病历管理制度精选(九篇)

第1篇：病历管理制度范文

长春市儿童医院 吉林省长春市 130061

【摘　要】病案管理是医院信息管理中的一个重要组成部分，它的管理水平高低直接反映出医院信息化管理的水平。

因此探讨健全儿科病历管理和完善病案管理制度的方法，从而提高档案管理工作质量和效率，促进临床工作的发展。本文通过制定明确的病案管理制度、加强医护人员的学习、准确及时录入资料等方法来健全儿科病历管理和提高病案管理效率。

关键词 儿科病历；病案管理；工作效率

病案管理的核心内容就是针对病历的回收、计算机的统计、病案的归档保存进行整理，还有就是对临床病案的完成时效、质量和诊断的规范等情况进行检查和监督。

病案的统计数据一般都会获得政府以及相关管理部分提供的重要数据支持，如何有效的做好病案管理工作，并促进临床工作的规范开展，和准确的做好各项病案资料的记录，是如今病案管理最为关注的问题。

1 制定明确的病案管理制度

为了明确有效杜绝丙级病历出现，除了医院领导要加强在病案科的管理建设之外，还要重视病案管理的软件建设工作。因此医院中就会专门成立新的病案质量管理委员会来制定明确的病案管理规范，不仅会重新对病案管理流程进行管理，还完善和更新了病案首页、首次病情记录和儿科住院志等。而且出院病历要在规定时间内整体完成，由专门的病案室人员到科室进行回收，不仅规范了书写格式，还对病历的整理、检查、回收进行了严格的控制。

2 加强医护学习、提高医院管理水平

医院人员的业务水平的提高是医院管理水平的保障，要加强医护人员对病历管理制度的学习，从而实现病案管理制度的完善。要抓好病案管理制度，就得规范书写住院病人的出院病历并在24 小时内整理完成，然后进行回收，由病案管理人员对病历的完成度和正确性进行一份一份细致的检查。因为病案的录入、回收、检查都是由专门的医护人员进行整理，严格对每一个环节把关，如果在哪个环节发现有未完善、违反制度、超过上交时限的病历，要落实到每个部门，并对其进行通报批评、扣除部分年终奖。规范病案管理流程之后，使得档案管理工作能够更有序、高效的开展。

3 分工明确、职责到人

在制定病案管理规范流程的时候，要注重对医护人员的分工。只有对医护人员进行合理的分工，才会在实践中做到职责到人，病历的一系列流程主要是由医生和护士书写、主治医生督查、科室主任和护士长审阅签字。这样强而有力的把关，能够对病历档案的规范管理产生积极的影响。而且档案的回收、整理、监理、审查等一切信息都是通过计算机进行录入，有效的保证其正确性和完整性。搜引卡的建立、档案的归档保存和统计资料的上报等其他相关的工作也还是通过相关工作人员进行分工合作、各谋其职，可以健全儿科的病历管理和提高病案管理的效率。通过专业计算机管理软件的应用来对病历档案资料进行信息化管理，规范病案管理制度的同时还能提高病案管理技术水平。

4 加强监督、注重落实

在工作中，一定要加强由护士长、病案科负责人、业务院长组成的实施监督小组对病案管理的监督和落实，让医护人员和管理人员在工作中相互促进，共同解决还存在的问题，保证病案管理工作的顺利开展。除此之外还要定期组织科内或者有关业务人员的管理培训和知识学习，还可以委派部分足够优秀的医护人员到上级医院进修，提高他们工作能力的同时还能学习先进的管理理念和工作经验。

5 做好资料的统计，发挥病案价值

在医院病历档案管理的过程中，病历作为记录医护人员对病情客观评价和主观判断情况和其对病人实施的诊断和治疗的情况，不仅是医疗信息统计的原始材料，也是患者在治疗之后对医疗行为检举的重要法律文书。病案同时也是科研工作、卫生教学中教师常用的讲解原始资料，其数据也能为政府或者相关管理部门提供重要的数据。因此有效的提高病案的规范性管理、准确及时地录入统计资料，是保证病案管理工作有效进行的重要环节。在工作中，一定要对数据进行重复检验，以确保数据的可靠性和正确性，为病案在其他应用上提供有利的保障。

6 总结

医疗病案管理已经进入了信息化的时代，而病案作为医疗的原始和参考文件，不仅能够为医院的诊断和治疗带来大量的统计信息，还会给相关卫生行政部门的卫生事业发展和医疗质量监督管理的法律法规的制定提供数据支持。加强对病案管理的规范，从而通过健全儿科病历管理来提高病案的管理效率。

参考文献

[1] 赵子英, 邓仕林, 蓝月仙等. 健全儿科病历管理提高病案管理效率[J]. 现代保健·医学创新研究,2007,4(26):30-31.

