根据业务量增长情况，及时增添检查和治疗所需的设备，加强对设备的维修保养，减少无效等候时间；完善医院会诊制度及会诊流程，加强各类会诊管理，在保证医疗质量、医疗安全的同时，缩短平均住院日。

（三）降低药品、耗材采购成本，通过河南网上采购平台采购卫生材料，在医用耗材使用量和价值日益增大的今天，平台采购大大提高价格透明度、规范临床使用、减轻患者不合理的医疗费用、确保医用耗材的质量，真正做到公开、公平、公正，具有十分积极的意义。通过4+7带量采购模式采购药品，实现以量换价，从而降低医院的药品采购成本，达到降低患者医药费用的目的。

（四）加强临床中医特色诊疗技术应用临床中医特色诊疗技术是经过临床长期验证的、疗效确切的诊疗技术，能够显著提升中医临床疗效，具有“简、便、验、廉”的特点，形式多样，操作方便，推广性强。医院鼓励不断挖掘和继承中医药精华，创新中医适宜技术，不断完善中医特色诊疗技术目录，优化治疗手段和多场景应用，并在临床科室广泛推广。

四、控费取得的主要成效

医院通过细分考核指标、加强预算管理、加强临床路径管理以及加强中医特色诊疗技术应用等多措并举，按照“腾空间、调结构、保衔接”的医疗综合改革路径，优化收支结构，取得了一定的控费效果。

（一）相关指标趋向合理通过数据分析，医院药占比、耗材占比下降明显，检查费用和治疗费用更加合理，每门急诊人次平均收费水平和出院患者平均医药费用增长趋缓，平均住院日逐步降低。

（二）药品和耗材使用更加规范医院药品使用更加规范，抗生素、辅助用药使用量大幅下降，治疗性用药所占比例得到提升，高值耗材和辅助性耗材使用得到有效控制。

（三）中药使用占比提高中药收入占药品收入的比、中药饮片（含配方颗粒）占中药收入的比逐步提高，满足公立中医医院中药使用控费指标的要求，利用中药简、廉、验的优势为患者节约了医疗费用，实现了医疗质量和经济效益的平衡，很大程度上回避了医院逐利性的弊端。

（四）药品和耗材采购成本降低，增强了患者获得感通过网上采购平台采购卫生材料，为临床提供了安全有效、品质优良、价格合理的高值医用耗材，减少了患者使用高值耗材的部分疑虑。通过参加药品4+7带量采购，治疗心脑血管疾病、高血压、高血脂等疾病的药品价格大幅降低，患者药品费用负担明显减轻，尤其是慢性病和重病患者受益较多。

（五）控费促进学科发展以控费为契机，加强合理用药管控、耗材应用管控、合理检查管控和综合指标管控，优化医院收入机构，体现医务人员劳务价值，从而激励医务人员进行技术创新、开展新技术新项目，深入挖掘优势病种，将优势病种做大做强，提升学科建设水平和临床诊疗能力。

五、继续改进的方向

（一）重视疾病预防，发挥好中医药在疾病预防方面的特色优势中医药在预防、治疗疾病方面具有得天独厚的优势，中医院应该继续突出中医药特色，利用好国家对中医药的扶持政策，抓住发展机遇。在Z医院厚德精业，继承创新的办院理念指导下，深挖中医之精髓、广推中医非药物疗法，积极探索新技术在中医治疗和中药剂型改革方面的运用，利用中医药物美价廉的优势，建立融合预防、养生、保健和康复为一体的，具有中医要特色的综合服务项目和模式。

（二）进一步调整医药费用结构，提升医疗服务质量目前，还普遍存在医务人员人的价值体现不足，更多的价值体现在设备价值，药品价值和耗材价值。医务人员不能通过智力劳动取得合理的报酬，必须通过规范定价机制予以解决。降低药品和耗材采购成本，腾出有效空间、在保持医疗费用总量稳定的情况下，调整医药费用结构，提升医疗技术服务价格、让医务人员的劳务价值得到充分体现。

（三）继续推进“医联体”等合作形式的建设，积极推广中医中药在基层医疗机构的运用公立中医院要发挥自身优势，通过“医联体”等方式积极推广中医中药在基层医疗机构的运用。促进优质医疗资源下沉，扶持基层医疗单位医疗技术的提升，让地方的老百姓在家门口就能享受到省级专家的优质医疗服务，真正做到便民、惠民、利民。对深化当地医疗体制改革、加快医疗卫生事业发展、有效解决广大人民群众就医难、看病贵等问题，起到积极的推动作用。基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（TCM2019002）。

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作者：席明晓 张红妹 邸雅哲 单位：河南中医药大学第一附属医院