给药错误护士长总结精选(九篇)

第1篇：给药错误护士长总结范文

关键词： 品管圈；给药错误；发生率

品管圈（QualityControlCircle，QCC），是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员为了解决工作场所中的关键性问题，提高工作效率，自发组织起来，运用各种科学的工具和方法，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善和管理，是一种自下而上的管理方法[1]。护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[2]。在临床工作中，护士是用药的直接执行者，任何环节的错误都会为患者带来不可预知的安全隐患，甚至威胁到患者的生命。为降低护士给药错误发生率，防范护理不良事件发生，保障患者住院期间护理安全，我科自2016年5月～10月开展品管圈活动，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 品管圈活动实施时间为 2016年5～10 月，本次QCC 活动共由 9 名本科护理人员组成，投票选举1名护士为圈长，其余7 名为圈员，护士长为辅导员。9名品管圈人员中，1名副主任护师，2名主管护师，2名护师，4名护士，均为女性。平均年龄32.7岁，工作年限5～24年，文化程度：本科学历：3人；大专学历：5人；中专学历：1人。圈徽设计使用的是玫红色的心形、彩色的心字、手的图形。玫红色的心形代表着护士之心，彩色的心字代表着患者之心，手的图形代表着护士的手为患者提供无微不至的服务。将这3者组合成圈徽的意义是：在医患关系紧张、伤医事件频发的今天，我们希望用我们的手，维护患者的权利，建立医者的尊严，为减少医患的误解，增进相互的信任而作出不懈的努力！

1.2方法

1.2.1成立彩虹QCC 通过自愿报名的形式成立QCC小组，组织成员学习品管圈知识，小组遵循PDCA原则开展活动。根据活动主题及意义在科室护理人员的讨论下共征集7个候选圈名，分别为精灵圈、彩虹圈、温馨圈、精细圈、七彩圈、爱心圈、天使圈，经全体圈员投票后彩虹圈获得最高票，故确定彩虹圈为本次QCC圈名，旨在保护患者给药安全的各项措施，犹如彩虹的多种颜色，架起一道美丽的彩虹桥，护送患者到达健康的彼岸！

1.2.2选定主题 圈员通过头脑风暴法，根据临床实际工作中迫切需要解决的问题，提出多个备选主题，通过重要性、迫切性、可行性、圈能力4方面进行打分评价， “降低护士给药错误发生率”这一主题分数最高，确定为本次活动主题。选定该主题的理由是：①英国有研究指出，与护士有关的给药错误占医院用药错误的 59%[3]，在护理不良事件中，给药错误发生率占据首位。②对患者而言，保障患者的用药安全及治疗效果；③对护士而言：提高责任心，落实核心制度，规范操作；④对科室而言：增加团队凝聚力，减少差错的发生。

1.2.3现状调查 给药错误类型包括患者错误、药品错误、给药时间错误、给药途径错误、遗漏给药、给药日期错误、输液速度错误、频率错误、剂量错误、漏给药物、未授权用药、未遵医嘱给药[3 -4] 。调查在QCC活动开展前，2016年1月～4月发生的护士给药错误及给药次数，分析调查数据显示给药错误发生率为8.6%，因此，降低护士给药错误发生率，保障患者用药安全，成为急需解决的问题。

1.2.4现状分析 通过鱼骨图从人、环、物、法四个方面分析了给药错误的要因。①首先从人的原因进行分析，护士责任感低下为主要和常见原因，医护协作欠佳也是我们在工作中经常会遇到的问题。②其次我们从物的方面进行分析，药品剂型、剂量、药名相似为主要和常见原因。③从法的方面进行分析，其中忽略核对环节为主要原因和占位最高的原因，核对应该是贯穿于护士的所有工作，是保障患者安全最基础最根本的常态行为，但遗憾的是有很多护士未树立这样的意识，导致差错的发生。④最后从环的方面进行分析，其中存放高危药品标识不够醒目为主要原因。导致护士给药错误发生的特性要因图，见图1。

1.2.5设定目标 针对护士给药错误发生的原因，认真讨论将降低护士给药错误发生率设定为最终目标，目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=0.086-（0.086×0.75×0.65）=0.044，改善幅度=（现况值-目标值）÷现况值×100%=（0.086-0.044）÷0.086×100%=48%。活动前护士给药错误发生率为0.086%，拟定活动后降低至0.044%。

1.2.6对策拟定及实施 ①严格落实查对制度。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且由二人核对签字无误后方可执行，非抢救时段不得执行口头医嘱。反复学习查对制度，通过抄写加强记忆，并做到人人背诵过关，严格落实查对制度，摆药由双人核对，并列入标准化流程，与医生协作良好，按口头医嘱执行制度进行工作。②违规操作。制定给药专用流程，保持环境安静及特殊药品标识醒目，配药人员有明显标志，加强督查及教育，消除护士侥幸心理，加强督查力度，坚决按给药流程进行操作。③责任心不强。强化职业道德教育，通过学习、讨论、交流心得体会等方式提高责任感。④人力资源欠缺。改变排班方式，减少交接班环节，实行弹性排班，保障重点时段人力资源充足，避免因人员不足引起的忙乱。⑤安全意识缺乏。学习法律法规，做到主观上重视，学习给药错误案例，对护理安全错误建立零容忍意识。

1.2.7评价指标 比较活动后护士给药错误的原因以及品管圈活动前后的无形成果。

1.2.8统计学方法 采集活动前2016年1～4月及开展活动时2016年5～9月的o药次数及护士给药错误次数，采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计数资料比较采用？字2检验，以P

2结果

2.1两组给药错误比较，见表1。

2.2改善前后的雷达图，见图2。

3讨论

3.1通过资料收集分析，根据80/20原则，在护士给药错误发生事件中，输液速度错误、遗漏给药、剂量错误、及日期错误为改善重点。经过开展品管圈活动，进行PDCA循环后护士给药错误次数明显减少，护士给药错误发生率由活动前的8.6%降低至活动后3.8%。低于4.4%的目标值，通过品管圈活动的开展，加强各班职责学习及药物理论知识培训，规范了护士的临床工作体系，重新编制用药护理流程，对相似度高的药物，加强药品标识管理，增强了护士的责任心，从而提高用药效果，缩短住院时间[5]。

3.2分析并总结给药流程，对流程进行细化及完善，制定给药标准化10大核对流程，要求护士熟记流程图，按标准化流程给药，见图3。

正确给药是护理人员的职责所在，护士在临床给药过程中应遵循“五准确”的原则，即在正确的时间通过正确的途径将正确剂量的正确药物给予正确的患者[6]。虽然在活动开展过程中还存在一些问题，如对品管圈知识掌握不透彻、应用方法不灵活、数据收集方法不完善等，但本次品管圈活动的开展，改进护理管理方法，改善护理服务品质，提升护理服务质量，建立和谐的护理工作团队[7]，降低护士给药错误发生率，保障患者用药安全。

参考文献：

[1]汪四花，林芬，沈国霞.品质管理活动在病房用药安全质量管理中的应用[J].中华护理杂志，2011，46（1）：60-61.