[2] 付宏, 聂勋梅. 儿科实习医师病历书写缺陷与对策[J]. 中华医学教育探索杂志,2014,(9):920-923.

第2篇：病历管理制度范文

关键词：医院；电子病历管理；问题；对策

1 医院电子病历管理中存在的主要问题

1.1病历书写格式 由于专业知识储备量的差异，对某一问题的认识上所出现的偏差，医院在电子病历管理工作中的病历资料填写环节，书写格式不统一的问题普遍存在[1]。虽然医院已经提供规范、统一的电子病历格式，但是有些科室处于自身特殊性，对电子病历格式进行了一定调整，这就影响到医院电子病历格式的同一性，给医院电子病历管理工作带来不便。

1.2病历填写不及时、质量不高 部分医院由于人员编制不足，医务人员数量有限，而患者数量较大，这就造成了医务工作人员繁重的工作负担，空余时间十分有限，这就在一定程度上影响到电子病历填写的及时性；除此之外，由于相关人员专业素质水平的限制，并且在实践中常常是实习人员负责患者病历资料的填写工作，主治医生疏于审查，进而影响了患者病历资料填写质量。

1.3医师签字不及时，甚至存在代签现象 在临床中常常会出现主治医师忽视对下级医师所填写的患者电子病历资料的审查和指导，甚至处于便于工作开展的考虑，将个人密码公开，在临床实践中主治医师不及时签字，甚至代签的现象屡见不鲜。

1.4电子病历资料拷贝问题 处于工作开展便利性考虑，医院会在其所提供的电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考。然而，在实践中，部分电子病历资料的填写人员为了图省事，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，这就造成了患者电子病历资料记录不准确、甚至是雷同的问题，这在很大程度上影响了医院电子病历的质量[2]。

2 完善医院电子病历管理工作的对策及建议

2.1增强责任意识 通过对医院各个科室主治医师及护理工作人员进行广泛而深入的道德教育，使其端正工作态度，深刻的认识到规范、认真填写患者的病历资料是基本职责，并采取宣教等形式，促进义医务人员责任意识的不断强化，以高度的工作热情和责任心，投入到日常的医务工作中去。电子病历可以对临件进行全程的协助，并且在完成临床业务的同时监控管理临床业务的发生、发展、时间安排以及处理措施等流程，也对提高医务工作效率提出了具体的要求[3]。电子病历应用之后，临床医疗监督部门可以根据统计分析系统提供的管理模块，实时监控电子病历中的监控项目。电子病历可以保证监督部门全面监控临床医疗质量，落实临床路径管理工作[4]。

2.2关注专业技能指导和培训 医院管理者要对医务人员专业技能培训工作予以高度的关注和重视，为各个科室的医务工作人员创造尽可能多的学习和专业素质锻炼的机会，特别是使医务工作者充分认识到认真规范填写患者病历资料的重要性，规范电子病历资料的填写方式，确保医院内部各个科室在患者病历资料填写方面实现统一性。

2.3做好患者病历资料的存档工作 患者的病历资料具有十分重要的意义和价值，是具有法律意义上的证据性质的文书，确保其完整性极为关键。医院的各级管理工作人员及部门对患者病历资料的管理工作要保持高度的责任感，在规定的时间认真填写患者电子病历资料中的各项内容，相关的医师要及时签字，杜绝代签现象，并认真做好患者病历资料的保管工作。

2.4系统研发 要从医院临床工作实际情况为基本出发点，进行医院电子病历软件及系统的设计及升级工作，尽可能的确保实际操作的简便性和便利性，以最大程度的降低临床医务工作人员的负担，从而使其可以将更多的时间和精力投入到诊治工作中去。

2.5配备发电机 医院实行电子病历管理制度，一项不可或缺的重要保障措施就是配备发电机，以便在出现突发断电的情况下，不至于造成患者电子病历资料的遗失，确保医院各项工作的正常开展，有效避免由于停电而给病历资料记录工作带来不利影响。

3 结语

随着计算机信息技术的极大发展，电子病历得到广泛应用，电子病历管理制度的实行在很大程度上提高了医院临床管理工作的便捷性，为医院管理工作走向规范化、科学化奠定了坚实基础。然而，由于实践经验有限，在实行电子病历管理制度的过程中还存在着一些问题，对此要予以足够的关注和重视，认真加以总结，并有针对性的采取解决对策，以确保我国医院电子病历管理制度不断完善，为医院管理水平的提升提供有利保障。

参考文献：

[1]肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究[D].第四军医大学， 2010.[2]王海波.新型医疗服务模式下电子病历管理的研究[D].山东师范大学， 2010.

