诊所医保财务管理制度精选(九篇)

第1篇：诊所医保财务管理制度范文

关键词：公立医院 财务管理 风险防控

中图分类号：F234.2 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）12-100-02

医院财务部门是医院经济活动和医院资金管理中心，承担着医院每年上亿元资金收、支、存的结算过程。完善关键点风险防控及流程设置成为医院财务管理工作的重中之重。医院财务工作应严格执行国家有关法律、法规和财务规章制度，依法组织收入、坚持厉行节约，提高资金使用效益。要建立健全补充财务规章制度，完善内部控制机制，加强医院资产管理，合理配置和有效利用医院资产，加强医院经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。主要强化财务管理标准、提升财务管理质量服务水平；同时要以夯实财务基础工作为着力点，对重点岗位（如收费员、出纳员）、重点环节（如收费、退费、付款）实施严格监督，防范不规范行为滋生。正所谓“万丈高楼平地起”，只有夯实基础工作才能建立起强大的财务管理系统。所以我们在日常工作中发现还有以下方面需要加强：

一、建立补充财务规章制度，规范财务流程，夯实基础工作，切实防控财务运行风险

1.建立财务票据领用、核销制度及流程。

（1）建立门诊收费发票、住院收费押金收据及出院结算发票从购买、保管、领用、核销、遗失处理、清查、归档等环节职责权限制度及流程，设立“票据领用核销登记簿”进行详细登记，防止票据遗失和盗用。

（2）建立财务出纳收据和支票购买、保管、领用、核销等环节制度及流程，设立“收据领用核销登记簿”，设立“支票领用核销登记簿”进行详细登记，防止票据遗失和盗用。对财务付款事项实行环节分权管理，出纳只保管支票，每一笔付款业务由三人共同完成填写、盖章、并完成登记“支票领用核销登记簿”。

2.建立财务科人员信息化管理权限。规范收费员、票据复核员、财务会计微机操作权限，按财务内部控制的要求取消不合规授权，确保不相容权限相互分离与制约。对财务人员需要新增、变更、取消权限，必须经本人申请并填写“财务科人员计算机权限申请单”，由班组长、财务负责人签字确认，财务科制定专人登记在“财务科人员计算机权限变更登记簿”，并到信息部门专门办理。

3.建立财务科人员印章、印签管理使用制度。加强开户银行预留印签、财务专用章、收费员专用收费章管理，做到专人专章；并由财务科档案管理人员做好“财务科印章管理登记簿”，按印章使用人做好登记、预留、交接等登记工作，对于临时性印章出借也要及时登记交接。

4.建立收费、出纳人员现金每日盘点制度。财务人员每月应对财务出纳、收费员进行现金抽查式的盘点制度，做到账实相符，防止收入未及时入账现象发生。

5.建立门诊住院退费管理制度。

（1）门诊挂号、收费退费流程。各项退费必须提供退费凭据并经主管医师及科室主任签字确认，本人写明退费原因、收费班长签字、财务二级核对，科主任签字。门诊收费退费具体如下：

一是门诊收费员出现错收费（或沟通不到位造成发票已出但患者现金不足时）情况。收费员立即更正，退费收据后附（退费联、补收联）复印件、患者签字、收费员签字并注明详细原因、门诊班长签字确认、每月科长审核签字。

二是门诊收费员收费因收费程序问题出现发票跳号等情况。收费员字并注明原因、门诊班长签字确认、信息科审核签字确认，每月科长审核签字。

三是门诊收费员收费时因医保网络故障造成门诊大病患者不能按医保慢病结算时情况。收费员先收患者现金，待医保网络恢复正常后再退费并以慢病结算，患者退费收据后请附（收费退费联、收费补费联）复印件，患者签字、收费员签字并注明详细原因、门诊班长签字确认、每月科长审核签字。

四是门诊挂号患者自愿退费时情况。退费收据后请附（收费退费联、收费补费联）复印件，患者签字、收费员签字并注明原因、门诊班长签字确认、每月科长审核签字。

五是门诊患者就诊出现因诊室医生开错处方的情况。请诊室医生签字确认（收费员签字并注明原因、门诊班长签字确认）。

放射科退费（如CT、核磁），由放射科主任或护士长确认签字、患者留手机号并签字、收费员签字并注明原因、门诊班长签字确认。

药房取药后退费，由药房主任签字确认药已收回并解锁，患者留手机号并签字、收费员签字并注明原因、门诊班长签字确认。

患者出现多张退费发票需要医生签字退费时，请医生标注“共XX张”收费员将退费发票依次编号签字确认，“如退费收据为3张、③-③、③-②、③-①”。

（备注：以上退号、退费在患者未进行就诊、检查、治疗、检验等状态下进行，特殊原因需有相关科室主任签字，每月收费员不按规定退费按科室绩效考核目标规定予以扣罚，收费处班长、复核员复核不认真造成遗漏负有连带责任。）

（2）住院预交金、结算发票退费流程。第一，住院预交金是住院病人在院治疗期间预先向医院缴纳的治疗保证金，预交金作为财务收费管理需要监控的主要环节且资金量大，它的收费全过程都由收费员本人操作进行，容易产生少交、漏交等情况。第二，住院结算发票退费，这一项最容易被忽视，却是退费流程的重中之重。在一次医保检查工作中，从医院HIS系统提取出院病人出院结算时出现过发票退费记录，但是从医院结算票据查询没有。鉴于这种情况，我们从病人结算流程查起，经查后发现，是收费员在结算过程中出现科室错账、结算错误等当日票据召回，未打印错误的结算发票，只打印正确的结算发票。这样做收费员发票不会出现错误，当日交款汇总也不会差额，但财务票据留存出现缺失。

根据住院预交金收据和出院结算发票在退票环节出现的问题，需要做好两方面问题：一是一级复核员必须在次日8点以后汇总前一天住院预交金汇总和出院结算汇总，并按日、月逐一汇总，由一级、二级两个复核员复核；月末，将“医疗预收款”科目和“住院处预交金每日交款明细表”进行核对，将“应收医疗款/门诊收费员和”“门诊收费处每日交款明细表”进行核对，出现问题及时处理。二是一级、二级两个复核员按每个收费员住院预交金和出院结算发票明细汇总序列号起止号逐一核对，确保收费员在操作过程中所有事项清晰留痕，出现发票和汇总序列号错号、少号按“收费员绩效制度”进行处罚。

二、建立门诊、住院票据三级复核制度

门诊收费室、门诊挂号室、住院收费处的收费、退费、退号、结算、审核、核销三级复核制度，明确相关岗位的职责、权限，做好稽核和收费员岗位相互分离，合理设置岗位，加强制约和监督。

三、建立财务科室的绩效考核制度

根据医院综合目标管理规定，建立了“收费员绩效考核制度”，建立了“财务人员员绩效考核制度”，为提高岗位服务质量，激励工作积极性，建立感动式窗口形象，将考勤情况、仪容仪表、工作|量、服务质量、退费退票、工作安全等纳入绩效考核。

1.收费处绩效考核细则。根据医院综合目标管理规定，为提高收费岗位服务质量，激励收费员工作积极性，建立感动式窗口形象，按收费处考核情况表，制定收费处绩效考核细则。

2.工作质量考核细则。收费员每日收款结账后，按“门诊收费统计表”中现金金额，仔细核对清点现金并填列“收费处考核情况表”，实际交款金额与银行现金缴款单保持一致，并经银行收款员确认签收。

3.班长日常考核细则。考勤情况（出现迟到、早退、脱岗），违者扣除当日绩效100%，超过3次扣除当月绩效20%，如因迟到早退被投诉的扣除当月绩效的20%～50%。

4.绩效考核奖金分配及奖励。第一次分配：月绩效奖金。根据医院综管办为财务科核发月绩效奖金金额，按“收费处绩效考核细则”中扣除比例后金额经公示后予以发放。第二次分配：科室基金发放。

四、建立财务付款“集中付款模式”

笔者所在医院所有付款事项均需要提请“院党政联系会议”讨论通过，财务科按照“院党政联系会议”付款议题执行。在严格履行合同满足财务规定可付款事项前提下，采用财务人员不与供应商见面方式，付款时由三名相关财务人员共同以支票、电汇方式支付款项，并由出纳亲自直接到银行办理付款事项，做好登记及交接事项，对每一付款事项起到共同监督相互制约作用，有效避免了财务人员与供应商的密切接触，规避了财务人员潜在的利用职务之便谋取私利的不规范行为。

财务部门关键岗位和关键环节的风险防范和规范流程是财务管理工作的重中之重，根据卫生部《医疗机构财务会计内部控制制度》规定，笔者对我院财务管理和工作流程进行层层梳理，对每个岗位、每个环节进行逐一分析和排查，补充并建立规范的财务工作流程。财务制度管理是财务质量管理的起点，流程管理是财务质量管理的中心，财务风险防控工作需要大家长期持续地认真坚持和努力。

参考文献：

[1] 冯骊琛.公立医院财务关键岗位风险点与防范措施.中国卫生经济，2012（9）

[2] 文新莉.浅谈基层工会财务管理工作.中国工会财会，2012（7）

第2篇：诊所医保财务管理制度范文

第一条为加强离休干部的医药费管理，建立和完善离休干部医疗保障机制，保障离休干部医疗待遇，根据国家有关规定，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于市除驻文单位外其他机关、企事业单位的离休干部。

第三条离休干部医药费管理有关部门工作职责：

市委老干部局负责协调各职能部门做好离休干部医疗待遇政策的制定及医药费的管理和使用，确保离休干部医疗待遇的落实。

市公费医疗办公室、市社会保险服务中心负责提出年度医药费用款计划；负责离休干部医药费的审核、支付和医疗服务的管理；加强对医疗机构监督管理，抑制医疗费用不合理增长；定期会同市委老干部局、审计、财政、离休干部所在单位等，对离休干部医药费的筹集、支付、管理等进行监督检查。

市审计部门负责对离休干部医药费的审核、支付和医疗服务情况审计监督。

市财政部门负责安排离休干部医药费预算并对预算执行情况进行监督，确保离休干部医药费按时足额拨付。

离休干部所在单位负责向市公费医疗办公室、市社会保险服务中心及时上报离休干部发生的医药费有效发票等资料，向离休干部及时发放报销资金；协调解决医疗费报销过程中出现的各种问题。

第四条为加强对离休干部医药费的管理及监督，成立离休干部医药费管理监督小组。监督小组由市委老干部局，市财政、审计、公费医疗办公室、市社会保险服务中心等相关部门人员组成，并吸纳部分离休干部代表参加。

第二章医药费筹集

第五条离休干部医药费按财政拨款和社会统筹相结合的办法筹集。离休干部医药费统筹金以离休干部年人均医药费实际发生额为基数，并考虑单位承受能力等因素，由市委老干部局，市财政、审计、公费医疗办公室、市社会保险服务中心按照财政适当补助、收支平衡的原则核定为每人每年7000元。

第六条市直财政全额拨款单位和已一次性缴足离休干部医药费统筹金的破产倒闭企业离休干部的医药费按统筹标准列入年度预算，由市财政部门安排。

第七条各镇政府（包括辖区内的小学、初中），各街道办事处，开发区、南海新区（包括辖区内的学校）、埠口港（包括辖区内的学校）管委会、差额拨款事业单位和困难企业（名单详见附件）离休干部医药费统筹金，由离休干部所在单位或主管部门于每年3月底前按标准向市财政部门一次性足额缴纳；逾期不缴纳的，离休干部的医药费由本单位自行解决。

第八条除困难企业外，其他企业的离休干部医药费统筹金于每年3月底前按标准向市社会保险服务中心一次性足额缴纳；关闭、破产或其它原因终止经营的，应为离休干部每人一次性缴纳10万元医药费统筹金。

第九条按本章规定筹集的医药费统筹金仍不足支付的，由市财政部门对合理支出部分给予补助。

第三章医疗待遇

第十条离休干部就医时，按现行《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等有关规定据实报销。

第四章医药费管理

第十一条离休干部实行定点医疗，按就近就医、自主选择的原则选择一处医院作为定点医院。定点医院为居住地所在行政区划内所有公立医疗卫生机构，市公立医疗卫生机构详见附件。

选定的定点医院一年内不得变更，确须变更的，应于上至报市公费医疗办公室、社会保险服务中心审批。

第十二条二级以上定点医院要为离休干部设立专门诊室，配备业务技术较高和服务质量好的医护人员，做好医疗服务。

第十三条离休干部住院严格执行住院报告制度。本人或家属应于离休干部住院后24小时内向市公费医疗办公室、社会保险服务中心备案病情、病房和床位等情况。

第十四条离休干部因病情须转诊时，必须填报《离休干部转诊审批表》，经定点医院和市公费医疗办公室、社会保险服务中心审批同意后方可转诊，未经审批转诊产生的相关医疗费用不予以报销。

急诊、危重的离休人员需紧急抢救，可以到就近的一家公立医院进行抢救治疗，五日内到定点医院开具转诊证明后，到市公费医疗办公室、社会保险服务中心办理审批手续，逾期不办理的，不予以补办。