[2]Barber ND，Alldred DP，Raynor DK，et al.Care homes' use of medicines study：prevalence，causes and potential harm of medication errors in care homes for older people[J].Qual Saf Health Care，2009，18 （5）：341-346.

[3]f文洁，吴茜，施雁.临床护士对给药错误的认知现状调查[J].护理学报，2013，20（5A）：8-10.

[4]陆秀文，徐红，楼建华.128 起给药错误分析[J].中国护理管理，2011 ，11（2）：63 -66.

[5]李萍，王亚男，史玉.品管圈活动降低住院患者口服药服药差错发生率的效果探讨[J].当代护士，2016，2：156-157.

第2篇：给药错误护士长总结范文

关键词：质量分析工具；护理用药；安全管理；

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0421-02

药物治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，而在各类护理不良事件中，用药错误的发生频数占首位[1]，如何确保正确给药，减少给药过程中错误的发生，是护理管理中的重要问题?本文采用质量分析工具对发生的29起护理给药错误事件进行根因分析?柏拉图找出可控的主要原因，提高护理用药安全?

1一般资料

我院为县级三级乙等医院，2011年1月―2013年12月共上报护理不良事件193起，其中用药错误不良事件共29起，占15.03%，发生频数占首位?

2 方法

对29例用药错误不良事件进行根因分析?柏拉图找出主要因素，针对主要因素提出改进措施并实施?柏拉图遵循“80/20”原则【2】，即不良事件有多种原因造成的，但影响较大的原因只有20%，而这20%的影响度约为80%，通过控制20%的关键因素，可达到80%的改善效果【3】?

3 结果分析

3.1 用药错误的类别

表1显示，用药错误类别主要集中在患者身份识别错误?剂量错误，与文献“5R”（即正确患者?正确药物?正确剂量?正确时间?正确途径）错误是给药错误的主要类别[4]相吻合?

3.2 用药错误的原因

用药错误按发生率主要为：不遵守操作流程17起（58.62%），沟通不良9起（31.03%）?干扰（工作连续性受到外界影响而中断）3起（10.34%）?不遵守操作流程是发生用药错误的最主要原因，虽然均有规范的操作规程，但在实际护理工作中，往往护理工作量大?人手相应不足，加之主观警觉性松懈，安全护理意识淡漠，查对制度不落实，容易导致给药错误发生?

3.3 涉及科室 用药错误不良事件涉及儿科10起（34.48%）?外科9起（32.03%）?内科4起（13.79%）?妇产科2起（6.90%）?急诊科2起（6.90%）?肿瘤科2起（6.90%）?原因分析：儿科是一个相对特殊的科室，环境叫嘈杂，往往一个小孩生病住院会伴随来多名家属，护士不仅要完成治疗和护理，还要回答几个家属的问题和需求，这种外界干扰会打乱护理人员的工作程序及思维，加之患者幼小表达能力欠缺等，均存在不同程度加大用药错误的危险性?外科病人尤其是普外?肝胆外科周转快，加床多，病人术中用药?术后转床等环节，存在发生护理不良事件的高风险?

3.4 护士的工作年限分析

4 防范措施

4.1健全护理质量安全管理

正确的患者身份识别是确保任何医疗行为顺畅执行和保证医疗护理安全的前提?针对“5R”错误，除了强调严格执行查对制度，做到准确给药外，医院需进一步加强信息技术建设，全院逐步推行使用条码腕带和PDA识别系统进行有效患者身份识别?传统的患者身份识别过程对患者自身的听说能力高度依赖，患者反馈是身份识别过程中明显的薄弱环节，严重影响了识别的准确性?有研究表明，条形码系统能够在发生错误时给予护士提醒，可有效降低由于操作流程失误所致的给药错误?因此，PDA条码识别系统应在患者身份识别规范中占主导地位，传统识别方式只作为辅助方式或备用方式?

修订病区药品管理制度，要求各科室根据需要设定病区药品种类，药品领入后根据储存要求按“5S”管理原则分类放置，标识清楚，同一药品按失效期由近到远的顺序排列摆放，并将易混淆的药品（如同品种不同剂型?品名相近?外形相近等药物）分开放置；高危药品备用定基数报护理部备案，使用“黑底白字”醒目标识，单独存放，专人负责保管，每日清点并登记?科室组织学习并实施，人人知晓高危药品的危险性，以防混淆拿错?

4.2 实行弹性人力资源调配，杜绝规培?实习护士单独操作?

因此，实行弹性人力资源调配，高峰期时增加工作人员，改善护理工作高峰的工作强度，缓解护士工作压力，在提高护理服务质量的同时，可有效杜绝护理不良事件的发生?

临床教学是医院主要的工作之一，每年护理实习生近100余人，在注重培养实习生独立工作能力的同时，要注意防止发生差错事故?因此带教老师需严格遵循“放手不放眼”的原则，杜绝规培实习生单独进行护理操作，降低用药错误的发生几率?

4.3 完善药品管理流程和信息系统，做好高危药品警示?

完善药品管理流程和信息系统，避免医生选错药，当选择高危药品时弹出对话框进行警示；药房发药时发现非常规剂量的电子处方，电话向科室核对后再发药，药品回科室后由总务护士核对后再入治疗室?

药物治疗是临床治疗?抢救的最基本的措施之一，护士既是用药实施者，又是用药管理者及病情的密切观察者?因此，加强护士临床用药过程中的安全管理是护理工作的重要内容，把安全用药作为维护患者健康的基本准则，使药物治疗安全?有效?

参考文献

[1] 刘俊兰. 29 例护理差错的原因分析与管理对策[J]. 天津护理，2009，17（ 4） ： 222.

[2] 欧阳进良，汤姣雯，庞宇等.国家科技计划及项目管理中的“二八”现象和长尾理论的影响浅析.科学学研究，2009，27（10）：1448-1453.