第3篇：病历管理制度范文

病历档案一般简称为病案,记录了患者疾病的发生、发展、治疗经过及其结果等,是医疗机构医疗信息的基本载体,属医药卫生科技档案,是国家档案的重要部分。随着医疗卫生体制改革的不断深化,病历档案的价值日益凸显,它不仅可为医院科学、教学、医疗质量评估、医疗统计、医院管理等方面提供可靠的科学依据,也成为医疗纠纷和事故调查鉴定、保险公司核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、公检法部门办案、工伤职业病诊断等的重要原始证据。因此,优化病历档案管理对促进医疗事业的发展和服务社会各方面具有重要意义。

一、转变观念提高认识,强化病案管理制度建设

病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分,我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员,每增加50张床位就需要增加1名人员。但由于病历档案工作经济效益不明显,在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理,未引起足够的重视,1000张编制床位的三级医院病历档案管理人员仅10余人,编制不足,人员短缺,严重制约了病历档案工作的开展。医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性,将其纳入医院管理的议程,放在医院管理的重要位置。成立由主管领导牵头,医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组,以提高病案管理的整体水平。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规,联系医院实际,明确病历档案人员的岗位职责,对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善,使各项制度更具有可操作性和可执行性,促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。

二、规范病历书写行为,强化病历档案内涵建设

医护人员的医疗记录是病案的核心,病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程,反映医务人员良好的临床思维。但在实际工作中,由于部分医务人员工作态度不端正,工作责任心不强,病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。要经常性地开展各种形式的病历质量教育,健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体制,充分发挥科室质控小组的作用,把病历质量与科室和个人的绩效考核挂钩,加强质量监控。同时,医务人员要强化三种意识来加强病案的内涵建设,一是强化质量观念和职责意识,明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责,也是对自己负责,倡导用诚信、科学、严谨的态度对待病历书写,做到规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,病程记录及时,合理检查,合理用药,诊断明确。二是强化法律意识,病历档案是具有法律效力的文书,要有效杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历等现象的发生,保证病案的真实、完整、系统,保护医患双方利益,保障医疗质量安全,最大限度减少医疗纠纷的发生。三是树立标准化意识,严格按照卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、《护理文书书写规范及管理规定》的要求,把握书写要点,提高病历书写质量,促进病案内涵建设,确保医疗服务优质高效。

三、重视人员培养教育,强化队伍综合素质建设

病案管理人员的素质直接关系到病案管理水平的高低。病案的管理并不仅仅是文档的整理,而是综合了医院管理、档案管理、临床医学、统计学和计算机应用技术等相关知识的一项复杂性工作。目前,绝大部分医院的病案管理人员编制不足,专业化水平不高,只能做基本的整理、编目、首页录入、上架等工作,没有精力进行档案编研、信息开发与利用。而且病案管理队伍梯队不合理,年龄偏大难以适应信息化建设步伐。为了提高病案管理水平,要将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中,增加人员编制,使病案管理人员有足够的时间和精力,既能应对病案的收、编、管等日常基础工作,又可以对病案信息进行科学、系统的开发利用,改变“重藏轻用”的现象,使病案的价值得到充分的体现。要着眼队伍建设,改善医院病案管理人才结构,加强对现有人员的培养,以专业教育与继续教育相结合的方式,鼓励在职病案管理人员进行专业深造,外出培训进修学习,不断拓宽知识面,及时更新专业知识,熟练掌握现代化信息技术。同时,还要加强病案管理人员的医德医风教育,不断提高思想认识和职业素养,有效预防和坚决抵制医疗行业的不正之风。

四、加大投入搭建平台,强化病案管理硬件建设

加大资金投入,引进现代化的技术和设备,是提高病案管理工作效率,实现病案管理科学化的必备条件。目前,纸质病案仍然是主体,虽然已将病历的首页输入电脑保存,但原始实体占用的库存和归档的工序还是没变,医疗业务的快速发展催生了大量的病案,造成库房拥挤、安全性差、查找困难。随着计算机的普及,his系统的应用,电子病历的推广,病案电子存储成为现代化医院管理和病案管理的必然趋势。要加大硬件投入,为病案电子存储配置必要的软硬件设施,购置计算机、刻录机、扫描仪、缩微机等先进设备,对早期病历进行扫描建库,存入光盘,刻录一式两份,一份提供利用,一份封存保管,保证病案信息化建设顺利实施。同时,完善病案实体管理系统,设置防盗监控、温湿度自动调控系统,配置防尘、防虫、防磁等设施,延长病案寿命,维护病案的完整与安全。

五、严格管理环节,强化病案实体规范建设

第4篇：病历管理制度范文

【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施

1转变观念，提高认识

现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。

2规范病历书写行为，强化病历档案内涵

病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历内容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。

3重视人员素质建设

病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。

4强化病案管理硬件建设

纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HIS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。

5结语

在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。

参考文献

[1]刘可新.新形势下医院病案管理人员要增强服务意识[A].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].2011年.