第十五条离休干部发生的医药费，先由本人垫付，于每年、、、至，由离休干部所在单位到市公费医疗办公室、社会保险服务中心结算报销，报销时应提交如下资料：

（一）报销门诊医药费的应提交有效发票、处方笺，CT、MRI(磁共振)、彩超等大型检查，需提供检查具体部位的诊断报告单和门诊病历等。

（二）报销住院医药费的应提交有效发票、费用汇总单、住院病历及医嘱单复印件。

（三）报销急诊医药费的应提交急诊、抢救诊断证明、费用汇总单、住院病历及医嘱单复印件等，有效发票需加盖急诊章。

市公费医疗办公室、社会保险服务中心只接收原始机打发票，不接收其他任何形式的单据；住院期间发生的门诊费用、未经同意转诊的和与医嘱单不符的医药费用不予报销。所有发票均需离休干部本人或家属签字，手续资料不全的，不予受理。

实际发生的床位费不超过40元/日的，实报实销，超过40元/日的，按40元/日报销。

使用进口药的，按同类国产药的费用报销。

第十六条离休干部医药费与定点医院实行单人结算，7000元以下（包括7000元）部分由市财政负担；7000元至30000元部分，由市财政与定点医院按70%、30%比例分担；30000元以上（包括30000元）部分，由市财政、定点医院按60%、40%比例分担。

第十七条离休干部应严格执行医疗管理方面的有关规定和各项制度，不得强求住院、强索药品、重复检查。离休干部医药费只限离休干部本人使用，严禁挪作他用、冒名就医。

离休干部住院治疗的，定点医院应严格核对离休干部证件，证件不符的，立即报市公费医疗办公室、社会保险服务中心。

第十八条定点医疗机构和医务人员要严格执行离休干部医药费管理政策和制度，根据健康档案和实际情况，因病施治、合理检查、合理用药。

定点医院不得以任何形式向离休干部转嫁不合理费用，不得将离休干部的医药费收入纳入科室的效益考核指标，不得以任何理由推诿治疗。

门诊处方：急性病3-5日量，慢性病7-10日量，每日取药处方总量不超过150元，出院带药不超过15日量。

第十九条定点医院或医务人员有下列行为之一的，由管理部门如数追回多支付的医药费用;情节严重的，按有关规定予以处罚，医务人员调离离休干部门诊岗位，5年内不得评先选优和晋升职称;构成犯罪的，依法追究法律责任：

(一)伪造、变造离休人员证件、医嘱医案、医药费用凭证;

(二)谎报、虚列诊疗项目、治疗时间、医用材料和药品;

(三)乱检查、乱开药、乱换药、凑药（150元），或者为冒名就医者治疗、用药。

第五章附则

第3篇：诊所医保财务管理制度范文

关键词：医院 门诊收费 内部控制

随着医疗机构改革的不断深入，收费部门在医疗结构发展过程中发挥着越来越大的作用。医院门诊收费管理状况直接关系到医院的财政收入和社会信誉。合理的收费制度可提高医院的市场竞争力，推动医院实现快速、健康发展。因此，在全面了解医院门诊收费中存在问题的基础上通过针对性的内部控制措施加强对医院门诊收费进行科学管理对促进医院发展具有重要意义。

一、医院门诊收费管理中存在的主要问题

第一，管理人员匮乏，不相容职务分离未能得到有效控制。不相容职务分离指的是若一个人在工作过程中担任即可能出现的舞弊行为和错误行为时，可将其该种行为进行掩盖的职务。例如在医院门诊收费过程中，工作人员为患者办理了退费，当时又通过其职务将该种行为进行掩盖。第二，程序控制缺乏实效性，财务审计监管未能真正发挥作用。目前，多数医院程序控制缺乏实效性，形同虚设，工作流程存在较多漏洞，缺乏规范性和严谨性，进而导致在医院门诊收费工作存在伪造退费单据等行为。多数医院已经建立起较为全面的规章制度，但是多数规章制度仅停留于形式而未能真正落实到工作实际中，会计监管未能对过程中进行严格监管。财务处的监管、检查工作未能做到位。例如未能将退费收据与电脑退费记录进行仔细核对、未对相关退费单据进行仔细检查等。第三，信息系统设计存在漏洞。多数医院目前所应用的信息系统在收费、药品等授权办理方式的设计上还在较大漏洞。

二、内部控制具体措施

（一）加强人力资源控制

以行财务制度作为主要根据，采取有效措施不断加强对收费工作人员进行管理。收费员必须三证齐全才能上岗，具体三证齐全指的是收费员证、会计电算化合格证及会计证。收费员还必须具有较高的实际操作能力，可熟练操作医院收费系统，同时具有较高的组织协调能力。医院需重视对收费员进行技能培训和法律教育。定期组织收费员进行专业技能培训，加强对其进行法律教育使收费员能够了解并掌握医院科室纪律、财务管理制度及相关财务法律法规，增强收费员的专业技能，提升其职业道德。加强对收费人员进行职业道德教育，促进其职业道德、整体素质得到不断提升，进而促进其自身“免疫力”得到不断增强。实施定期交接、轮岗制度。加强对收费人员的工作进行检查和监督，完善工作人员的考核制定，执行奖惩制度。此外，收费处是医院财政收入的主要窗口，收费窗口的工作质量直接影响到医院的形象和社会信誉。所以，医院还需加强对收费进行仪容仪表培训，提升其服务意识和整体素质，保证收费窗口能为患者提供高效、优质的服务。

（二）加强收费管理组织及制度控制

第一，组建并不断完善医疗价格管理小组。该组成为主要为医院相关科室的主要负责人共同组成，小组组长为院长，其主要职能为管理并监督医院收费价格。第二，制定并完善物价管理制度。医院除了需要设置由专职物价员，还需在住院部、护理部等设置兼职物价员，加强对价格进行管理和监督。第三，成立收费监督小组。医院财务部的监督稽核工作人员需积极配合审计人员工作，共同对医院的审计工作、检查工作进行监督，同时加强对医院每日票据使用情况、费用具体数额进行检查。第四，加强对服务质量进行监管。医院可通过设立投诉部门的方式加强对门诊收费的工作质量进行监督和管理。投诉部门在接受患者投诉之后须直接深入具体科室与相关工作人员了解情况，并及时对投诉事件进行合理处理。

此外，还可以通过加强制度控制的方式来加强对门诊收费进行管理。第一，加强对收费票据进行严格管理。设置专门工作人员加强对收费票据的管理及使用情况进行全面管理，保证票据的使用均得到详细记录，加强票据使用的审核力度。第二，健全并不断完善审查制度。医院收费部门须高度重视对医疗费用进行严格审核与检查，必须在保证医疗费用清单无误的情况才能办理出院手续。同时，定期或不定期对出院费用进行抽查。第二，完善价格公示制度。价格的公示方式具有多样化，常用的方式主要有清单打印、公示栏公示、滚动屏显示等。通过这些公示方式将医疗工作中涉及的服务价格、药品价格、器械价格等进行详细公示，同时必须及时对公示内容进行更新，保证公示内容的完整、可靠。

（三）加强内部监督机制控制

首先，加强会计系统的内部监督。会计室工作人员应将退费金额、退费收据号、收据张数与所附资料进行仔细核对，并每天对一定数量退票进行抽查，在HIS系统中输入相关收据号，核对收据的日期、金额等是否正确。其次，对零钱周转金进行严格控制。明确零钱周转金的管理责任，设置现金会计加强对收费处所涉及的相关现金进行严格管理和控制，保证收费处现金的安全。禁止其他人接触周转金以及收入现金。会计室应设立工作人员实施零钱周转金检查工作。先对收费处现金会计处当日零钱周转金、收入现金进行检查，然后再对当日在岗工作人员的周转金进行检查，最后核对当日收入总额。最后，加强内部审计监督机制建立。内部审计为内部控制系统中一个存在特殊性的重要组成部分，其对内部控制制动有效性的提升具有重要意义。在医疗机构的内部控制系统中，内部审计主要对医院收费制度、收费流程进行监督，检查医院会计资料的真实性和准确性，评价医院内部控制实施状况，并对其提出合理建议。

三、结束语

收费管理是医院管理中不可忽视的环节，通过加强内部控制的方式促进医院门诊收费管理水平得到不断提升是保证医院经济收入稳定，促进医院实现健康、快速发展的有效方式。同时，医院还需加大投入，完善硬件设施，积极应用先进管理系统，提高医院收费的效率和质量。

参考文献：

[1]姚月宁.增值型内部审计在医院门诊收费管理中的实践研究[J].行政事业资产与财务，2012，15（14）：218-219

第4篇：诊所医保财务管理制度范文

医院精细化管理的内涵和本质

精细化管理是一种管理理念和管理技术，通过运用管理方法和程序化、标准化、数据化的手段将工作各环节做到精确化、科学化，从整体上提高组织的执行力和效率。医院要推行精细化管理，必须从更深的层面加强对精细化管理的理解和认识：

首先，它是一种意识。即人们在日常工作中，应当精益求精，一丝不苟，严谨细致，追求完美。管理层要树立精细意识，把每件事都做精、做细、做好，在精细中体现人生的价值，在精细中展示管理水准。

其次，精细作为一种理念，体现在做事过程之中。精细无止境，只有持续改进、不断创新，精细化管理的作用才能充分体现。

第三，它是一种工作方法。精细化管理体现在具体工作之中，依靠科学地、规范地解决问题的方法，比如目标管理、流程再造、精细作业等。

医院精细化管理实现的主要途径

要使管理更加科学化、标准化、规范化，必须树立“精细”管理理念。医疗质量、医疗安全、经济管理都必须实施精细化管理。以我院近两年来的实践经验为例：

1. 注重流程化管理，是实现精细化管理的前提条件

医院实施精细管理首先要重视流程化管理，进一步优化医疗服务流程，简化服务环节，提高服务满意度，缩短服务流程循环周期，减少病人等待时间，改进服务质 量，提升医院的综合效益。陕西省妇幼保健院总面积不足十亩，开设床位330张。近几年来，医院门诊量逐年攀升，2009、2010年医院门诊量分别为52 万、56万，虽每楼层已设有多功能、“一站式”服务收费窗口，但门诊大厅依旧还是人满为患。为响应卫生部号召、缓解病人“看病难”问题，2010年我院率 先在陕西省厅直属医院实施了“门诊就诊一卡通”系统。即来院首诊患者只要办理带储值功能的“就诊卡”，以后的诊疗过程就可实现实时“交费”。免去了多次往 返收费处的烦恼。初步统计，按每患者平均缴费3次（挂号、检查、取药）测算，患者就诊时间可缩短47%。流程优化后，既方便患者又使门诊的人员流动现对减少；同年，我院又在门诊大厅增设两台自助办卡充值挂号机，2012年计划每楼层安装自助机，多渠道方便患者、缓解楼层拥堵矛盾。

2010年11月，实验中心合理安排科室工作，在保证医疗质量的前提下尽力缩短各项检查的预约和出具报告时间，同时增设两台自助检验报告打印机，缓解了人工窗口的排队取单现象。在我院管理层不断换位思考下，围绕病人需要，从精细化角度出发，借助先进的电子信息设备，不断优化服务流程、逐步改善医疗服务的硬环境。

2. 搭建信息网络平台，是实现精细化管理的有效手段

精细化管理强调标准化、数据量化管理。多年以来，医院信息化建设强调的“以患者为中心”的“前台”HIS系统建设，已经取得一定成效，但作为“以经济管 理为核心”的医院运营管理“后台”系统尚未达到理想状态。近两年来，我院为信息网络建设投入大量资金，改扩建机房、安装新软件，实施医生工作站和LIS、 PACS系统，目前正在调研、筹备中的无线工作站、移动护理也即将进入招标阶段。今年还计划全面完成临床路径、实现单病种管理；计划中的医生诊室工作数量统计系统，主要统计医生工作量、手术次数以及检查科室所完成的工作量，强化统计工作后，将调动每个职工的积极性，同时也为院综合考评提供了依据，使我院精细化管理呈现出了新的亮点。

去年末，为配合今年实施的新医院会计制度，经多方调研、咨询，我们通过陕西省财政厅政府采购中心，实施招标了以经济管理为主线的医院运营管理信息系统HRP，以帮助医院管理者利用现代创新管理工具迎接新时期的挑战。

3. 细化财务管理，是推进精细化管理工作的重中之重在精细化管理中，财务精细化管理的水平，直接影响到医院的整体决策和未来发展。精细化财务管理涉及到几乎所有的财务活动，全面客观地反映单位的财务状况，有相应的财务管理制度能保证财务活动的顺利进行，同时对账簿设置、财务人员具有相应的专业技能及人员配备等重要环节给予特别关注。精细化财务管理还是一个非常严密的信息系统，内容涉及广泛，从会计核算到内部控制、绩效考核等任何一个环节出现问题都会使整个管理工作出现偏离。要做好这些工作，只有将管理量化，借助数据化和信息化才能确保管理的科学性。精细化财务管理的主要内容有：

财务规章制度精细化。通过财务制度精细化使财务管理工作有章可循、有据可查、责任到人，使财务管理工作进一步制度化、规范化和科学化，为医院规范管理提供有力的制度保障。

财务管理内容精细化。预算的编制、执行精细化；收支核算、成本核算、财产管理等内容，建立起集中的财务精细化管理体系以及科学合理的财务核算流程，要求 财务管理从记账核算型职能向经营管理型职能转变；由事后的静态核算向事前预测、事中控制、事后核算的领域转变；由被动服务向主动服务的工作作风转变。