第3篇：给药错误护士长总结范文

【关键词】护理不良事件；护理质量；安全管理

386文章编号：1004-7484（2014）-06-3311-02

1资料与方法

1.1一般资料对发生的48例护理不良事件进行回顾性分析。48例护理不良事件均属于医院管理考核评价标准中护理不良事件要求上报范畴。

1.2方法根据北京地区医院管理考核评价标准实施细则中护理不良事件报告和管理分类类别（口服用药错误、静脉用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒和坠床）进行统计和分析。所有资料均输入管理软件进行统计学处理。

2结果

48例护理不良事件中有管路滑脱，主要以胃管脱出为主，其次为尿管脱出，深静脉导管脱出；跌倒不良事件中发生在洗漱间，病人未遵守住院规章制度私自离院而发生跌倒，病人去水房打水时跌倒，病人进行功能检查时跌倒，病人自取尿壶时不慎跌倒；静脉用药错误因护士查对制度执行不到位发生，护士交接班不清导致，护士告知病人不到位发生，带教不严而造成；坠床不良事件的发生是由于未及时给病人采取加床档等安全措施造成的，发生均是由于陪护人员看护不当所致；口服用药错误中护士查对不严造成，由于护士告知病人不到位而导致病人连同药物外包装服下的事例；，压疮事件均发生在年龄偏高的老年卧床病人，其中在入院时已有皮肤压红。其他不良事件主要包括机器故障、留置针折断、热水袋烫伤、血标本采集错误、药液外渗、紫外线照射伤及病人眼结膜、血压计汞外漏等，均为个例事件。

3原因分析及对策

3.1查对制度落实不严格严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保证每例病人的安全是2013年病人安全目标中的又一明确规定。但在临床工作中查对制度执行不严的事件却屡屡发生。具体表现在加药时不检查药品的质量及有效期而导致给病人应用过期药物；用药时查对不到位，到病人床前不核对床号及姓名就应用药物而造成的错误用药；更为突出的查对制度落实不到位的事例是1名护士将病人胸腔引流管误当成静脉留置针将液体输入了胸腔。这些事件的发生均给病人造成了不同程度的伤害，也给医院的护理工作带来了严重的负面影响。在临床护理工作中，要将各项工作制度，尤其是查对制度落实到位。首先，护理部要求在进行各项操作过程中，对病人识别的准确性应至少同时使用两种病人识别的方法。为此，规范了住院病人腕带佩戴制度，以利于护士在进行操作过程中作为识别病人身份的一种有效措施。其次护理部在全院科室范围内要求使用各种管路标识，以利临床护士在操作过程中明确核对。护理部加强制度执行度的检查和督察。

3.2未严格执行护理操作规程临床各项护理操作都有相应的流程和规定，护士在工作中如不能很好地执行操作规程，势必会出现不良事件。本次调查中的护理不良事件中因未执行操作规程而发生的有下列几种情况：护士在治疗台上摆放的液体未按医嘱顺序执行而造成的两组抗生素连续输注，导致病人误解为错误用药而引发的护患意见分歧；输液袋中未配药而事先在药袋外注明病人床号、姓名、药物及剂量，造成的未加药就给病人输注的事例；发药时未发药到口，造成病人将带有外包装的口服药一同服下，导致病人经历两次胃镜下取异物的痛苦。其次，护士在交接班过程中因粗心大意，抱着以为有人查对过了或者还会有人再查一遍的心理从事工作，体现在了护理不良事件发生的过程中。这些事例的发生，都无疑说明了护士在临床工作中存在的问题。针对此点，护理部要求质量控制护士长及临床科室护士长，要动态修订各项护理操作规程，使之真正适用于临床护理工作，提高执行力度；病区护士长要加强对护士的监督和检查，及时纠正不规范的护理行为。

3.3病人安全管理不到位安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求。护理安全管理是管理的重点，是护理质量的保证。护理管理的主要手段是进行缺陷控制，通过缺陷控制使医疗护理过程中各环节可能发生的问题降低到最低限度，从而减少差错的发生，确保护理安全。护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。护士心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。护士长在管理工作中要关心、支持护士，减轻护士工作的心理压力，提高护士适应能力，要了解护士，除通过沟通让护士宣泄自己的压力外，还要采取有效的减压方法，减少此类原因引发的护理不良事件。临床带教工作不严谨，带教老师由于不能严格要求护生，未尽到责任，对不良事件认识不足，把护生当成减轻工作的帮手，让护生独立执行医嘱、执行护理操作，未做到“放手不放眼”。护生由于渴望尽快掌握专业技术，往往较主动实践，尤其是性格外向、大胆、主动性强的，他们常过于自信，此时带教老师过于放手，由于他们临床实践过少，错误判断造成不良事件的发生。

第4篇：给药错误护士长总结范文

1.常见的不安全因素

（1）护士方面：低年资、新入科的护士，实习护士，情绪波动、平时工作欠严谨的护士，护理工作的繁忙、琐碎及操作的重复性，也使护理差错的发生几率增多［1］。各项核心制度执行力不够，如：查对制度，交接班制度，消毒隔离制度等，输液过程中巡视不够。

（2）医生方面：有的医生书写门诊病历简单，处方字迹潦草难认，药品书写欠规范，个别医生对一些药物的应用缺乏新的了解，不注意药物之间的配伍禁忌。

（3）药房方面：药房发药错误，多发或少发药，注射证书写潦草甚至错误。

（4）患者方面：患者有同名同姓，听错姓名；门诊输液病人的年龄跨度大，来自不同的专科；门诊患者有的早期诊断不明，部分患者病情变化快，输液中突然发生病情变化；儿童输液时乱走现象；病人擅自调节滴速，更换座位。

（5）其他：门诊输液室停留时间短，流动性大，护患之间彼此不熟悉；病人来院的时间比较随意，使输液时间分布不均匀,一般高峰时段集中在上午，易出现排队长，等候久，病人不耐烦，造成环境嘈杂、拥挤，加上病人病情复杂，用药种类繁多等，此时护士的工作量大、精神疲劳，也易出现失误［2］。药品种类繁多，药名复杂，同一种药物有商品名、通用名、译名等［3］，容易因药名混乱而引起差错。少量输液器、注射器存在质量上隐患，输液袋在运输过程中受损。阴雨天地面潮湿易滑。