第5篇：病历管理制度范文

病历档案是体现医院管理水平、医疗水平的信息资源，内容完整、书写规范的病历档案是医务人员临床实践的原始记录，是其正确诊断和实施治疗的不可或缺的依据。来自于临床医疗实践一线的优秀病历不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。

一、病历档案管理中存在的问题

1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，而忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用，故导致重视不够。

2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。直接影响了病案本身的质量，影响了病案作为医、教、研、防工作参考资料的使用价值，使病案管理工作失去了原有的意义。

3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，这样就制约着病历档案管理工作向深层次发展。

4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。但就病案而言，我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。

另外，我国基层医院的病历档案管理大多是半封闭半开放的管理模式，以手工管理为主，病案管理人员只限于病案的整理、保管和有限的查阅利用。病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报道，使利用者对库藏档案的整体情况不甚了解，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。

5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能，而就医学本身而言，就是一个有诸多不确定因素的科学，到任何时候都不能达到十全十美。再加之《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中造成举证不能，导致没做错却要输官司的悲剧。

二、针对病历档案管理的对策

1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案，要将病历档案管理工作列入医院议事日程来抓，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。

2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归入病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“ 电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性;病历书写的规范化;各项规章制度的落实情况：病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。

3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的接收、保管和开放工作。必要时可以组织他们旁听医疗诉讼案件，参与医疗质量评判，提高其在医院管理中的地位。做到病案前期、中期和终末质量控制，尤其对中期质控管理更要加大，实现动态质量控制，发现问题及时解决，达到有效提高病历档案质量的管理。

4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，避免因繁琐的手工操作产生的误差、误时。实现网络共享的目标，使医务人员能利用身边的电脑方便快捷地查找自己所需要的资料。对年限较长有历史价值的病案采用缩微和光盘技术储存病案信息，要不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。

第6篇：病历管理制度范文

[关键词] 电子病历；病案管理；数字化

1.电子病历的定义及内容

1.1电子病历的定义电子病历就是医疗机构对保健对象的临床诊疗、指导干预等数字化医疗服务的工作记录，即被保健个人在医疗机构每次就诊过程中，被记录的完整详细的就诊信息资源。

1.2电子病例的内容与传统病例的内容大致相同，但又有差别。一份完整的电子病历包含以下内容：①病案首页包括患者的基本信息、出入院诊断、住院天数、过敏药物登记、各种操作名称、手术名称、各种费用等一系列的信息，除部分项目及再次住院就诊的病号信息可自动生成外。②医嘱包括患者在院期间的用药医嘱、各项检查、各种化验及手术医嘱等信息。③病程记录包括入院记录、查房记录、手术记录、转科记录、会诊记录、出院记录、特殊治疗同意书、特殊检查同意书、麻醉记录等各项就诊信息。④检查检验结果报告主要包括实验室检查、影像学检查、超声检查、心电图、脑电图等相关检验检查信息。传统病历以纸为介质，各种成像造影检查均被保存在病案以外，进入病案的只是简短报告或部分简略的影像资料，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。⑤各种护理文书包括体温单、护理记录单、手术护理记录单等。

2.电子病历的与传统病例相比存在的优势

2.1电子病历可保证获得的病案资料准确、及时、完整，并可以分类管理，更能满足医教研的需要。

2.2电子病历查阅更方便。可改变因传统病历被借用、丢失等原因造成的病历不能及时到位情况，也可避免病号因病历属多家医院而取用不方便的情况。

2.3电子病历存储更合理。电子病历可永久保存、永不霉烂，而且耐热、抗腐蚀，存储更方便，不需要庞大的存储房间。

2.4电子病历的关联性。电子病历是动态的、关联的，新补充的信息会与已存在的信息建立必要的关联，综合分析患者病情，提出下一步诊疗计划的参考。

2.5提高管理效益。电子病历科提供大量的病历模板，有效的降低义务员工的工作强度，提高了工作效率，还能方便的通过电脑查询，无需打印，降低了管理成本。

3.实现病历管理数字化。

3.1健全制度，使病历管理数字化更规范化。病历管理充分体现医院的档案管理的水平，是医院档案管理向规范化、科学化发展的重要标志。完善电子病历的保密、保管、利用、借阅、归档制度，及时补充、更新、收集和完善病历信息。对收集到的病历信息从多方面进行认真细致的鉴别，使病历的收集和归档工作真正做到不丢失、不积压、客观真正地反映事实。做到划分准确、排列有序、条目清楚、查找方便。