建立医院财务管理信息共享系统

目前，随着电子商务与医药专业电子商务网络系 统(ERP)正在成为医院数字化建设的构成部分，医院按照卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求，建立医院财务管理信息共享系统，与医院各种收费以及 药品药库管理信息系统和OA等互联互通、无缝对接，实现同步运行。财务信息系统不能独立于其他系统，不能在医院内形成一个信息孤岛，这样会缺乏会计数据的 实时性、一致性和系统性。因此，医院财务信息化建设必须建立财务管理信息共享系统，做到“数出一门，信息共享”。引入信息化管理之后，财务人员从繁杂的核 算中解放出来，将更多的精力投入到财务数据分析中，使财务管理水平得到改善和提高。

财务精细化管理存在的问题

1. 既懂计算机又懂会计业务的复合型人才欠缺

会计信息化运行好，必须要有一套较好的、较系统的财务软件，更重要的是需要有专业化的复合型人才（专业化的系统分析人员、系统维护人员、系统操作人员）。目前大多数医院的会计人员只是接受了简单的会计电算化培训， 在后续教育培训中，涉及到计算机与会计结合运用、会计软件操作的课程又很少，使得财务人员的会计电算化水平普遍较低，难以适应工作需求。

2. 会计信息孤岛现象较为严重

第5篇：诊所医保财务管理制度范文

第一条为帮助农民抵御大病风险，减轻农民大病医疗负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[20*]13号）和《*省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（*政办[20*]31号）、《*省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》(*卫农[20*]89号)等有关规定，结合本县实际，制定本办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）政府组织引导，农民以家庭全员为单位自愿参加；

（二）大病统筹为主，兼顾小病；

（三）以收定支，收支平衡，略有结余，可持续运行；

（四）科学简化流程,方便农户；

（五）实行公开、公正、公平。

第四条凡属本县范围内的农村居民，均可自愿参加新型农村合作医疗。

第二章组织机构及职责

第五条县成立新型农村合作医疗管理委员会（简称合管会），县长担任主任，县委、县人大、县政府、县政协有关负责人为副主任，县委办、政府办，县卫生局、财政局、人事局、民政局、农经办、公安局、审计局、监察局、食品药品监督管理局等部门主要负责人为成员。其主要职责：主持制定实施办法；协调政府有关部门履行各自职责；组织镇政府开展筹资工作；负责落实配套资金；保障合作医疗基金安全。

县政府设立新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心），隶属县卫生局。县合管中心属全额事业编制，人员工资由县财政全额供给，办公经费由县财政保障。其主要职责：具体承办对定点医疗机构进行资格审核和合作医疗的管理工作；负责对镇合管站的业务管理工作；编制年度预决算方案；审核、结算各项补偿支出费用；负责向上级报告基金收支情况、统计及信息管理工作。

第六条各镇政府成立相应的新型农村合作医疗领导小组（简称镇合管组），镇合管组成员中应有3至5名农民代表，农民代表要真正具有代表性和参与能力。其主要职责：负责落实县合管会安排的各项工作任务；组织协调镇机关、村“两委”共同筹集农民参合基金；对本辖区定点医疗机构合作医疗工作实施监管。

各镇设立合作医疗管理站（简称镇合管站），镇分管负责人任站长，从镇财政、卫生、农经部门选配若干名结算报销人员和1至2名专管员，其中结报人员由县卫生局负责选配，其余人员由镇政府和相关主管局联合选配。从镇合管站非卫生系统人员中确定一名副站长，负责合管站的日常管理工作。镇合管站副站长的选配由镇政府研究决定。镇合管站人员必须专职，经费由镇政府负责,根据参合人数多少，按1.5至2万元列入财政预算。镇合管站受镇人民政府领导，业务接受县合管中心指导。合管站的人员考核由镇政府负责。镇合管站办公地点原则上设在镇卫生院。

镇合管站长职责：建立健全镇合管站各项工作制度，帮助落实镇合管站日常工作经费和合管站工作人员考勤等管理；加强对所辖定点医疗机构监管，定期或不定期组织镇合管站工作人员学习。合管站工作人员应当保持相对稳定，要每天对所辖定点医疗机构住院人数与联网登记情况认真核对一次，一旦发现挂床或门诊治疗医药费纳入住院补偿，须立即做好督查记录，并同时向县合管中心汇报；督促并落实镇合管站人员认真做好意外伤害调查、大病医药费公示和回访、医药费补偿款的及时垫付，积极配合县合管中心和相关定点医疗机构核实参合病人冒名顶替等举报线索。

镇合管站专管员职责：负责管理档案资料，对参合者分村、组、户造册建档；受县合管中心委托与农户签订协议书并发放就诊证；负责筹集农民参合金；负责统计和信息管理工作，负责基金使用情况的分村公示等日常工作；抽查、回访参合农民住院和慢性病门诊病人相关情况；新农合相关政策宣传。

镇合管站结报员职责：负责医药费的审核和补偿。

镇合管站的管理考核办法另行规定。

第七条村成立农村合作医疗管理组（简称村合管组），由村支书或村主任任组长，村会计、乡村医生和有代表性且具有参与能力的村民代表组成，并确定1名协管员。其主要职责：引导、组织、动员农户自觉参加新型农村合作医疗；负责筹集本村农民参合基金，并及时上缴镇合管站；负责对参合农民进行登记、造册、汇总，并及时上报镇合管站；负责对本村参合农民医疗费补偿情况进行公示；负责当年参合者小病门诊补偿资料收集；负责回访参合农民医药费的补偿情况；收集参合农民的意见和建议，并及时向镇合管站反馈。

第八条县政府有关部门按照各自职能，认真履行职责。县卫生局作为新型农村合作医疗工作的牵头单位，要加强对此项工作的具体指导和组织实施，当好政府参谋。县财政局负责基金管理，合理安排县合管中心、镇合管站的启动和正常工作经费。县食品药品监督管理局负责定点医疗机构的药品监管工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县广电局负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作开展情况，公布重要管理信息。县农委负责对农民参合资金收集工作的监督。县民政局负责资助医疗救助对象的参合工作。县人事局负责县级合作医疗经办机构的人员选配工作。县公安局负责农业人口的界定、户口资料的提供和依法查处新型农村合作医疗工作中的相关违法犯罪行为。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构有关违纪违规人员的查处工作。

第九条新型农村合作医疗定点医疗机构作为承担为参合农民服务的载体，必须严格执行《庐江县新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》。定点医疗机构负责人对本院的各项新农合工作负有主要领导责任，必须认真履行下列职责：

(一)带头学习新农合相关政策文件，掌握相关政策规定，教育医护人员在诊疗活动中切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。

(二)落实补偿结算。抽调专职人员，在医院设立新农合领导组织和结报处，负责新农合日常管理和结算业务。参合农民治疗结束后，应根据我县新农合政策规定，立即对参合病人发生的医药费认真审核结算，并及时垫付补偿款。

(三)建立健全新农合工作制度，确保新农合健康平稳运行。杜绝违规挂床、因未严格把关或医患串通参合农民冒名顶替、门诊治疗出具住院发票、串换药品、出具虚假医疗文书等各种手段套取新农合资金的行为发生。

各定点医疗机构要成立合医办，设主任1名，结报员1至3名，院长总负责，其人员管理办法由县合管中心另行制定。合医办主要职责：负责对住院参合农民进行资格审查；负责对参合农民医疗费用及相关手续的审核、门诊统筹以外的医疗补偿费用的垫付、汇总与上报；落实县、镇合管机构安排的合作医疗工作任务；负责公示参合农民在本院的大病统筹补偿情况。

第三章基金筹集

第十条采取多种方式，全面、深入、客观地搞好新型农村合作医疗的宣传教育，帮助广大干部和农民准确认清新型农村合作医疗的含义、特征、作用，引导农民积极参加合作医疗，并遵守规章制度。

第十一条中央和省、市、县政府财政对参合对象的筹资，按80元予以配套补助；参合农民以户为单位，每人每年缴纳不少于20元。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

前款财政配套补助和农民缴费数额，国家规定调整的，由县政府另行通知。

第十二条农民缴纳参合资金属个人消费支出，不应视为增加农民负担。农民的参合资金按时足额缴纳后，县合管中心与农户签订参合协议书，并开具由财政部门监制的收款凭证，发给《庐江县新型农村合作医疗就诊证》（简称就诊证）。参合资金在规定时间内收取，最迟在上一年度11月底前交清。逾期不交视为放弃，缴纳后中途不退。

第十三条经确认的五保户、农村低保户、优抚定补对象应当缴纳的参合金，由户籍所在地镇人民政府提供花名册和用款指标，经县民政、财政部门审核后从医疗救助基金中直接划拨到县新型农村合作医疗财政专户。

第十四条集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持，具体由各单位根据实际情况决定。积极倡导社会力量捐助参合金。

第十五条农户个人参合金收缴采取“三定”筹资、上门收缴、常年筹资等多种模式，本着农民自愿的原则，由镇、村组织动员发动，镇合管站和各村根据人口、交通、农情等状况，分别确定1至2个农民缴费代办点，可适当在村民小组设立分点，接受农户交款。

第四章补偿标准

第十六条参合者的小病门诊费用，以镇为单位按参合人数人均12元总量控制，超支由镇卫生院、村卫生服务站按门诊服务量分摊。按人均2元建立全县大额门诊基金，用于解决年度门诊医药费超过1000元的大额门诊。

门诊补偿，按每次门诊医药费30%给予补偿，每次最多补偿12元；每天限一次，每年度每户门诊补偿总额不超过人均12元。

五保户按每人每年最多门诊补偿100元。

大额门诊基金用于年度内以人为单位，累计门诊医药费超过1000元的普通门诊补偿。县合管中心应当根据年度内全县大额门诊医药费总额和大额门诊基金总额测算补偿比例。

第十七条住院和慢性病补偿实行大病统筹。

*

第五章就诊和补偿、结算手续

第十八条参合人员小病门诊在县内就诊时须到本镇范围内符合条件的村级以上定点医疗机构门诊现金就诊，就诊时需索取复写的合作医疗专用处方和卫生、财政部门统一印制的医药费发票。参合者县内就诊后凭《就诊证》、有效身份证件、医药费用发票、合作医疗专用处方办理现金补偿。

参合者外出务工或探亲期间发生的小病门诊费用，参合人员凭一级以上医疗机构医疗发票、《就诊证》、有效身份证件，到户口所在镇卫生院办理补偿手续。

与县合管中心联网的各定点医疗机构，在为参合农民进行门诊诊治时，须使用统一印制的门诊电脑发票，直接从医药费总额中扣除应补偿款，打印门诊发票由农户签字，并在农户的就诊证上做好门诊补偿登记。各乡镇医院、分院每月按县合管中心要求，打印《门诊补偿统计表》一式三份，随同发票、处方先经镇合管站审核，两份报县合管中心办理补偿结算后，返还一份作为定点医疗机构记账。

各镇合管站审核后应将《门诊补偿统计表》与处方、发票按顺序进行装订存档。

已建立信息管理系统的村卫生服务站可联网结报，实时办理参合农民门诊补偿；暂未建立信息管理系统的村卫生服务站不得为参合农民办理门诊补偿，可在为患者诊治后出具新农合专用处方和发票，由参合农民自行到所辖镇卫生院、分院进行结报。

大额门诊补偿，于次年1月31日前，由各镇合管站负责接收患者申报，患者申报大额门诊须凭乡镇卫生院以上的医疗机构医药费发票、合作医疗专用处方或费用清单、《就诊证》、身份证或户口簿。镇合管站在接收大额门诊患者结报资料时，须联网登记，并填写《大额门诊结报受理单》一式二份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊证》、身份证或户口簿领取补偿款；县合管中心根据汇总结果，确定补偿比例，通知镇合管站按补偿比例进行审核并实时垫付补偿款。镇合管站结报时须打印《大额门诊补偿结算单》，由患者在《大额门诊补偿结算单》上签字，一份交患者，两份随发票报县合管中心。各镇合管站于2月底前将结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。报送资料时须打印《大额门诊补偿统计表》统计表一式三份，经合管中心审核后返还两份，由合管站、镇卫生院各留存一份；《大额门诊补偿结算单》返还一份到镇卫生院，一份留县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《大额门诊补偿结算单》、《大额门诊补偿统计表》作收支处理。

县合管中心接收资料后，应在1个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户。

第十九条参合人员在县内住院可凭《就诊证》、身份证或户口簿，自主选择定点医疗机构就诊（其中重症结核病人须定点县医院，精神病人须定点精神病医院）。出院时凭《就诊证》、身份证或户口簿、医疗费用发票、专用处方或住院费用清单、出院小结在就诊的定点医疗机构办理补偿手续。

第二十条县内住院分娩的参合人员凭《就诊证》、身份证或户口簿、医疗费用发票到分娩的定点医疗机构及时办理补偿手续。

第二十一条县外住院或住院分娩，凭《就诊证》、身份证或户口簿、医药费发票、处方或住院费用清单、出院小结，交户口所在镇合管站审查资料的真实性后，由镇合管站报县合管中心审核，一个月后，到镇合管站领取补偿款。

镇合管站在接收县外住院患者结报资料时，须联网登记，并填写《县外住院结报受理单》一式三份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊证》、身份证或户口簿领取补偿款；另两联随结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。县合管中心接收资料后，应在一个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户，同时打印《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》一式三份，《县外住院补偿结算单》一份由县合管中心存档，一份交患者，一份由卫生院存档；患者在领取补偿款时，在《县外住院补偿统计表》上签字，一份交镇合管站，一份交镇卫生院，一份返还县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》作收支处理。