2.防范措施

（1）规范服务流程，提高护士各项制度执行力：使各类患者在尽可能短的时间内得到诊治并且不断加强各种制度的落实。①查对制度：凡在输液室治疗的患者必须携带门诊病历和注射证，严禁护士执行口头医嘱。接药护士对医嘱内容不明确或有问题时，应向医生询问清楚后方可执行；发现药物错误直接打电话到药房与相关人员核对，若错误属实，请药房人员亲自把药送过来，一方面可以加深印象下次改正，二方面可以防止家属或患者来回走动，产生抱怨和不满情绪，致使医患关系紧张。配药者、输液者以及更换药液者均应签名并注明时间，实行护士双签名制。长期输液病人的注射证经接药者、配药者、输液者三者反复核对后，再返回给病人，防止某个环节核对不严而造成失误。查对病人时，护士不仅要称呼病人的姓名，还应问“请问您叫什么名字”？输液前，输液者再次将输液袋上的姓名出示给病人或家属确认，杜绝"音同字不同"实行双向核对姓名制。②交接班制度：交接班时，交班护士应向接班护士详细交代患者的医嘱、药物及滴速要求等，保证治疗的连续性。③消毒隔离制度：护士操作的一举一动直接关系到病人的生命和健康，在输液的全过程应严格执行消毒隔离制度和无菌操作原则，做到一人一针一管一消毒一洗手。普通输液与隔离输液严格分开，并且有醒目的指示标记。④巡视制度：每天安排巡视班护士在输液室巡视，对婴幼儿、老年人、特殊用药病人以及诊断尚不明确的患者要加强巡视。严格按要求规范输液滴速，加强观察以便及时发现病情变化或变态反应、输液反应等，尽早正确处理。

（2）更新观念，加强服务意识和安全意识：组织护理人员学习相关的法律法规和《医疗事故处理条理》、《侵权法》，同时建立统一细化的操作规程，指定质量标准以及应急预案。对护理队伍较年轻、服务态度较差、缺乏沟通技巧的人员，特请有经验的老护士言传身教，介绍亲身工作经验，共同学习，提高服务意识，改善服务态度，提高服务透明度。我院配药室与输液室之间是用透明玻璃隔开，患者及家属可在外面看到护士配药的过程，让病人放心的同时，对护士操作起到一种监督作用。

（3）加强护士技能培训，提高业务素质：在强化服务意识的同时，加强业务培训，尤其是过硬的小儿静脉穿刺技术是输液安全的重要保证。我院护理部制定了业务培训计划：每季度进行护理操作演示，考核，科室内经常组织穿刺技巧经验交流、穿刺失败原因分析等，不断提高业务水平，培养出一大批头皮静脉穿刺操作能手。

（4）实行输液告知服务，维护病人知情权：在输液入口处以图表的形式上墙公示“输液流程图”。护士主动与患者及患儿家长沟通，根据病情、年龄、药物的作用时间做好解释。

不能擅自调节滴速，告知输液速度及穿刺部位固定的重要性。教育家长在输液过程中不能外出，以免发生药物污染、输液反应及其他意外事件不能及时救治。告知病人当天的输液总瓶数，妥善保管输液号牌以便更换液体，防止错拔，漏输液体。我科自2009年7月实行在输液贴上表明输液总瓶数及该瓶为第几瓶后，漏输、错拔情况基本杜绝。其方法为：“2-1”表示该病人今天输液总数为2瓶，该瓶为第1瓶，“2-2”表示总数为2瓶，该瓶为第2瓶。“3-1”、“3-2”、“3-3”依此类推。拔针时护士一定要先看一下输液贴，确定是最后一瓶（2-2、3-3…）并且病人手上已无号牌时方可拔除。

5.重视药物配伍禁忌：由于部分新药没有纳入配伍禁忌表，医生对某些药物之间已存在配伍禁忌认识不足，这就提醒护士不能机械地执行医嘱, 在为患者进行穿刺前仍应该仔细检查加药后液体的性状［4］，更换液体时，注意观察输液管道中有无混浊、变色或絮状物，以防发生意外。我科护士发现头孢曲松与奥硝唑配伍后颜色变红，立即汇报护理部、药剂科，经证实后药剂科书面通知到每个科室，以避其他科室再次发生该现象。

6.实行弹性排班：根据输液高峰季节和高峰时段，合理调配人力，缓解输液高峰时的压力，老中青搭配成不同层次的梯队技术队伍，这在儿童输液方面显得尤为重要。自从合理弹性排班以来，基本上满足了输液高峰及儿科季节性多发病患儿的输液需求.

总之，门诊输液是医疗工作的第一线，是医院的一个窗口。通过输液室一系列制度的完善和落实，护士的规范操作和职责明确。近年来，输液患者的满意度调查明显提高，减少了护理服务投诉，杜绝了护理纠纷，提升了医院的社会形象。

参考文献

［1］周立宁.营造安全文化、防范护理差错［J］.中华护理杂志,2004,39(3):192-193.

［2］刘春香,石 娟,陈业芳，等.门诊输液病人的安全管理实践及效果［J］.全科护士,2009,7(2):329-330.

［3］赵升阳,李明利,王 朵，等.门诊处方中存在的问题与杜绝方法［J］.中国医院管理杂志,2002,12:46.

第5篇：给药错误护士长总结范文

[关键词] 静脉药物配置中心;配置错误;原因;预防措施

[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(b)-101-03

Analyzing the reason of PIVAS infusion configuration error and proposed preventive measures

LIANG Runxiang, HUANG Siyan, CHEN Wanling, YANG Xiaomin

(Configuration Center of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou510260, China)

[Abstract] Objective: For the reason of configuration error, we proposed preventive measures to prevent drug configuration errors, reduce drug waste and to ensure patient safety and effectiveness of drugs. Methods: PIVAS configuration errors in 86 cases were analyzed retrospectively to analyze the reasons for the error configuration. Results: Implementation of the measures, error rate dropped from an average of 10 cases per month to an average of seven cases per month. Conclusion: By strengthen personnel training and development of specific measures, the error rate was reduced.

[Key words] PIVAS; Configuration error; Reason; Preventive measures

静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)实行把以往分散在各病区配置的静脉药物集中在符合标准的洁净环境下进行配置。国外有调查发现[1],通过静脉药物配置中心,医疗资源和人力资源相对集中,可以显著降低医疗成本;同时,可以解决不合理用药现象,减少药物浪费、降低用药成本[2],确保药物相溶性和稳定性,将给药错误降至最低。对PIVAS护士发生的86例输液配置错误作了原因分析,探讨了护士预防配置错误的有效措施,以确保患者用药安全有效,为患者提供优质的服务。

1资料与方法

归纳统计自2009年1~8月PIVAS发生的86例输液配置错误的情况,对所出现的配置错误进行分类并分析,查找出护士错误配置的原因,并根据原因提出相应的防范措施。

2 结果

通过统计,发生输液错误配置的情况见表1。

3讨论

3.1 配置错误原因分析

3.1.1 客观原因

首先,药师失误造成的配置错误。虽然配置错误是因为药师的失误导致而不是由于护士自身的原因直接造成的,但如果护士在配置时未严格执行查对制度,配置前、配置中、配置后的查对工作未做好,就会将错就错,误将错误输液进行配置。分析药师出现差错的原因:一是因为调剂时说闲话,注意力不集中,印象式排药,另外年轻的药师较多,经验不足,而且现在药品种类繁多,新药不断推陈出新,各种药品商品名繁多,如果对药品的规格、商品名和通用名不能熟悉掌握,就容易导致调剂错误;二是因为个人的行为过程过于主观,惯性思维误区就很难发现自己在某个环节上的错误;三是因为药品未按规定摆放,如将包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品或“一药多规”的药品混放,调剂时未认真核对而发生差错。就上述错误的原因,药师的失误通常包括以下几方面:一是审方药师未能发现医嘱错误;二是贴错输液标签;三是排药错误。其次,注意力高度集中。由于配药较集中,连续操作时间过长,因此需要注意力高度集中,易导致大脑过度疲乏而出现配置错误[3]。

再次,配置间工作繁忙、重复、琐碎,加上机器噪音干扰较大。

3.1.2 主观原因

3.1.2.1 对药品不熟悉。由于人员配备不足,PIVAS只有7个固定的护士,其余护士是全医院各科室轮派护士到配置中心支援。来支援的护士当中,各科室因工作需要不能安排固定的护士轮派来配置中心,人员的流动性大,更新频率快,而且有部分护士是新参加工作不久的年轻护士,对药品不熟悉;另外,临床上每个科室用药都有其特点及局限性,而PIVAS中的药品种类繁多、品种多样、规格齐全,基本上集中了全医院可以静脉滴注的药物。因此,那些“一品,一药多样”的药物,对于各科室的护士来说不一定全部熟悉,有些药品她们科室只用其中的一种规格,而不知道相同药物还有另一种规格或剂型,甚至有些药物是她们没接触过的,在这种情况下就很可能把药品混淆,把不同的药物误以为相同。常见的容易混淆的药物类型见表2。

3.1.2.2 盲目追求速度。为追求速度,有部分护士习惯把多袋液体同时摆放在一起,不同药物的安瓿都放在工作台上,从而导致误将药品加到另一袋输液中,或误用其他药物的注射器,使加药后的输液浑浊或颜色改变。

3.1.2.3 药物数量的表示方法有差异。静脉药物配置中心和临床病房所使用的药物数量(剂量)的表示方法不同。PIVAS是以药品支数为单位,在病房是以mg(g)或ml为单位。因此,有些护士可能不习惯,一下子转变不过来,导致加药的剂量错误。例如氨茶碱的规格是0.5 g,医嘱标签上的数量是0.5,表示加半支氨茶碱,但有些护士就误将0.5支当成0.5 g,从而加了一支氨茶碱。

3.1.2.4 麻痹大意。配置药物时注意力不集中,谈话聊天,没有全身心投入工作或操作不熟练,工作疏忽大意以至最终所配置的药品或输液的药物浓度与医嘱标签不符。

3.2 预防措施

3.2.1 做好药品标识

针对药师出现差错的原因,药师已重新整理药盒的标签,并将“一品”等易混淆的药品进行标识。并从今年9月开始,药师在排药后增加校对一环,以减少差错的出现。

3.2.2 严格遵守操作规程

配置时应该严格按照操作规程操作,不准聊天。遇到有新规格或新的药品时,在配置输液前要及时告知来配置中心支援的护士。配置后的成品输液与空安瓿应及时放入相应的药篮。

3.2.3 做好系统培训

通过表1的数据计算得出,未经过系统培训的护士的错误率平均为70.9%,经过系统培训的护士的错误率平均为29.1%,显示经过培训的护士错误率明显低于未经培训的。因此,对新护士进行培训是必要的。对新护士在来PIVAS的前一天要进行系统培训,在培训过程中我们可以把归纳了的配置错误类型和易混淆的药品总结(表2)告知她们,让她们从感性到理性上有一定的认识,等她们加到某些药物时,能引起注意;并且在配置药物时,要坐在配置中心固定护士的身旁,进行一对一全操作流程的带教。 自2009年9月开始,我院PIVAS的护士每月定期开展了业务学习,学习当月的新药说明书等,使护士药物知识更新与临床同步。

3.2.4做好医护沟通

配置中心的药师、护士在工作中要沟通配合[4],在配药过程中护士如遇有疑问或特殊药品用法、剂量与以往不同,要及时向药师询问,确认无误后方可配置。另外我们自2009年9月开始,每星期组织配置中心的药师和护士开会讨论学习,大家可以把工作中遇到的疑难问题提出公开讨论,并及时解决。

4 讨论

近年来静脉药物配置中心越来越为人们所认识和重视,各医院纷纷建立了PIVAS,目前PIVAS在全国得到了广泛的推广。由于PIVAS是把以往分散在各病区配置的静脉药物集中起来,在特定的无菌环境下进行配置,所以PIVAS一旦发生差错,会造成严重的后果,不仅造成药物的浪费和影响某个患者的用药,甚至可能出现群体性的错误。因此,防止配置差错的发生是必要的。为了杜绝配置错误,归纳了出现配置错误的情况,分析了导致配置错误的原因,其中包括注意力不集中,药品的种类繁多,新药不断推陈出新,对药品不熟悉,盲目追求速度,药物数量的表示方法有差异等;并且制订了针对性的措施,包括将容易混淆的药品加以标识,加强人员的培训,定期开展业务学习,加强在运作过程中药师和护士的沟通等;同时,还要有高度的工作责任心,严谨认真的工作态度,认识出现药品差错的危害性,提高遵守岗位职责的自觉性,落实做好查对工作,消除依赖思想,层层把关,人人负责。自2009年9月实施了相应的措施,有效降低了配置错误率,配置错误率由平均每月10例下降至平均每月7例。减少错误的发生需要药学部、护理部、临床科室共同努力。只有总结出工作中做得不足或不够的地方,才能消除隐患,防范于未然,避免错误再次或重复出现,才能确保患者用药安全有效,为患者提供优质的服务。

[参考文献]

[1]蔡卫民,袁克检.静脉药物配置中心实用手册[M].北京:中国医药科技出版社,2005:203.