第二十二条参加商业保险的参合人员出院后，须携带就诊证、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票，到所就诊的医疗机构结报处办理补偿登记手续；转诊、县外就诊的参加商业保险的参合人员，须回户口所在镇合管站办理补偿登记手续。

医疗机构结报员在办理补偿手续时须询问患者是否参加商业保险，如是参加商业保险的参合人员，先办理补偿登记手续，暂不作补偿。

办理补偿登记手续时须录入保险单号及相关参合、医药费信息，打印补偿登记表，并复印出院小结、医药费清单、医药费发票，复印件要加盖公章；同时须告知患者先去保险公司办理保险理赔，并保存好出院小结、医药费清单、医药费发票复印件和补偿登记表，再持就诊证、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票复印件、补偿登记表，按新农合相关规定办理补偿手续。

医疗机构结报员在接到参加商业保险的参合人员持出院小结、医药费清单、医药费发票复印件办理补偿时，要根据就诊证号或补偿登记表号，调出该患者补偿登记，进行计算和补偿，无补偿登记不予办理补偿。

各镇合管站、各定点医疗机构要加强宣传，耐心解释，确保参加商业保险的参合人员按规定办理相关手续。

若出现商业保险公司侵占参合农民利益的问题，可及时与当地司法所取得联系，争取法律援助，并积极支持、鼓励参合农民通过司法途径依法维护合法权益。

第二十三条慢性病门诊，由参合者个人申请，凭县级医疗机构相关临床科室经治医生出具《疾病诊断证明书》（其中结核病须县疾控中心出具诊断证明、精神病人须县精神病院出具诊断证明），经临床科室主任、医院医务科同意后，到县合管中心审核并发给《慢性病就诊卡》。

慢性病就诊卡由持证者妥善保管，不得转借他人，如有遗失，应向县合管中心申请挂失和补办。慢性病就诊卡需增加病种时，按规定申请认定后再进行添加。

参合者凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》到就近由县合管会核定的具备慢性病门诊诊治条件的定点医疗机构就诊。其中，结核病必须在县疾控中心、精神病必须在县精神病医院就诊。慢性病患者在县外就诊或在县内不具备慢性病门诊定点资格的医疗机构就诊不予按慢性病门诊补偿标准补偿。

慢性病门诊医药费补偿日期从发卡之日起执行。慢性病门诊医药费补偿范围，仅限于核定的慢性病种门诊治疗所发生的医药费用，该病种的原发及并发症医药费不属补偿范围，慢性病病种使用抗生素不予补偿。慢性病每次门诊处方用药量应控制在4周内。

参合者凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》到就近定点医院就诊（结核病人应到县疾控中心、精神病人应到县精神病医院就诊），发生的医药费用凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》、医疗费用发票、专用处方到就诊的县内定点医疗机构实时办理补偿手续。

本办法所称慢性病暂定为：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、癫痫、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、结核病、精神病。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗作为特殊病种，其门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，补偿范围仅限于上述病种治疗所发生的医药费用。

计划生育后遗症补偿，每年年终由各镇计生办根据县计生委统一组织鉴定认可的计划生育后遗症名单制成《__年度计划生育后遗症补偿统计表》(电子表格)，并根据名单标注出就诊证号码等参合信息,交各镇合管站上报县合管中心审核。

各镇计生办根据审核后的名单，统一收取计划生育后遗症患者的处方、发票，并在补偿统计表中登记医药费总金额，集中报镇合管站审核。审核后，镇计生办通知补偿对象携带《就诊证》、身份证或户口本至镇合管站办理补偿手续。

镇合管站根据名单以及患者的医药费发票（乡镇卫生院以上发票）、处方、《就诊证》、身份证或户口本办理补偿手续。镇合管站只受理本镇范围内的计划生育后遗症患者补偿。补偿、结算手续比照慢性病执行。

第二十四条县直各定点医疗机构每月应直接将参合者补偿资料上报县合管中心，办理结算手续。村卫生服务站每周将参合者补偿资料上报所隶属的卫生院；各定点医院和卫生院每月将参合者补偿资料上报所在镇合管站，由镇合管站初审、汇总后上报县合管中心，办理结算手续。县合管中心经审核后，将应支付给县人民医院和县中医院垫付补偿款的95%、其他定点医疗机构垫付补偿款的90%汇至相关定点医疗机构帐户，其余部分根据平时和年终考核结果情况按比例返还。

第六章基金管理

第二十五条农民参合的自筹资金和中央、省、市、县各级财政划拨资金，应当全部进入合作医疗财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。

第二十六条县财政局在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金收入专户，县合管中心在同一银行设立支出户，用于接收合作医疗财政专户拨入资金，支付参合农民医疗费用的补偿款。

第二十七条严格执行财政部、卫生部财社［20*］8号文件规定的新农村合作医疗基金财务制度的规定，农户缴费统一使用财政部门监制的专用收据。

第七章医疗管理

第二十八条县合管会在全县医疗机构中择优选择定点医疗服务机构，按照有关规定予以批准后，及时向社会公布，并实行动态管理。县合管中心同定点医疗机构签订医疗服务协议。县合管中心应根据协议和县卫生局制定的《定点医疗机构医疗服务管理制度》，严格考核兑现。

第二十九条定点医疗机构办理补偿时必须实时现金垫付。

第三十条在所有定点医疗机构推行医院信息化管理，并同合作医疗管理系统实现无缝对接，将参合农民就诊时发生的门诊收费、住院费用清单等相关数据实时传输到县合管中心，实现计算机自动审核。定点村卫生服务站要逐步实行信息化管理。

第三十一条各定点医疗卫生机构要加强人员管理和培训，加快房屋、设备、技术的建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，以优质的服务引导病人就近就医。

第三十二条参合者在县内医院住院治疗的，定点医疗机构必须在办理入院手续后两天内联网登记，出院时及时给予参合者结算补偿。超出两天后登记，自住院第一天开始往后扣除超出天数的所有费用，患者由此造成的一切补偿损失由医疗机构承担。

第三十三条医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得随意放宽入院指征和标准，严格遵守《*省新型农村合作医疗基本用药目录》，不得违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费，不得滥开药，不得滥用大型物理检查。确需使用基本用药目录以外的药品和大型物理检查的，必须经患者同意并签字，否则由医疗机构承担费用。以月为单位，定点医疗机构目录外药品费超过药品总费用15%(一级医院为10%)以上时，县合管中心将从当月应返还定点医疗机构补偿款中扣除超出部分的35%；同一定点医疗机构下一月度自费药品使用比例仍超过规定比例时，对超过部分的全部自费药品金额从当月的补偿款中扣除，直到扣完全部补偿款。

各定点医疗机构应对住院人次、住院次均费用增长进行有效控制，确保增长率不得超过上年度同期的5%。

各定点医疗机构应有效控制次均住院费用和日均住院费用，具体指标以各定点医疗机构前两年平均数确定，并纳入定点医疗机构协议书。

以月为单位，各定点医疗机构各项指标超过标准时，县合管中心将分别按超出的比例，根据当月定点医疗机构医药费总额计算超出部份金额，扣除超出部分的45%；同一定点医疗机构下一月度仍超过规定标准时，扣除超出部分的60%。应扣金额从当月的补偿款中直接扣除。

县卫生局和合管中心要积极探索试行以总额预付控制为主要内容的支付方式改革，确保新农合资金安全、高效运行。

坚持和完善县级医疗机构药品采购招标制度，对卫生院适时推行以县为单位进行药品集中采购制度；卫生院对村卫生服务站实行药品代购分发的，要严格按照有关规定执行，严禁变相批发药品，努力降低药价，统一药价，让利农民。

县食品药品监督部门要加强对农村药品质量的监管，规范农村药品采购渠道，切实加强对农村药品质量的监管力度，严厉打击非法购销药品行为，确保农民用药有效、安全。县价格部门要加强对农村医疗卫生机构、药店销售药品的价格监管，严厉查处价格违法违规行为。

第八章监督管理

第三十四条县成立新型农村合作医疗监督委员会(以下简称县合监会)，县委分管负责人为主任，县人大、县政协分管负责人为副主任，县监察局、县审计局、物价局负责人和人大代表、政协委员及农民代表为成员，具体负责监督全县合作医疗基金的使用情况，督查和处理合作医疗工作中的违规行为。

第三十五条建立合作医疗基金定期审计制度，县审计局应当对合作医疗基金收支和管理情况进行年度审计。

第三十六条加强对定点医疗机构的监督管理，逐步建立合作医疗评价制度。县合管中心每年应对全县合作医疗运行情况进行总体评价，并报县合管会审定，提出意见，改进工作，完善管理。对定点医疗机构及参合者的违规行为严肃查处。

第三十七条县合管中心、镇合管站、村合管小组对住院补偿参合农民实行回访制度。县合管中心要随机回访，乡镇合管站的回访率不低于10%，村合管小组要全部回访。县合管中心建立电话回访制度，对已结报患者随机抽取5%，回访补偿情况。

第三十八条县、镇合管机构要设立举报电话，公布举报电话号码，明确接听电话责任人，接受群众监督，并及时查处相关违纪违规案件。

第三十九条建立健全县、镇、村三级公示制度，县级公示栏设在县合管中心，镇级公示栏设在镇政府和镇定点医疗机构，村级公示栏设在村委会或村卫生站。公示栏须附举报（咨询）电话，县、镇合管机构要向农民提供咨询服务，及时处理投诉和举报。

县合管中心公示合作医疗基金使用情况，包括：基金筹集总额，来源结构，使用方向和节余情况，各定点医疗机构的次均住院费用、前五种常见病住院平均费用等，每半年公示一次。

镇定点医疗机构和村级公示栏公示参合人员医疗费用补偿信息，包括：病人姓名、性别、住址（详细到村民组）、就诊医院名称、医疗总费用、实际补偿的费用等，每季度公示一次。

第九章考核奖惩

第四十条县政府年终对合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人给予表彰。

第四十一条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，给予批评教育，构成治安管理处罚的，移交由公安机关处理；构成犯罪的，移交司法机关处理：

(一)将本人《就诊证》、《慢性病就诊卡》转借给他人就诊的；

(二)弄虚作假，冒领合作医疗补偿基金的；

(三)因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告的；

(五)利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

(六)其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十二条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并视情节轻重由有关部门（单位）给予其相应的党纪政纪处分；因监管不力，医院发生新农合服务窗口工作人员、医护人员等发生违反新农合政策行为，除追回不当补偿款外，将对定点医疗机构处以所发生医药费1－3倍罚款，并根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等规定，追究主要经办人员和分管负责人责任。医疗机构主要负责人要承担相应的领导责任和经济责任，给新农合基金造成较大损失、情节严重的，将追究医疗机构主要负责人法律责任：

(一)对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；

(二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录的；

(三)不严格执行诊疗规范，随意转诊，随意放宽入院指征，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

(四)医务人员不验证、登记而诊治，不按规定开具慢性病疾病诊断证明书，或为冒名就医者提供方便的；

(五)违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

(六)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的；

(七)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；

(八)伪造合作医疗补偿资料，套取基金的；

(九)其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十三条合作医疗经办机构工作人员有下列行为之一者，可向其追回违规合作医疗基金支付款，给予通报批评直至行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理；对因镇合管站站长监管不力导致所辖定点医疗机构或参合农民发生套取新农合资金情况的，将按干部管理渠道分别处理：

(一)审核错误造成基金损失的；

(二)审核医疗费用补偿时，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；

(三)利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；

第6篇：诊所医保财务管理制度范文

为进一步加强农村医疗卫生服务体系建设，构建和完善以乡村医生和社区卫生室为“网底”的农村医疗卫生服务网络，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性和可及性，根据国家、省、市相关文件精神，结合我区实际，制定本实施意见。

一、工作目标

按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的要求，从实际出发，明确乡村医生职责，科学规划和设置社区卫生室，合理配置乡村医生，改善农村卫生服务条件，实现社区卫生室和乡村医生服务全覆盖；积极稳妥地将社区卫生室纳入基本药物制度和新型农村合作医疗（以下简称新农合）门诊统筹实施范围，落实乡村医生补助等问题；强化执业管理，规范服务行为，健全培养培训制度，提高乡村医生服务水平，为农村居民提供安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务。

二、主要任务

（一）明确乡村医生职责。

乡村医生（包括在社区卫生室执业的执业医师、执业助理医师，下同）主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，其主要职责如下：

1.提供基本医疗服务。使用适宜药物、适宜技术和中医药诊疗技术为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，负责接诊、出诊、巡诊等基本医疗服务工作；指导残疾人康复；将超出诊治能力的患者及时转诊到各社区卫生服务中心、街道卫生院及区市级医疗机构。

2.提供基本公共卫生服务。在专业公共卫生机构和各社区卫生服务中心、街道卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；鼓励开展中医药养生保健服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等。

3.开展爱国卫生及健康宣教。开展健康教育，宣传卫生防病知识，促进农村居民养成良好的卫生习惯和健康的生活方式，提高群众自我保健的意识和能力；鼓励开展中医药文化科普活动；宣传卫生工作方针、政策和法规，协助社区居委会制定和实施初级卫生保健计划；协助社区居委会开展爱国卫生运动和“卫生村”的建设。