[2]Vogel DP, Eck TA, Witte KW. Calculation of product waste in IV Admixture program [J].AJHP, 1986,(43):952-953.

[3]滕英.静脉药物配置中心护士如何预防差错发生[J].云南中医中药杂志,2008,29(10):72.

第6篇：给药错误护士长总结范文

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.387

手术室护理工作中存在安全环节很多，所以手术室的护理安全管理是整个护理质量的重要组成部分。同时随着人们生活水平的日益提高和医疗体制改革的推进，患者安全问题成为卫生保健体系和社会大众关注的焦点问题。为此具体探讨了手术室护理危险因素及安全防护措施。

手术室常规护理缺陷

药物名称、剂量查对失误：如不认真查对，将治疗单上的小数点或零看错，造成患者因用药剂量过大而中毒，甚至死亡。患者姓名、床号查对失误：如走错病室、服药或进针前不认真查对等。

盲目执行医嘱：执行医嘱前没进行查对，或查对后由于专业知识有限未发现错误，盲目执行有问题的医嘱。未按要求执行医嘱：如对患心脏病的患者输液速度过快，造成急性肺水肿甚至死亡。

护士责任心不强：例如，不按时巡视病房，患者病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。语言不严谨：在患者及家属面前说话不考虑后果，不注意语言与形象，不体谅患者感受等。护理人员法律知识缺乏、法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务等造成护患纠纷。疏于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作态度不严谨等。

抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如抢救设备、药物不齐全，影响抢救；药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。

医院缺乏明晰的出院带药流程、青年护士安全意识教育不够、出院流程带药繁琐。

安全防护管理

在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

手术室的一般制度：病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。患者当天用药只能当天领，不得存留；节假日按规定领取；需要时及时办理手续。如出现护理差错或护理投诉按规定程序及时上报科室领导及护理部。护理用具抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

安全管理制度：从抽血做血交叉到输血整个过程要有两位护士共同核对、操作并签字；只有一位护士值班时，必须请值班医生协助；为同时两位以上患者输血时逐一操作。进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。静脉给药时严密观察，保持静脉穿刺处清洁干燥，特殊药物做好过敏试验，皮试结果要由两人确定；升压、化疗等刺激性药物注射前给患者做好解释工作，防止外渗。严格执行医嘱，不擅自改变医嘱，不盲目执行医嘱，做到医师无签名不执行；可疑医嘱核实后再执行；除抢救外不执行口头医嘱。

建立不良反应报告制度：各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。

加强业务学习：护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平。工作时间严格遵守劳动纪律，忠于职守，坚守岗位，不得随意脱岗。按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写特护记录及一般患者护理记录。

讨 论

随着现代医学的发展，新产品及新技术的广泛应用及各种手术的普遍开展，手术室封闭的环境，长时间连续的工作，使手术室护士成为职业损害的高危群体，如何在工作中保护好自己的健康以良好的身体投入到工作中去是十分重要的。手术室护理工作的特殊性和重要性，不仅要求护士高精的业务水平，而且需要严谨、规范、安全的护理服务理念，在任何环节上都不能疏忽，否则会给患者带来心理或身体上的损害和障碍，给患者造成痛苦，甚至危及到生命安全。随着社会的进步，医疗卫生体制改革的不断发展，人们的法律观念和自我保护意识也不断增强。因此，加强手术室护理工作的安全防范意识，对手术室护理工作的不安全因素进行分析和探讨，并制定切实可行的防范措施，进一步提高了手术室护理质量，杜绝了护理差错事故的发生。

手术室是医院对患者进行手术治疗和抢救的主要场所，也是各种病原体最集中的场所。手术室是职业损伤的高危科室，现代手术室的护士处于多种有害因子中，病毒感染、化学制剂和挥发性麻醉剂对空气的污染及锐器刺伤、噪音等危害工作人员健康的因素量存在。随着人们文化水平的不断提高，患者的自我保护意识不断增强，防止医疗差错事故的发生、避免医疗纠纷是医护人员重要的责任和义务。手术室是一个高风险科室，手术室护理工作责任重大，手术室又存在诸多不安全因素，防范措施繁琐，只要针对安全隐患健全手术室规章制度，加强安全质量教育，提高护士专业技术素质，将不安全隐患消灭在萌芽中，为患者提供安全、满意、高效的优质服务。

总之，在手术护理安全管理中，要定期运用根本原因分析法、失效模式和前馈控制模式开展护理质量讲评活动，及时对各类缺陷进行总结分析，并提出整改措施，评价整改效果，评价系统和流程中的风险，及时制定有效的防范措施。同时，提高护理人员对缺陷信息共享共防意识，学习他人之过，不再犯 同样的错误，引导护士自觉参与质量控制和过程控制，加强护理缺陷的科学管理，从根本上提高护理质量，减少和防止护患纠纷。

参考文献

1 linda J.wanzer Perioperative Initiatives for Medication Safety［J］.AORN,2005,10:663.

2 王方.现代化洁净手术部护理工作指南［M］.北京:北京大学医学出版社,2005:57.

3 刘正良,彭望香.手术室护理管理［M］.长沙:湖南科学技术出版社,2005:98.

第7篇：给药错误护士长总结范文

【关键词】小儿；输液；安全隐患；对策

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.380文章编号：1004-7484（2013-10-5883-02

静脉输液是临床上最常见的治疗方法，也是医院门急诊的主要工作之一。作为特殊的病人群体，小儿在沟通和体质上都有异于成人，其静脉输液具有操作难度大、事故风险高、身体承受弱等特点，如果医护人员在工作中疏忽大意，造成安全隐患，那么产生的后果将是无法估计的。本文对我院急诊科输液室2010年至2013年小儿输液工作中的缺陷和安全隐患做回顾分析，提出相应的对策改良工作方法。现汇报如下。

1安全隐患

未核对医嘱是否正确，对错误的医嘱不能及时发现。比如需做皮试的药物没有做皮试，造成这种结果的原因除了有些医生因为没有详细询问患儿的用药史及过敏史，或者不知道开出的药物是否需要皮试而未开皮试医嘱，也因为少数家长没有认识到皮试的重要性，害怕患儿皮试疼痛而否认有药物过敏史[1]。

药物剂量错误，与患儿年龄或病情不符。一方面由于医生的粗心大意将药物的剂量和单位写错，另一方面则是因为药物的规格、制剂、商品名种类繁多，尤其是医生对新的药品使用方法不了解导致剂量错误。患儿的年龄出错主要是因为真实年龄和就医时告知医生的年龄不相符，或是因为填写年龄的笔迹过于潦草，导致无法辨认。在工作中还发现就诊的患儿使用父母的医保卡造成用药混乱的现象，经教育后患儿父母均认识到错误。