4.履行卫生行政部门委托的职责。协助开展新农合工作的政策宣传、参合费用的收缴等；负责收集、填报有关统计报表；保管有关资料。

（责任单位：区卫生局、各街道办事处）

（二）全面落实社区卫生室布局规划，合理配置乡村医生。

1.社区卫生室的规划设置和建设标准。按照市城乡基层医疗卫生机构布局规划和《关于村（居）卫生室布局规划及建设方案调整意见的通知》以及《关于印发市区基层医疗卫生机构布局规划的通知》明确的设置要求和建设标准，按规定时限完成规划内社区卫生室标准化建设。规划内社区卫生室业务用房面积应不低于80平方米；具备通水、通电、通路、通电话、通网络等基本条件，实现诊断室、治疗室、药房和观察室“四室分开”。完成规划内社区卫生室考核验收，为全面实施基本药物制度做好充分准备。

（责任单位：区发展和改革局（区医改办）、区卫生局、区财政局、各街道办事处）

2.社区卫生室的命名。社区卫生室名称统一为××街道××社区卫生室。

（责任单位：区卫生局）

3.乡村医生的配置原则。在规划内社区卫生室执业的乡村医生，原则上按每服务1000人不低于1名乡村医生配置，居住分散的行政社区可适当增加;对于乡村医生人员相对富余的地方，鼓励采取竞争上岗等方式，择优选用。根据妇幼卫生工作需要，适当选配女性乡村医生。

（责任单位：区卫生局、区发展和改革局（区医改办）、区财政局、各街道办事处）

（三）规范乡村医生和社区卫生室管理。

1.严格乡村医生的准入。乡村医生必须具有乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，并在卫生行政部门注册获得相关执业许可。

对一村多室的卫生室人员进行整合，实行街居卫生服务一体化管理，参加一体化管理的乡村医生男不超过65周岁、女不超过60周岁，健康状况良好，无不适宜乡村医生岗位的疾病。有条件的社区可对超过年龄以及超出配备比例的乡村医生进行返聘，所产生的费用由社区自行负担。对不愿参加一体化管理或经考核不适合参加一体化管理的乡村医生，可自愿保留原卫生室，自主经营，但不能享受推行街居卫生服务一体化管理卫生室的相关政策。具体人员整合管理办法由区卫生局制定。

在社区卫生室从事护理等其他服务的人员也应具备相应的合法执业资格。在社区卫生室执业的执业（助理）医师和执业护士参照乡村医生执业类别执业，按照卫生行政部门规定的程序申领乡村医生执业证书。

（责任单位：区卫生局）

2.严格乡村医生的执业管理。区卫生行政部门要严格按照《中华人民共和国执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规，加强乡村医生准入管理，规范服务行为。新进入社区卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员应当具备执业助理医师及以上资格。严禁并坚决打击不具备资格人员非法行医等行为。乡村医生执业实行动态调整制度，由卫生行政部门根据各社区实际医疗服务需要，定期按年度在规划框架内进行适时调整。

（责任单位：区卫生局）

3.强化卫生等部门的管理职责。区卫生行政部门要将乡村医生和社区卫生室纳入管理范围，对其服务行为和药品器械使用等进行监管。要建立健全符合社区卫生室功能定位的规章制度和业务技术流程，组织乡村医生培训。科学划分社区卫生服务中心、街道卫生院和社区卫生室的职能分工，合理分配基本公共卫生服务任务量，将劳务密集型的公共卫生项目主要安排给社区卫生室承担。加强对社区卫生室实施基本公共卫生项目的绩效考核，考核结果在其服务的社区公示，并将其作为财政补助经费核算和对乡村医生进行动态调整的依据。卫生、财政、物价等部门要加强对乡村医生和社区卫生室补助经费使用的监管，督促其规范会计核算和财务管理，公开医疗服务项目收费标准和药品价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。

（责任单位：区卫生局、区财政局、区物价局）

4.加强各社区卫生服务中心、街道卫生院对社区卫生室的业务指导和管理。积极推进各社区卫生服务中心、街道卫生院和社区卫生室一体化管理，在不改变乡村医生人员身份和社区卫生室法人、财产关系的前提下，由区卫生行政部门委托各社区卫生服务中心、街道卫生院对社区卫生室的人员、业务、药品、设备、财务和绩效考核等方面予以规范管理。各社区卫生服务中心、街道卫生院要通过业务讲座、例会等多种方式加强对乡村医生的技术指导，对乡村医生及社区卫生室药品器械供应使用和财务管理进行日常监督。社区卫生室的财务和资产与各社区卫生服务中心、街道卫生院分帐管理、独立核算。在区卫生行政部门统一组织下对乡村医生及社区卫生室的服务质量和数量进行考核，建立以服务质量和数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，充分调动乡村医生的积极性。

（责任单位：区卫生局）

5.加强社区卫生室信息化管理。按照市政府办公厅《关于加快医药卫生信息化建设的实施意见》要求，加快完成社区卫生室信息化建设，充分利用信息技术对其服务行为、药品器械供应使用加强管理和绩效考核，提高乡村医生及社区卫生室的服务能力和管理水平。根据全市统一部署，建立统一规范的居民电子健康档案，实行各社区卫生服务中心、街道卫生院和社区卫生室统一的电子票据和处方笺，逐步实现社区卫生室基本医疗、公共卫生、药品采购配备使用、新农合报销等业务工作一体化的信息化和网络化管理。

（责任单位：区卫生局、区发展和改革局（区医改办）、区电政办）

（四）将社区卫生室纳入相关制度实施范围。

1.加快推进社区卫生室实施基本药物制度。年年底前，全区规划内社区卫生室全面推行基本药物制度，执行基本药物制度的各项政策，实行基本药物集中采购、配备使用和零差率销售，不得配备使用非基本药物。其所配备的基本药物由各社区卫生服务中心、街道卫生院负责供应。根据农村卫生服务需求，创造条件，逐步将其他符合全区规划要求的社区卫生室纳入基本药物制度实施范围，实施基本药物制度专项补助。其补偿办法按照《关于印发<区非政府举办的基层医疗机构推行国家基本药物制度及实行新农合门诊报销的实施方案>的通知》要求执行。

（责任单位：区发展和改革局（区医改办）、区卫生局、区财政局、区物价局、药监分局）

2.将社区卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围。年年底前，规划内社区卫生室全部纳入新农合定点医疗机构管理，将其收取的一般诊疗费和配备使用的基本药物纳入新农合支付范围，支付比例不低于在各社区卫生服务中心、街道卫生院就医的支付比例。充分发挥新农合对乡村医生、社区卫生室医疗费用和服务行为的监管作用。一般诊疗费结算实行“总额控制，据实结算，超支不补”方式支付。加强对新农合支付社区卫生室诊疗和药品费用的监管，防止虚开单据，骗取套取新农合资金。

（责任单位：区卫生局、区财政局、区物价局）

（五）完善乡村医生补偿、退出机制。

1.建立健全多渠道补偿政策。根据乡村医生提供服务的数量和质量多渠道予以补偿。

基本公共卫生服务经费补助。对乡村医生提供的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。区卫生行政部门根据乡村医生的职责、服务能力及服务人口数量，明确由乡村医生提供的基本公共卫生服务具体内容，并合理核定其任务量，确保与其功能定位和服务能力相适应。根据实际工作量，从人均基本公共卫生服务经费中按不低于40%的比例统筹安排社区卫生室承担基本公共卫生服务任务所需经费，并按照绩效考核、以考定补的原则予以核拔，任何部门和单位不得挤占、截留或挪用。

新农合支付政策调整。在综合考虑新农合基金承受能力和不增加群众个人负担的前提下，充分发挥新农合对乡村医生的补偿作用。对乡村医生提供的基本医疗服务，按照国家、省、市部署要求，村卫生室设立一般诊疗费收费项目，收费标准为6元/人次。将所有参合人员到社区卫生室就医的一般诊疗费，纳入新农合支付范围，采取总额预付方式，新农合基金支付90%，个人自付10%。预付总额暂按社区卫生室服务参合人每人每年就诊2次进行计算，根据乡村医生实际完成工作量，考核后拨付，具体拨付方式由区卫生局会同区财政局研究提出意见，报区医改工作领导小组备案后执行。社区整体参加了城镇居民医保的居民，其在规划内社区卫生室就诊产生的一般诊疗费，由医保定点的一体化社区卫生服务中心、街道卫生院纳入医保门诊统筹统一结算管理，除参加新农合保险之外的一般诊疗费由卫生、物价部门制定具体实施办法。

实施基本药物制度专项补助。按照区卫生局、区财政局《关于印发区非政府举办的基层医疗机构推行国家基本药物制度及实行新农合门诊报销的实施方案的通知》要求执行。补助水平与当地村干部的补助水平相衔接。

（责任单位：各街道办事处、区发展和改革局（区医改办）、区卫生局、区财政局、区物价局）

2.建立乡村医生动态退出机制。在乡村医生执业注册考核中不合格者或本人自愿申请退出乡村医生队伍的，按照相关规定程序予以注销乡村医生执业；对达不到执业标准的人员逐步分流，逐步实现乡村医生的新老更替，稳定乡村医生队伍。

（责任单位：区卫生局）

3.建立一体化卫生室乡村医生管理体制。凡男性年满65周岁、女性年满60周岁的乡村医生，自年龄到期当月停止发放政府补助，不再办理相关聘任手续，按照《医疗机构管理条例》及《乡村医生从业管理条列》规定，不得以机构法人和负责人名义独立执业；已加入一体化管理卫生室但不到规定年龄，本人又申请退出的乡村医生，按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条列》和区域卫生规划规定执行；本次未加入一体化管理卫生室的乡村医生或男性年满65周岁、女性年满60周岁的乡村医生，在政策范围内允许继续执业。

（责任单位：区卫生局、区财政局）

（六）健全乡村医生培养培训制度。

1.加强乡村医生的培训。区卫生行政部门从农村卫生和乡村医生的实际出发，制定乡村医生培训计划，建立健全乡村医生继续教育和培训制度。区卫生行政部门要切实做好乡村医生在岗培训的组织实施、监督管理和评估工作，对在社区卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周；结合实施“卫生强基”工程，选派各社区卫生服务中心、街道卫生院卫生技术人员到社区卫生室带教。各社区卫生服务中心、街道卫生院要制定乡村医生培训计划，通过业务讲座、临床带教和例会等多种方式加强对社区卫生室的业务指导。乡村医生定期到上级医疗卫生机构进修学习，积极参加岗位培训。采取多种方式支持乡村医生参加医学学历教育，促进向执业（助理）医师的转化。

（责任单位：区卫生局、区财政局）

2.加强乡村医生后备力量建设。区卫生行政部门会同有关部门摸清并动态掌握本区乡村医生执业情况，着眼长远，编制乡村医生队伍建设规划，建立乡村医生后备人才库，有计划的选派人员进行定向培养，定向委培的要优先及时补充到社区卫生室。通过后备力量建设、吸引适宜人才到基层服务等多种方式提升乡村医生的服务水平。制定优惠政策，吸引城市退休医生、执业（助理）医师和医学院校毕业生到社区卫生室工作。结合全科医生制度的建立和推进签约服务模式，积极探索乡村医生队伍建设和全科医生制度的有效衔接。

（责任单位：区卫生局、区人力资源和社会保障局、区财政局）

(七)切实维护乡村医生的合法权益。

严禁以任何名义向乡村医生乱收费、摊派、集资。支持乡村医生依法执业，坚决打击非法行医，为乡村医生创造良好的执业环境。对在农村预防、保健、医疗服务和突发事件应急处理工作中做出突出成绩的乡村医生给予奖励和表彰。

（责任单位：各街道办事处、区卫生局）

三、工作要求

(一)加强组织领导。

各相关部门要高度重视乡村医生在农村医疗卫生服务体系中的重要作用，将加强乡村医生队伍建设作为医改的重要工作，列入议事日程，完善相关配套政策，确保顺利实施。各有关部门要认真履行职责，强化协作配合，加大督促指导力度，确保各项工作扎实推进。

(二)落实资金投入。

区财政部门要积极调整支出结构，将实施基本药物制度后完善对乡村医生补偿以及社区卫生室建设等方面所需资金纳入财政年度预算，并及时拨付到位，确保资金专款专用，不得挤占和挪用。

第7篇：诊所医保财务管理制度范文

一、目标、任务和基本原则

（一）目标。

按照统筹规划、协调发展、完善制度、强化管理、稳步推进的工作方针，通过试点，探索建立城镇居民基本医疗保险筹资机制、管理体制、运行机制和监督机制，并在认真总结试点经验的基础上，逐步推广，用二至三年时间，在全省建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）任务。

结合我省实际，因地制宜地探索以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险实施办法；建立健全多方筹资、合理分担的筹资机制；充分利用现有管理服务体系，提升管理能力，为城镇居民提供方便的基本医疗保险服务；通过试点完善城镇居民医疗保险体系，为在全省全面推广积累经验。

（三）基本原则。

低标准，广覆盖，以大病统筹为主；坚持自愿参保，医疗保险费以个人和家庭缴费为主；以收定支，收支平衡，略有结余；积极稳妥，统筹安排，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接；严格监管，确保基金运行安全。

二、保障范围和筹资机制

（四）参保对象。

具有试点市县非农业户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学校（含职业中学）在校生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

高、中等院校在校生（以学籍为准）暂不纳入试点范围，其医疗保障按国家有关规定执行。

（五）筹资标准。

城镇居民基本医疗保险费成年人筹资标准为海口、三亚市每人每年不低于100元，其它试点市县不低于80元；未成年人（含纳入保障范围的学生，下同）筹资标准为每人每年不低于50元。具体筹资标准由各试点市县根据当地实际合理确定，有条件的试点市县筹资标准可适当提高。