多次注射，输液外渗。急诊患儿年龄大多在6个月到3岁之间，制动性差，不能配合护士的操作，并且婴幼儿血管腔细小、管壁薄，对护士的技术提出很高的要求[2]。另一方面，就诊的患儿大多为独生子女，急诊就医时爷爷奶奶和爸爸妈妈都要陪在身边，他们心疼孩子，对护士的操作技术也提出了过高的要求，给护士施加了很大的压力，容易紧张，从而影响了穿刺的成功率。

护士责任心不强，工作懈怠。个别护士不遵守操作规范，未严格执行“三查七对”制度，造成输液错误。有的护士忙于治疗操作，不能主动巡查输液患者，未能及时发现病情变化，不能及时接瓶、拔针，不能及时处理液体渗漏引起局部肿胀和其他输液故障。护士没有耐心讲解药物的不良反应，没有认真交待注意事项，未告知患儿家属不能提着输液瓶随意走动。

看病费心费力，病人心情激动，情绪不佳，造成医患冲突。医院看病程序复杂，从挂号，缴费，取药到治疗都在不同的地方，耗费很大的精力和时间，医院里一些标识指示不清，也给就诊者带来了很大的麻烦。在高峰季节、高峰时段，输液场所会很拥挤，而小儿输液经常要哭闹，导致整个输液室环境和气氛浑浊嘈杂，而家长容易将不满、疲惫与焦躁的情绪发泄在急诊输液室护士身上。

2护理对策

针对以上发现的问题，我们在工作中进行了整改，一方面提高医护人员的专业能力和素质，一方面加强患者的教育宣传，主要有以下几条。

加强理论知识和专业技能培训。掌握小儿静脉的分布及特点，穿刺后固定牢固，使用5条胶布固定，其中针柄、针眼各l条，针柄下方l条，皮针软管固定1条，另有I条将皮针软管固定于患儿的耳朵或手背上[3]。这种固定方法有效防止了针头脱出，提高了穿刺的成功率。

强化责任意识，遵守职业道德。组织护士学习相关法律法规和操作规范，严格执行“三查七对”，避免输液错误。改善服务态度，做到有爱心、耐心和细心，爱心就是对患儿要和蔼可亲，细心就是操作要仔细认真，耐心就是要对患儿和其父母的要求有足够的耐心。在巡视时要能够及时地发现患儿病情变化，及时接瓶和拔针等，并指导家长对输液患儿的护理，减少事故的发生。

优化人员调配，满足患者需求。在高峰季节高峰时段，适当增加上班人员。合理安排排班人员，带班护士长可根据实际情况随时调配护理人员，保证24小时都有充足的人员在岗，这样既缓解了急诊输液室护士的工作压力，也缩短了患者排队的等候时间，使患儿得到及时的治疗，减少医患冲突。

优化医疗环境，和谐医患关系。态度和蔼，语言亲切，多采用鼓励性的语言，对于情绪失控、无理取闹的患者家属不要发生语言和肢体冲突，及时向其他护士或护士长寻求帮助，避免矛盾进一步激化。改进医院服务流程，改善医疗环境设施，可以将小儿输液厅布置的美观温馨，如播放电视卡通，墙壁贴墙纸，悬挂彩色气球等。

3讨论

急诊输液室是医院的窗口，接触患者的面广，工作量大，对专业水平的要求也高。小儿输液是急诊输液室的主要也是重要的部分，做好这部分工作不仅关系到患儿的健康，还关系到医院对外的整体形象。但是在临床工作中，我们却发现急诊小儿输液存在着不少的安全隐患，给患儿的生命健康带来了极大的威胁。这其中有医护人员的失职造成的原因，如注射的药物剂量、名称出错，换液、拔管不及时等；也有医疗体制不健全的原因，如患者急诊时等待时间过长，护理人员不能满足需求等；还和患者的不配合以及医护人员的专业水平不高有关。总之，造成这些安全隐患不是单方面的原因，和很多因素都有关系，因此解决这些问题需要总揽全局，多管齐下，才能保证急诊输液室的医疗工作较好完成。

本文从四个方面介绍了针对上述问题的护理对策，其中既提高了医护人员的道德素质和岗位职责，也优化了整体医疗环境和人员调配，从整体上杜绝了小儿输液面临的安全隐患，取得了较好的效果。综上所述，急诊小儿输液存在安全隐患，需要综合治理，采取相应对策，减少工作失误，提升小儿输液质量和患者满意度。

参考文献

[1]朱璐兰.急诊小儿静脉输液室静脉穿刺与输液相关护理体会[J].湘南学院学报・医学版，2012，14（3：58-59.

第8篇：给药错误护士长总结范文

【关键词】门诊 患儿 静脉输液

中图分类号：R472文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）1-166-02

静脉输液是临床最常见的治疗手段，患儿病情变化快，患儿家长心情比较焦虑，希望患儿尽快痊愈，而年龄较小患儿对口服给药不合作，无法达到理想的治疗效果。医生往往会选择静脉给药，使门诊患儿输液量逐年上升，为了确保输液安全，对输液过程中患儿出现的安全隐患进行分析，并及时采取防范措施，从而减少了护理差错事故以及纠纷的发生。患儿和家长的满意度明显提高，现对具体做法总结如下:

1 输液安全隐患因素分析

1.1 未严格执行查对制度 门诊输液室病人密度大，患儿同名同姓或者名字同音不同字较多。由于环境嘈杂，护士叫患儿姓名的家长容易出现错误应答，加上现在许多外地家长说不好普通话，地方口音较重，容易使护士产生错觉，造成护理差错事故的发生。

1.2 医嘱因素 正确的医嘱是安全输液的基础，医嘱存在缺陷主要有二种情况：一是药物剂量与患儿实际年龄，病情不符，二是不合理配伍用药。

1.3 穿刺因素 门诊输液室患者及家属人员众多，环境嘈杂，工作量大且被动，护士的情绪容易急躁，大部分家长对一针见血的期望较高，在未能如愿时对护士有意见，护士要是未能调整自已的情绪，耐心对家长做好解释工作，很容易激发矛盾引发纠纷。

1.4 社会环境因素 目前独生子女占多数，往往一个患儿就医有多名家长陪伴。护理操作过程中，环境嘈杂，家长反复询问，护士多次解释干扰思维过程，造成护土心理压力过大，影响操作准确度，加上儿科急症多，季节性强，特别是中午和夜间护理人员短缺，当护士沟通或抢救工作不到位时，易发生误解和冲突。