（六）资金来源。

1.个人缴费：海口、三亚市成年人个人缴费每人每年不低于60元，其它试点市县每人每年不低于40元；未成年人个人缴费每人每年不低于20元。

2.财政补助：省财政和试点市县财政对参保居民按成年人每人每年40元、未成年人每人每年30元安排补助，所需资金由省财政和试点市县财政分担。其中海口、三亚市由省财政负担30%、市财政负担70%，即成年参保居民每人每年由省财政补助12元、市财政补助28元，未成年参保居民每人每年由省财政补助9元、市财政补助21元；其它试点市县由省财政负担80%、市县财政负担20%，即成年参保居民每人每年由省财政补助32元、市县财政补助8元，未成年参保居民每人每年由省财政补助24元、市县财政补助6元。有条件的试点市县可适当提高市县财政补助标准。

对困难人群参保个人缴费财政给予补助。城镇低保对象和无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象个人缴费部分财政全额补助，资金从试点市县城市医疗救助资金中列支；城镇残疾人个人缴费部分财政补助50%，所需资金，海口、三亚市由省财政负担30%、市财政负担70%，其它试点市县省财政负担80%、市县财政负担20%。

3.社会捐助：有条件的试点市县可组织开展社会捐助，所筹资金进入城镇居民基本医疗保险基金统筹账户。

（七）资金收缴与划拨。

做好个人（家庭）缴费的收缴工作。城镇居民应以户为单位在户籍所在地参保，即家庭中符合参保条件的人员应全部参保，不得选择性参保。城镇居民参保以年为保障缴费期。居民个人缴费实行每年一次定期缴费制度，征收工作由省地税部门牵头负责，当地社保费征稽机构组织实施。街道、居委会、社区组织和基层劳动保障服务机构要积极参与做好宣传动员、身份甄别、参保登记等工作。居民个人缴费征收的票据使用省财政厅统一印制的《海南省社会保险通用缴款书》。

按时足额落实各级财政补助资金。城镇居民基本医疗保险财政补助资金要足额纳入年度财政预算安排。市县财政补助资金由财政部门根据参加城镇居民基本医疗保险的实际人数，按标准及时划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户；省级财政补助资金由省财政、卫生部门对各市县实际缴费人数和市县财政补助资金到位情况进行审核后，按标准划拨到市县城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

三、补偿办法

（八）补偿范围。

城镇居民基本医疗保险基金主要补偿参保居民住院医疗费用和重点慢性病门诊医疗费用。各试点市县要按照以大病统筹为主的原则，结合当地实际，合理确定城镇居民基本医疗保险的补偿范围，既能确保参保居民大病住院的费用补助，又能适当扩大受益面，提高广大城镇居民参保的积极性。省人劳部门要会同有关部门科学制定城镇居民基本医疗保险病种目录、诊疗项目目录和基本用药目录，规范界定补偿范围。

（九）补偿标准。

各试点市县要根据城镇居民基本医疗保险基金筹资水平和医疗需求，按照以收定支、收支平衡、略有结余和严格监管，确保资金运行安全的原则，在充分测算的基础上，合理确定城镇居民基本医疗保险的支付起付线、封顶线和补偿比例。既要防止补偿标准过高而超过基金支付能力，造成收不抵支；又要防止补偿标准过低而未能使参保居民充分受益，出现过多结余。

（十）补偿方式。

参保居民在本市县定点医疗机构就诊、住院发生的医疗费用，符合城镇居民基本医疗保险病种目录、诊疗项目目录和基本药品目录规定的项目，由定点医疗机构按照有关规定直接记账予以补偿；在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民支付，再到参保所在地经办机构按规定办理补偿手续。

四、管理监督

（十一）统筹方式。

城镇居民基本医疗保险实行属地管理，以市县为单位统筹。

（十二）按照精简、效能和资源共享的原则，建立城镇居民基本医疗保险管理监督体制。

各试点市县成立城镇居民基本医疗保险监督委员会。监督委员会由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参保居民代表组成，其中参保居民代表应不低于总人数的20%。监督委员会负责对基金使用和管理情况进行监督。

试点市县城镇居民基本医疗保险经办机构要定期向同级管委会汇报城镇居民基本医疗保险基金的具体收支、使用情况；试点市县管委会要主动接受同级人民代表大会的监督。要采取张榜公布、建立网站等方式，定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金的收支、使用情况，保证参保居民享有参与、知情和监督的权利，确保城镇居民基本医疗保险制度的公开、公平、公正。要建立健全城镇居民基本医疗保险举报投诉受理办理制度，及时调查、处理人民群众的有关举报、投诉，加强和规范基金管理，维护参保居民权益。

（十三）建立健全城镇居民基本医疗保险基金管理制度。

各试点市县要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基金管理和监督，确保基金安全。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，实行专户储存、专户管理、专款专用、封闭运行。城镇居民基本医疗保险基金财政专户在省财政、卫生部门认定的国有商业银行开设。建设城镇居民基本医疗保险管理信息系统，努力提高基金收缴、财务管理、费用结算、数据汇总的规范化、科学化管理水平和工作效率。建立基金收支监测预警报告制度，定期统计分析基金运行情况，及时发现苗头性问题并采取得力措施予以化解，确保基金收支平衡，安全运行。

（十四）城镇居民基本医疗保险基金账户设置。

城镇居民基本医疗保险基金一般可设置统筹账户、风险基金账户。风险基金每年按年度筹资总额的5%提取，累计最高提取比例为年度筹资总额的15%，在基金统筹账户超支时用于弥补超支。统筹账户用于参保居民的住院和重点慢性病门诊医疗费补偿。有条件的试点市县可实行门诊统筹。

（十五）加强医疗服务管理。

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医制度。要按照质量保证、服务优良、布局合理、就医方便的原则确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，并与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、义务、权利和违约罚则。社区卫生服务机构应纳入定点医疗机构范围。实行定点医疗机构服务质量保证金制度，并进行定期考核，健全准入和退出机制。做好城镇居民基本医疗保险制度与城市医疗救助制度的衔接，城市医疗救助对象住院，凭城镇居民基本医疗保险证和有效的城市居民最低生活保障金领取证或城市医疗救助证，在规定限额内免交住院押金并按城镇居民基本医疗保险和城市医疗救助的有关规定给予补偿和救助。

实行社区首诊制和转诊制度。各试点市县要根据《海南省人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的意见》（琼府〔2006〕66号），制定规划，加大投入，切实加强城镇社区卫生服务机构建设，建立健全社区卫生服务体系，并逐步实行城镇居民基本医疗保险社区首诊制和双向转诊制度。首诊社区卫生服务定点机构要为参保居民建立健康档案，负责参保居民的门诊首诊和住院转诊。参保居民因病情需要住院的，由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明，办理转诊登记手续。

要加强对定点医疗机构和首诊社区卫生服务定点机构服务质量和医疗费用的监督管理，积极推行单病种定额付费等方式，控制医药费用不合理增长，减轻参保居民医药费用负担。各定点医疗机构要加强医疗服务、医疗收费管理，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理转诊，合理收费，提高医疗质量。

五、组织实施

（十六）加强领导和部门配合。

省政府成立以省政府分管领导为组长，卫生、人劳、财政、发改、民政、地税等部门为成员单位的海南省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，负责全省试点工作的组织领导。领导小组的主要职责是制定全省城镇居民基本医疗保险试点工作计划和相关政策，指导试点市县制订实施方案和组织实施工作，协调成员单位履行职责，研究解决试点工作中的重大问题。领导小组办公室设在省卫生厅，承担领导小组的日常工作。

各试点市县成立由政府分管领导为主任，卫生、人劳、财政、地税、民政等部门参加的城镇居民基本医疗保险管理委员会（以下简称管委会），负责本市县试点工作的具体组织实施。管委会下设办公室，试点期间与新农合经办机构合署办公，具体承担试点日常工作，所需专职人员编制由同级人民政府通过增编或调剂编制予以解决。各试点市县根据工作需要成立镇、街道、居委会城镇居民基本医疗保险管理小组，人员可以兼职，或在镇、街道设立派出机构，负责本辖区城镇居民基本医疗保险的组织管理工作。有条件的试点市县可以探索政府出资购买服务的办法，委托商业保险公司经办服务。各试点市县政府要加强对试点工作的组织领导，将城镇居民基本医疗保险纳入政府工作目标，列入干部政绩考核内容，切实承担起组织、引导、支持的责任，精心组织实施。

各有关部门要认真履行职责，密切配合，加强协作，落实各项工作任务。卫生、人劳部门会同有关部门研究制订城镇居民基本医疗保险规章制度，做好制度的实施和管理监督等工作。财政部门负责安排落实城镇居民基本医疗保险财政补助资金、工作经费并及时拨付到位，做好基金的监督管理。地税部门牵头做好城镇居民基本医疗保险个人缴费的收缴工作。民政部门会同有关部门做好城镇居民基本医疗保险与城市医疗救助的衔接工作，资助城镇困难居民参保，并做好参保城镇居民的医疗救助。教育部门配合做好在校中小学生、少年儿童参保的宣传发动工作。审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况进行审计，并将审计结果及时向社会公开。其它相关部门要积极履行职责，配合做好城镇居民基本医疗保险工作。

（十七）确定试点市县，制定实施方案和管理办法。

海口、三亚、东方、屯昌4个市县为我省城镇居民基本医疗保险首批试点市县。要在认真总结经验的基础上，逐步扩大试点范围。扩大试点的市县，由市县政府提出申请，经省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室初审后，报省政府审定。各试点市县要组织开展基线调查，全面掌握本地经济社会状况、医疗卫生机构基本情况、居民医疗服务需求和利用情况、居民参保意愿等有关情况，并在周密测算、广泛征求意见和科学论证的基础上，根据国家和省有关文件精神，制定本市县具体实施方案和管理办法，并报省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室备案。

（十八）组织制定相关配套政策和措施。

各有关部门要根据国家有关政策和本意见，在充分调查研究的基础上，制定出台我省城镇居民基本医疗保险病种目录、诊疗项目目录、基本用药目录、定点医疗机构管理办法、社区首诊制和双向转诊意见、补偿办法指导意见、财政补助资金拨付办法、个人缴费征收办法等配套文件，指导、规范各市县的试点工作。

（十九）加强经办机构建设。

各试点市县要加强城镇居民基本医疗保险经办机构建设，选配精干管理人员，加强培训，努力提高管理人员素质，切实提高经办机构管理能力，提高城镇居民基本医疗保险管理水平。经办机构人员经费和工作经费列入同级财政预算，由财政全额安排，不得从城镇居民基本医疗保险基金中列支。

六、有关要求

（二十）试点工作时间安排。

2007年6月30日前，制订下发《关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的意见》；各试点市县成立管委会，制订实施方案和管理办法，省政府各有关职能部门制订出台我省城镇居民基本医疗保险病种目录、诊疗项目目录、基本用药目录、定点医疗机构管理办法、社区首诊制和双向转诊意见、补偿办法指导意见、财政补助资金拨付办法、个人缴费征收办法等配套文件；7-8月开展城镇居民基本医疗保险宣传、培训和个人缴费征缴工作；9月1日，首批4个试点市县正式启动城镇居民基本医疗保险补偿工作；2008年3月，省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室组织专家对试点工作进行检查评估，并向省政府提交我省城镇居民基本医疗保险试点工作检查评估报告，提出扩大试点的意见。

（二十一）大力加强宣传和培训工作。

各级政府和街道办事处、居委会、社区组织等要通过层层召开动员会和报纸、广播、电视、宣传标语、宣传栏等多种形式，做好城镇居民基本医疗保险的宣传动员工作，营造良好的舆论氛围。要大力宣传城镇居民基本医疗保险的重要意义和基本做法，使城镇居民基本医疗保险的基本政策深入人心，家喻户晓，引导广大群众不断增强自我保健意识和互助共济意识，动员广大居民积极自愿参加城镇居民基本医疗保险。

要通过举办不同形式、不同层次的培训班，编印《城镇居民基本医疗保险工作手册》等，让各级领导和广大基层干部，特别是城镇居民基本医疗保险管理经办人员尽快熟悉、掌握相关政策和各项规章制度，加强管理，为广大参保居民提供良好的服务。

第8篇：诊所医保财务管理制度范文

第一条 为发展新型农村合作医疗（以下简称新农合），完善社会保障体系，维护广大农村群众身体健康，促进农村经济持续发展和社会稳定，根据《省新型农村合作医疗条例》、《市政府办公室关于转发市卫生局等部门制定的新型农村合作医疗补偿标准调整方案的通知》（政办发〕90号）等有关文件，结合我县实际，制定本办法。

第二条新农合制度是指由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度，遵循公开公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原则。

第三条在本县行政区域内，各级行政组织以及与新农合有关的部门、企事业单位、群众团体和参加新农合的个人等必须遵守本办法。

第四条镇政府（园区管委会）和县卫生、发改、宣传、财政、民政、人保、教育、工商、地税、扶贫等部门以及县农委要将新农合列入发展规划和工作计划，实行年度目标管理，定期检查考核。

第五条对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人要给予表彰，对在新农合工作中造成损失的要给予批评教育或行政处分，对触犯法律、法规的要追究责任。