1.5 缺乏护患沟通技巧 孩子一直倍受家长的宠爱，一旦生病更成了核心，家长由于紧张，焦虑，治疗稍有不顺，性急的家长就会出言不逊，同时输液室环境嘈杂，工作量大，护士情绪容易急躁，有时护士只注意护理技术操作，而忽略了与患儿或家长的沟通交流从而产生误解引发纠纷。

1.6 不重视健康宣教孩子天生好玩好动，部分患儿无法在输液间完成整个输液过程，家长因缺乏医学知识或担心孩子哭闹，便会顺从孩子带其到室外运动，但一些药物不能长时间暴露在阳光下，因此可能引起药液污染或其他意外。还有部分家长希望尽量缩短输液时间，因此擅自加快输液速度容易导致心衰，肺水肿的发生。

2 安全隐患相应对策

2.1 提高安全意识 严格遵守各项规章制度及操作规程，认真执行医嘱，护士收取输液治疗单后，必须将门诊病历医嘱与医嘱单核对，包括患者姓名、年龄、药名、剂量是否有误，发现有疑问要及时与医生联系，待问题解决后方可执行。

2.2 规范输液流程护士接到门诊输液单后，首先核对药房提拱输液卡，再交另一护士重新确认无误后进行配制并签名。这样大大增加了护士的工作责任心，减少了护理差错的发生。

2.3 实行输液编号制度 门诊从2009年5月开始，对门诊输液病人在原来查对项目的基础上增加门诊输液编号，家长拿着号牌在输液区等候，当轮到该患儿注射时，护土不仅对其姓名、荮名、 剂量、用法进行核对，同时收取号牌进行再次核对并签字，防止错用药物，我院自实行门诊输液编号制度以来，没有再因姓名相同或音同字不同发生护理差错事故。

2.4 改进输液室的设置 在输液室配备了电视机，舒适的病床及输液椅等，改变了传统的白色工作服为粉红色的护士服，降低了患儿的恐惧感，增加了护士与患儿的亲和力，从而建立了和谐的护患关系。

2.5 强化护士与患儿及家长的沟通技巧 特别是在静脉穿刺时,患儿家长都希望能一针见血。因此护士就要主动与家长进行交谈进行沟通。

同时，护土应保持良好的心态，在穿刺不成功的情况下，要敢于向患儿及家长表示歉意，作出必要的解释，取得家长的谅解和支持。

2.6 深入健康宣教 门诊输液的健康宣教应采用家长教育为主，患儿教育为辅的方法，注射前应告知家长用药目的，注意事项, 用药中可能出现的不良反应，特别强调不要擅自调节输液速度及其危害，以取得家长的理解和配合。

第9篇：给药错误护士长总结范文

1 手术室护理差错事故的原因分析

1.1 查对制度不严 这是产生差错事故的重要原因。如给错药、输错血、异物遗留体腔、做错手术部位，均是查对制度不严格，执行制度疏忽大意所造成。

开错手术部位，这实属罕见，一旦发生给患者造成不可挽回的损失，曾有文献报道此类教训。

异物遗留体腔。有一普外科患者做结肠癌手术，关腹时清点纱布器械发现少一纱布，仔细查找，并经C型臂X光透视（因纱布上有铅丝）并没遗留在腹腔，最后询问查找到是一位实习医生带出手术间。

1.2 工作忙乱粗疏 这是容易发生差错事故的又一个原因。

丢失切下的病理组织。如：一切下的阑尾组织当时包于纱布中，在术后清点纱布中，器械护士未认真查看而将此纱布丢弃。

灼（烫）伤病员。灼伤是因使用高频电刀引起。高频电刀是运用火花隙频率振荡产生的减幅波高频电流对人体组织进行电切、电灼的一种机器。使用时接触患者的电极板上涂盐水或清水，或一次性电极板应紧贴肌肉丰富的部位，使用前必须仔细检查一遍各线路是否正常。曾有一脊柱患者，在放置时由于膝关节包裹不严，以至患者皮肤接触到床沿，造成患者浅Ⅱ度灼伤。

1.3 业务不熟把关不严业务知识缺乏。经验不足，技术不熟练，操作失误或操作错误等均可给患者造成不良后果。业务技术不熟练时，不可能对发生的一些问题进行充分的预防。例如：在准备器械时不充分，是否齐全不很清楚，等发现少时因需消毒而延长手术时间；用药时和麻醉医生校对因口误发生错误等等。

2 防范措施

2.1 加强工作责任心是基础加强教育，提高护理人员安全意识，自觉执行护理管理中各项规章制度及操作规程。配合手术的手术室护士应在前一天访视患者，了解病情。接患者时严格查对制度：查对手术通知单与病历本；病历本与患者；持病历到患者床边查对：年龄、性别、床号、住院号、诊断、化验检测结果单、心电图报告单及手术所需的各种影像资料等。在协助麻醉师给患者用药时，应在取药、用药前、用药后“三查”并请麻醉师亲自过目药品名称，用药后保留空安瓿。毒麻药品也应二人共同校对。输血时，手术室于取血与用血前均“三查七对”，即查输血单、交叉配血单、血袋；对科室、患者姓名、住院号、床号、血型、血量及成分、以及供血者姓名（编号）等，查对无误后再输给患者。对手术部位，特别是左、右部位的手术一定要反复查对核实，并在麻醉完成患者摆好后巡回护士应主动再次核对病历或提醒手术者。如有X光片、CT片等影像资料片应插在看片灯上方便查对。

2.2 落实安全管理制度是保障 安全管理制度是有效防范护理缺陷的重要措施。实践证明，规章制度是无数次的教训制定出来，是护理工作实践经验告诫我们必须认真去执行，不能认为是条条框框机械的去执行；也不能因为未发现问题而忽视。加强工作中的组织纪律性，把制度变成每个人的工作作风和习惯，彻底杜绝差错事故的发生。如在放置手术时不仅要注意手术野的暴露，更要注意患者的安全，对复杂、手术时间长患者易躁动的手术，巡回护士应多次 检查，看有无不安全的可能，以防发生意外。从手术台上取下的组织要安全的送检，其中要经手术医生、台上护士、台下护士、送检员等3～4人的手送到病理科验收，每个关口都要认真负责，避免发生丢失或混淆。对于极为细微的标本，如活检组织、息肉等应及时放入病理标本袋中，以防放置不当而丢失并及时送检。