第二章组织机构

第六条县、镇政府（园区管委会）分别成立新农合管理委员会（简称合管会）和新农合监督委员会（简称监委会），负责组织、协调、宣传、检查、监督、审计新农合工作。

合管会下设办公室（简称合管办），负责处理日常工作。

第七条合管办履行以下职责：

一、编制新农合发展规划、年度计划，制定管理办法、实施细则和工作制度。

二、协助县、镇政府（园区管委会）开展新农合的宣传发动工作；做好新农合资金筹集、使用、管理工作，定期公布资金收、支、余情况，接受参合对象和有关部门的监督和审计，保证资金的安全运行。

三、定期组织工作考核和督查，监督、指导新农合工作的开展，协调解决工作中出现的困难与问题。

四、定期向上级有关部门汇报工作，提出建议、意见。

第三章参合对象及其权利和义务

第八条参合对象为本县行政区域内的农村居民及农业户口的中小学生、居住在乡镇的城镇居民和外来务工人员。参合人员享受相应的财政补助政策。不得强迫农村户口的中小学生或居住在乡镇的非农户口居民参加任何形式的医疗保险。

第九条参合对象以家庭为单位,其成员必须全部参加，不得选择性参加。

第十条权利和义务

一、权利：

（一）按照规定享受医药费用补偿；

（二）查询、核对自己缴费以及获得补偿情况；

（三）了解新型农村合作医疗基金的筹集与使用情况；

（四）参与新型农村合作医疗监督管理；

（五）法律、法规规定的其他权利。

二、义务：

（一）以户为单位按时足额缴纳个人费用，不得中途参加或退出；

（二）遵守本办法和实施细则及有关政策规定；

（三）在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息；

（四）法律、法规规定的其他义务。

第四章基金的筹集、管理和使用

第十一条新农合制度实行个人缴费、集体资助和政府补助相结合的筹资机制，标准为每人每年230元，其中个人缴费30元，省、市、县三级财政补助200元。农村五保户、城乡低保对象的参合费用由县民政部门从医疗救助基金中解决，在每年筹资工作结束前按参合人数、标准划入县新农合基金财政专户，并向县合管办提供参合人员信息。

农村70岁以上老年人参加新农合，其个人应缴纳费用由市、县两级财政按照3:7比例共同负担。

县财政应在年初预算中足额安排本级财政负担的新农合补助资金，在每年二季度前将配套资金拨付至县新农合基金财政专户。

第十二条农民个人缴纳的资金，由镇政府（园区管委会）、村（居）委会负责筹集。个人参合经费的收缴工作原则上在上一年12月底前完成，外出务工人员参合经费收缴可延长至当年2月底。筹资工作结束后，参合家庭的新生儿、退役军人、婚嫁人员可以在出生、退伍、结婚后一个月内凭出生证、退伍证明、结婚证明补办当年的参合手续。

第十三条筹资方式：实行“滚动式预缴费”制度和“两定筹资”（定时间、定地点）制度相结合。在群众看病结报过程中以户为单位扣缴下一年度参合资金。不再扣缴资金，进行现场筹资，对滚动式预缴费阶段中尚未扣足缴费资金的，按缴费标准补缴未扣足部分；对新参合人员，以户为单位缴纳个人参合资金。

第十四条积极鼓励社会各界支持新农合工作，对于企事业单位、社会团体和个人资助新农合的资金不得违背资助者意愿，确保用于新农合。

第十五条新农合基金以县为单位统筹，实行县镇两级管理。严格执行《省新农合基金财务制度》（财社〔45号）、《省新农合基金会计制度》（财会〔13号）的规定。

第十六条新农合基金使用实行专户管理。县财政局设立“新农合基金财政专户”，县合管办在同级财政和主管部门共同认定的国有商业银行设立“新农合基金支出专户”，所有新农合基金必须全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，封闭运行。

第十七条县合管办按照年度筹资总额10%（分年提取）的比例，设立新农合风险基金，增强新农合抗风险能力。

第十八条新农合补偿经费结算办法：县、镇、村定点医疗机构每半月结算一次，市级定点医疗机构每月结算一次。县级以上定点医疗机构支出的补偿费用，由定点医疗机构按规定报县合管办；镇级定点医疗机构支出的补偿费用，由镇合管办按规定报县合管办；村级定点医疗机构支出的补偿费用，由镇合管办、卫协会共同审核后按规定报县合管办，县合管办在规定时间审核后报县财政局。

第十九条基金拨付执行“双印鉴制度”。县合管办按月审核汇总各定点医疗机构支付的医疗费用，加盖县卫生部门的财务专用章后送交县财政部门审核；县财政部门审核并加盖财务专用章后，向新农合基金财政专户下达付款通知，由银行办理资金结算业务；银行根据支付凭证及县卫生、财政部门的财务专用章（即双印鉴），直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。

第五章就诊与转诊

第二十条群众参加新农合由所在镇（园区）合管办负责登记注册，输入计算机管理，以户为单位办理全县统一制发的《省新型农村合作医疗证》、《市新型农村合作医疗就诊补偿卡》（简称合作医疗证、卡）。参合人员持合作医疗证（卡）到定点医疗机构就诊。门诊病人在县内镇、村级定点医疗机构择优就诊；住院病人在县内县、镇级定点医疗机构择优住院；到市级定点医疗机构及市外医疗机构住院治疗的，实行逐级转诊制度。

第二十一条转诊审批权在县合管办。需转诊到市级医疗机构的参合人员，应持二级以上定点医疗机构出具的转诊建议，到镇（园区）合管办办理转诊申请，经县合管办审核批准；需转诊到市外医疗机构的参合人员，应持市级定点医疗机构出具的转诊建议，到镇（园区）合管办办理转诊申请，经县合管办审核批准。转诊有效期为入院前七天至入院后七天（含住院当日）共十四天（节假日正常办理），逾期不予办理。

参合人员因急、危、重症，未办理转诊手续，到市级定点医疗机构住院治疗，床位医生应询问病人是否参合，一经核实即按参合人员管理。病人亲属应在病人入院后七天内（含住院当日），持接诊医疗机构转诊建议到镇（园区）合管办办理转诊申请，经县合管办审核批准，逾期不予办理。

未办理转诊手续的视为非正常转诊，定点医疗机构不承担支付义务（下同）。

第二十二条 门诊特殊病种审批权在县合管办。申报恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、器官移植等门诊特殊病种治疗补偿的参合人员，需凭二级以上定点医疗机构诊断证明和治疗意见，到县合管办办理门诊特殊病种审批手续,每次审批要明确有效期，逾期须重新办理。

第六章补偿

第二十三条补偿范围：新农合基金用于参合人员门诊、住院（含参合孕产妇计划内生育住院分娩、各种病理产）费用补偿。

一、《省新型农村合作医疗基本药物目录（版）》范围内的药品费、一般诊疗费、普通住院费、手术费、治疗费、抢救费、普通化验费、常规检查费（X光摄片、B超、心电图）、常规护理费、麻醉费、癌症化疗费、放疗费、吸氧费。

二、不可抗拒或难以避免的意外伤害，如跌伤、烫伤、溺水、电击、生产性农药中毒、无第三者责任外伤等抢救治疗费，经稽查核实后，纳入补偿范围。

三、符合住院条件、可在门诊治疗、费用较高的疾病称门诊特殊病种，其治疗费用纳入补偿，范围包括：1.恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗；2．肾功能衰竭、尿毒症患者透析治疗；3．器官移植患者的抗排异治疗；4.精神病人巩固治疗。以上疾病的治疗，仅限于所列病种的特定治疗项目，其余辅助治疗项目或同时患有其它疾病的各种治疗项目，不在范围之列。

第二十四条补偿标准：参合人员门诊、住院费用（均指可补偿费用，下同）年度补偿上限为10万元/人。

一、门诊补偿：参合人员在本县镇、村两级定点医疗机构就诊发生的门诊费用补偿标准为30％；门诊特殊病种的专项治疗费用补偿标准为70%（不设起付线、不计入门诊补偿限额）。

参合家庭门诊年度补偿上限不超过家庭年度筹资总额的2倍；有慢性病人的家庭门诊年度补偿上限不超过家庭年度筹资总额的3倍。慢性病病种按市合管办划定的范围执行，慢性病病人的认定由所在村（社区）卫生室申报，镇卫生院审查，县合管办确认。

二、住院补偿：

（一）参合人员在市（含转诊到市外、在市外务工居住地镇以上医疗机构）、县、镇三级定点医疗机构发生的住院费用补偿设起付线，起付线分别为600元、400元和200元。

（二）参合人员在本县镇级定点医疗机构发生的住院费用，可补偿部分（减起付线200元）按80%比例补偿，保底补偿标准为75%。

（三）参合人员在本县县级定点医疗机构发生的住院费用，可补偿部分（减起付线400元）按60%比例补偿，保底补偿标准为55%。

（四）参合人员转诊到市级定点医疗机构或市外医疗机构（办理转诊手续）和外出务工、居住地（市外）镇以上医疗机构发生的住院费用，可补偿部分（减起付线600元）实行分段累计补偿：

1.10000元及以下部分，按40%比例补偿；

2.10000—50000元（含50000元）部分，按50%比例补偿；

3.50000元以上部分，按60%比例补偿。

市级定点医疗机构的保底补偿标准为35%，市外医疗机构住院治疗的不实行保底补偿。

（五）参合人员未办理转诊手续，自行到市级定点医疗机构或市外医疗机构就诊的视为非正常转诊发生的住院费用，可补偿部分（减起付线600元）按30%比例补偿。

（六）参合人员跨年度住院，住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度发生的医药费用。

第二十五条 补偿办法：

一、参合人员持本人合作医疗证（卡），在本县镇、村定点医疗机构发生的门诊费用，在缴费后即时办理补偿手续，其中村级定点医疗机构实行扣减收费代替补偿。

二、参合人员在县内定点医疗机构发生的住院费用，在出院结算时，凭本人合作医疗证（卡）、身份证、住院稽查单、外伤（中毒）病例稽查单等，在定点医疗机构直接办理补偿手续，参合人员或其亲属应在补偿单据上签字（或按指印），相关证件复印件、证明材料留存备查。

三、参合人员转诊到市级定点医疗机构发生的住院费用，出院结算时，凭本人合作医疗证（卡）、身份证、转诊证明、住院稽查单、外伤（中毒）病例稽查单等，在市级定点医疗机构直接办理补偿手续，参合人员（或其亲属）应在补偿单据上签字（或按指印），相关证件复印件、证明材料留存备查。

四、参合人员在市外医疗机构发生的住院费用，出院后凭合作医疗证（卡）、身份证、出院记录、转诊证明、市外住院病人稽查单、住院费用清单、发票等到镇（园区）合管办申请补偿，经镇（园区）合管办初审后，上报县合管办审批办理补偿手续。未办理转诊手续的，按非正常转诊处理。

五、参合人员在外出务工居住地镇以上医疗机构发生的住院费用，出院后凭合作医疗证（卡）、身份证、出院记录、住院费用清单、发票、用工单位证明、务工居住地派出所或村（居）委会证明等相关材料到所在镇（园区）合管办申请补偿，经镇（园区）合管办初审后，上报县合管办审批办理补偿手续。

六、办理医药费用补偿时，经办人员应同时把本次医药费金额、实际补偿金额等相关内容填入合作医疗证。

七、参加新农合的医疗救助对象在各级定点医疗机构就诊发生的医药费用，在办理新农合补偿手续时同时结报医疗救助费用，实行“一站式服务”和现场刷卡直报。

第二十六条 补偿时限：门诊票据原则上在15天内补偿，次年不再补偿上年度门诊发票；住院票据应在出院后一个月内补偿；外出务工居住的住院票据应在出院后6个月内补偿；门诊特殊病种的治疗票据必须先办理审批手续后方可补偿，补偿时限以审批单批准时限为准。

第二十七条医药费不予补偿的范围：

一、院外会诊、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、血液及血液制品、蛋白类制品、特护、特殊治疗、救护车、陪护、包床、伙食、生活用品、空调（取暖、降温）、电话、非合管办组织的体检、一次性材料费以及自用的保健、按摩、检查和治疗设备器械费等。

二、各种美容健美项目以及非功能整容、矫正手术和各种减肥、增胖、增高费用，近视眼矫正、义齿、义眼、义肢、义耳、义颌、验光配镜、助听器等康复性器具费用，各种器官或组织移植的器官源或组织源费用。

三、计划外生育、计划生育手术及助孕、保胎项目，司法和劳动鉴定，医疗事故、纠纷及其后遗症的费用，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

四、县级及以上医疗机构的门诊医药费，自行外出购药费及使用非规定范围内的药品费。

五、打架斗殴、交通事故、工伤、食物中毒等由他人造成的人身伤害和服毒、吸毒、自杀自残、酗酒及犯罪行为等产生的医药费用。

六、性传播疾病（系指梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器泡疹、非淋菌性尿道炎、软下疳、性病、性淋巴肉芽肿）的医药费。

七、参合人员在市内非定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

八、《市新型农村合作医疗基本药物目录之外的药品和医疗服务项目费用。

第二十八条严格按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》（卫农卫发〔〕25号）及省、市要求，对当年参加新农合的群众，组织一次健康体检，强化体检质量控制，并为群众建立和完善健康档案，切实加强健康管理，发挥体检作用。县合管办要根据服务质量、数量和费用标准，向提供体检服务的医疗机构支付费用，不得采取在新农合基金中预算安排或直接预拨的方式将健康体检资金直接划拨给医疗机构，对不符合质量要求的健康体检项目，新农合基金不予支付费用。

第二十九条 新农合基金只用于参合农民的医药费用补偿，重大公共卫生服务项目、白内障复明手术等应先执行专项补助，剩余部分中的可补偿医药费用再按新农合规定给予补偿。

第七章定点医疗机构管理

第三十条定点医疗机构的确定，由县合管会按照《市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等文件要求，采用竞争的方法选定，实行动态管理。经批准的定点医疗机构由县合管会颁发铜牌，实行挂牌服务并与县合管办签订新农合服务协议。

县内经批准设置的村级卫生室、镇级卫生院、县级医院和市内三级医院、专科医院（均为非营利性医疗机构），均可申请参加竞选。

定点医疗机构必须安装“睢宁县新农合信息管理系统”软件，实行联网管理。各级定点医疗机构使用统一的管理软件、统一的诊疗项目目录、药品目录，并配备补偿刷卡设备，门诊、住院补偿均实行刷卡补偿，对参合对象实行现场结报，即时补偿。

第9篇：诊所医保财务管理制度范文

一、工作目标

坚持政府主导和公立医院的公益性质，加快改革步伐，力争到“十二五”末，将县级公立医院（县级综合医院、县中医医院、县妇幼保健机构）建成县域内公益性质突出、规模适当、定位准确、特色鲜明、管理规范、运行高效的医疗卫生服务中心，使90%的患者能在县域内得到诊治，实现“小病不出乡镇、大病不出县域、预防在基层”的目标。

二、主要任务

（一）统筹规划县域医疗资源

依据“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确其规模、编制和功能定位，报市政府审批后，并给非公立医院留出充分的发展空间。县级人民政府原则上负责举办1所综合医院、1所中医医院、1所妇幼保健机构。到“十二五”末，人口在20万人以上的县，县级公立医院中至少有一所达到二级甲等医院标准。人口较少的县重点建好县级综合医院，对现有的县级公立医院也可整合资源，实行一个机构、多块牌子。

合理确定县级公立医院的编制，按照床位与人员1:1.5的比例核定人员编制，其中，卫生专业技术人员应当不低于编制总数的85%，护士不低于每病床0.4人。探索实行县级公立医院编制备案制，逐步建立动态调整机制。

（二）明确县级公立医院的功能定位

县级综合医院主要承担居民的基本医疗服务，急危重症患者的救治，疑难疾病的诊治，适宜医疗技术的推广，基层卫生人员的培训和技术指导，灾害和突发事件的医学救援等工作，是县域内医疗服务、医学临床教育、医学康复中心。县中医医院主要负责向居民提供中医药基本医疗服务，用中医药进行急危重症患者的救治、疑难疾病的诊治，中医药适宜技术的推广，基层卫生人员的中医药技能培训和技术指导等工作，是县域内中医药医疗服务、中医药临床教育、中医药医学康复中心。县妇幼保健机构，在当前主要是做好有关妇女儿童的部分公共卫生服务，在人口较多、其他医疗机构对妇女儿童的医疗服务能力不能满足社会需要的情况下，可以围绕妇女儿童的健康适当的开展一些力所能及的医疗服务。

县级综合医院、县中医医院、县妇幼保健机构要正确定位，控制规模，各负其责，各有侧重，减少业务上、建设上的重叠，减少有限资源的分散浪费，避免小而全、盲目建设。

（三）改革县级公立医院管理体制

健全县级公立医院管委会领导下的院长负责制，完善县级公立医院的决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。县级公立医院管委会主任由县长或副县长担任，发展和改革、人力资源和社会保障、财政、卫生、食品药品监督管理等部门的负责人为成员；管委会办公室设在卫生局，负责日常工作。县级公立医院管委会代表县政府履行对县级公立医院的“规划、决策、保障、监管”职责，负责县级公立医院的重大决策、重要人事任免、重大投资项目和大额资金使用（即“三重一大”事项）论证后的决策，负责对县级公立医院的服务质量、社会责任、持续发展、运行绩效等的考核，并将考核结果与政府的补偿、奖励、院长聘（任）用等挂钩。

县级公立医院应具备独立的法人地位。院长全面负责医院的运行管理，并接受职工代表大会的监督。医院对人员聘用、收入分配、日常管理等事项具有自。重大事项由领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批。院长人选可通过民主推荐、公开竞聘、县级公立医院管委会提名等方式产生，按照干部管理权限考察后由县级公立医院管委会主任聘任，实行院长任期目标责任制。

有条件的县区可探索建立医院理事会等形式的法人治理结构。

（四）建立稳定的财政投入长效机制

1．建立以保障人员基本工资为重点的财政补偿长效机制。在编在岗人员的基本工资，县政府要承担县级综合医院70%以上，县中医医院、县妇幼保健机构要逐步纳入全额预算管理。具备条件的县区，可逐步将绩效工资列入预算。养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险和住房公积金等社会保障缴费中应当由县级公立医院缴纳的部分由同级财政补助。符合国家规定的离退休人员的费用由同级财政承担。县级公立医院发生的救灾、援外、支农、支边、突发事件医学救援等费用纳入财政专项补助；紧急救治、无主病人救治等费用经核准后由有关责任方据实结算。县级公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养和政策性亏损等由同级财政给予专项补助。历史债务统一打包剥离，由县区政府制定还款计划，财政补助和县级公立医院收支结余逐年解决。逐步建立财政补助稳定增长机制，增幅不低于经常性财政支出增长幅度。

2．改革以药补医机制。在政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，取消药品加成政策，实行零差率销售。对医院取消药品加成所减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由各级财政按比例给予足额补助。

3．全面实施县级公立医院药品集中采购“三统一”管理。目录内药品必须通过县级药品采购结算中心进行网上统一采购，统一配送，统一结算；优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例，逐步实现全部配备和使用基本药物；推行医用耗材省级公开招标，集中采购。

4．合理调整医疗服务价格。按照总量控制、调整结构的原则，降低药品和高值医用耗材价格。政府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的成本制定检查治疗价格，适当提高体现技术劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。价格调整要遵循总的医疗收费降低、患者负担减轻的原则，并与医保支付政策相衔接。

5．改革医保支付方式。探索建立医保经办机构和医疗机构谈判协商机制与风险分担机制。逐步推行总额预付、按病种支付等医保付费方式，促进第三方控费机制形成。提高报销比例，实现费用即时结算。

6．加强成本控制。严格财务管理，强化审计监督。提高医院人员经费占业务支出的比例，县级公立医院收支结余的40%用于日常运行，30%用于绩效工资，30%用于事业发展。

（五）改革人事分配制度

1．深化人事制度改革。建立健全县级公立医院的全员聘用制和岗位管理制，县级公立医院依据机构编制部门核定的编制设置岗位总量，在核准的岗位总量、结构比例、最高等级限额内制定岗位设置管理实施方案。坚持按需设岗，明确岗位的聘任条件、工作职责和权利义务。岗位设置方案经人社部门核准后，按照公平、公开、公正、择优的原则竞聘上岗，依法签订聘用合同，打破职务终身制，实现由身份管理向岗位管理的转变。采取多种方式妥善安置未聘和非医务专业分流人员。

2．实行岗位绩效工资制度。坚持“财政预算到单位，绩效考核到个人”的原则进行分配制度改革。绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。要合理确定基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比重，原则将绩效工资总额的40%至60%作为基础性绩效工资随基本工资按月发放，奖励性绩效工资根据绩效考核结果发放，可以采取灵活多样的分配方式和办法。奖励性绩效工资要向关键岗位、高层次人才、临床一线业务骨干和公益性科室做出突出成绩的工作人员倾斜，适当拉开分配差距，做到多劳多得、优绩优酬。严禁将绩效工资与业务收入挂钩。

3．合理确定县级公立医院主要领导的绩效工资水平。在人力资源和社会保障、财政部门核定的单位绩效工资总量范围内，由主管部门确定。按照实际情况，可在本单位奖励性绩效工资部分设立岗位津贴和综合目标考核奖等项目，单位主要领导可与本单位工作人员的绩效工资水平适当拉开差距。同时，加强对公立医院主要领导绩效工资总量的监督管理，使其与所在单位工作人员的绩效工资水平保持合理关系。

（六）提升县级公立医院服务能力

1．加快县级公立医院标准化建设步伐。各县区要根据区域卫生规划和医疗服务需求，及时制定或修订公立医院建设计划。对业务用房不能满足群众需求的公立医院，可有计划地启动新建、扩建、改建工程。在标准化建设过程中，要重点完善县域急救服务体系，发热门诊、肠道病门诊、产科、儿科、病理、重症监护、血液透析、新生儿等重点专科建设。

2．推进卫生信息化建设。在充分利用现有资源、整合已有信息平台的前提下，按照统一标准，建设以电子病历为核心的县级公立医院管理和服务信息系统。在实现信息系统基本功能的基础上，涵盖诊疗规范、合理诊疗、绩效考核、综合业务管理等，并与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通。加强远程医学信息系统建设，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育等功能。建立以居民健康档案为基础的县域医疗卫生服务信息网络，逐步推行居民健康卡，努力实现县域居民健康档案信息的有效利用。

3．提高中医药服务能力。针对地方主要疾病，积极利用当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平，并加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强县级医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜政策。

4．推行惠民便民措施。优化门急诊环境和流程，延长门急诊时间，开展错峰服务和分时段诊疗。畅通急危重症患者救治的“绿色通道”。健全预约诊疗和双向转诊制度。推广优质护理服务，落实护理责任制，改善服务态度和质量，不断改善群众的看病就医感受。落实便民惠民措施，实行同级医疗机构检查结果互认。加强医患沟通，改进投诉处理机制。加大多发病、传染病、慢性病防治和健康教育、控烟、公共卫生等宣传力度，引导群众培养健康的生活习惯，减少疾病发生。

（七）加强卫生人才队伍建设

1．加大人才引进力度。政府给予资金和政策支持，简化紧缺专业大学生的招聘考试程序。鼓励和吸引高、中级专业技术人才、学科带头人和高等医学院校毕业生到县级公立医院长期工作。力争到2015年末，县级公立医院本科以上专业技术人员要达到30%以上。

2．建立完善住院医师规范化培训制度，加强培训基地建设。新进县级公立医院的住院医师必须经过规范化培训。培训费用由省、市政府分担。

3．加强人员培训。实施骨干医师培训计划，每县每年参加培训不少于10人；探索建立县级公立医院在职研究生定向培养制度；县级政府支持公立医院每年选派一定数量的医务人员到城市三级医院学习进修，每县每年到三级医院进修1年以上者应当在10人以上。有条件的县区可利用3至5年时间对县级公立医院医务人员进行一遍轮训。要出台县级公立医院在编在岗40岁以下的非卫生专业技术人员系统的培训计划，鼓励他们参加在职医学学历教育。

4．落实对口支援制度。积极开展县镇医疗机构一体化管理，促进优质医疗资源下沉到基层，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。乡镇卫生院的医务人员免费到县级公立医院培训进修。对位置偏远、医疗条件较差、服务能力较弱的乡镇卫生院，应以托管和领办为主开展帮扶，重点在于提高整体医疗和管理水平；对有一定规模、业务发展较好者，以对口支援为主开展帮扶，重点在于开展技术项目培育。落实县级公立医院卫生支农的职责，强化县级公立医院的医生在晋升职称前到农村工作1年的制度落实。

继续做好城市医院对口支援县级公立医院工作。有条件的城市医院可采取多种有效形式，如托管、派出管理团队等对县级公立医院开展对口支援。严格执行城市医生在晋升主治医师或副主任医师前到农村服务1年的规定，落实城市医院长期派驻医师对口支援县级公立医院制度，提高县级公立医院的管理水平和服务能力。

（八）建立医患纠纷第三方调解机制

成立医疗纠纷人民调解工作委员会，由司法、卫生部门共同管理，司法行政部门负责具体业务管理。由司法部门为主、卫生部门配合，面向社会选聘公道正派、热心人民调解工作，并具有一定文化知识、政策水平和法律知识的调解员，并建立医疗专家库和法律专家库，提供咨询服务，及时介入纠纷调解，有效促进纠纷解决。积极发展医疗保险，建立医疗责任成本分担机制，保护患者和医院的合法权益，有效提高医患纠纷的调解成功率。公安等部门要严厉打击“医闹”，维护正常的诊疗秩序。

（九）完善县级公立医院监管机制

1．加强卫生部门监管。严格按照相关法律、法规对县级公立医院医疗服务质量、安全等进行监管，强化对预算、收支、资产、成本等财务管理的监管，开展县级公立医院医药费用增长情况监测与管理。

2．充分发挥医保机构引导和监督制约作用。采用基本医保药品目录备药率、使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核，加强实施监控，结果与基金支付等挂钩。

3．加强价格监督检查。各相关部门加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督。

三、保障措施

（一）加强领导，落实责任。各级政府要充分认识县级公立医院改革的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，把县级公立医院改革作为重大民生工程列入重要议事日程。县区政府是县级公立医院改革的责任主体，要成立专门的领导机构和工作机构，明确职责，合理分工，落实责任。发展和改革、人力资源和社会保障、财政、机构编制、卫生、食品药品监督管理等部门要加强协调，密切配合，形成合力，推进改革。从现在起到“十二五”末，市政府每年将组织力量对县级公立医院改革的情况进行检查考核。