3.2加大投入，加强培训，提高医院档案管理人员的素质。首先要建好电子病历管理队伍，确保一定数量的专职电子病历管理人员；其次要整体推进，提高专职病历管理人员的计算机水平；最后要大力加强病历管理的数字化，发挥各部门兼职病历管理领导的作用。

3.3注重电子病历管理数字化进程中的开发利用工作。病历管理的最终目的就是打破医院之间的界限，实现病历信息资源共享，使病历得到充分利用。实现医院内部信息的横向联系，将准确的信息资源综合加工后，以供领导决策和医疗、科研、教学使用。因此，电子病历管理数字化进程中依然要做好电子病历的开发利用工作，以有效利用为前提，实现电子病历的数字化管理。

3.4加强电子病历的安全性和保密性。电子病历需要有一个比较安全的措施来存储、归档、传递，尤其是连入互联网。制定相关电子病历管理的院内规定，既要有保证病人、医护人员的权益，又要有对违反规定的破坏病历者进行严厉处罚的明确的规章制度。电子病历信息管理人员也要自觉遵守相关的规定，对于每一阶层的管理人员的用户的权限应有一个明确的规定。制定相应的质控标准及相应的奖罚制度，让病案管理的数字化意识深入到每个医务人员的心中。

信息化管理已经渗透到我们生活的方方面面，病案管理工作也应面对改革的新形势，逐步实现病案管理的数字化。病案管理的数字化是现代医院发展的必然趋势，我相信在医院各级各职人员的共同努力下，我们必将做好电子病历的数字化管理，使其更好的开发利用，更好的为临床医疗、科研、教学服务，这必将为医疗卫生事业做出更大的贡献。

参考文献：

第7篇：病历管理制度范文

关键词：病历档案；保密性；法律效力；保密工作；知识产权

病历档案是医院档案专业工作的一个重要组成部分，同时，病历档案管理工作不同于其它档案管理工作，因为它不仅具有专业性、技术性、和规定性，而且直接关系着广大人民群众的疾病防治和个人隐私保护。

病历对于医生来讲是知识产权，对于医院与患者来讲是具有法律效力的文书，同时也是患者的个人隐私，对于管理部门与考研部门来讲，还是管理及研究的依据之一。在很多普通的疾病治疗过程中，病历档案是不被大家重视的，形成了患者与医院在日常的管理中忽视病历档案的保密工作。其实，一旦出现医疗事故，或者患者疾病含有隐私成分的时候，病历档案就成为一个非常敏感的话题，病历档案的泄露也会造成各种纠纷。因此，医院要正确认识和处理病案保密问题，充分重视医院病案信息保密工作，保护科研人员的知识产权，保护患者隐私，防止医疗信息被非法窃取。

1 病历档案保密的重要性

病历档案的重要性可以从国家、医院以及患者几个方面去理解：

1.1 对于国家来讲，病历档案为国家所有：依据档案法与保密法的规定，医疗档案的密级有三级：绝密、机密和秘密。党和国家主要领导人及来访外国国家元首、政府首脑的健康信息为绝密；国家副主席及同等级别干部及重要外宾的病案信息为机密；具有爆发性的流行病等病案信息，特殊或最近发现的疑难罕见病例，为二级保密；未经卫生行政部门公布的传染病疫情、自然灾害、特殊事件为三级保密；具有医疗纠纷争议，涉及到患者隐私如艾滋病、性病、生理上的缺陷、心理疾病的病案信息为四级保密；死亡患者病案信息为五级保密；其他患者病案信息为六级保密。

1.2 对于医院来讲，目前医患纠纷逐年增多，病历对于医疗单位和医务人员的价值和意义重大：一旦发生了病患纠纷，病历就会凸显出其法律效力，对病历的保管不善就很可能被一些不法分子利用，对医院造成不良后果。同时，医疗档案记录着医务人员的医疗服务和医疗技术，反映着医疗单位的医疗水平，影响到医务人员的个人前途和医疗单位的声誉和效益。病历档案的泄密可能给医院及医生的工作带来被动局面。另外，随着社会发展，医疗保险、社会保险、交通事故理赔、工伤认定等需求增多，医疗档案利用率愈来愈高，在使用过程中要防止超范围利用，造成不必要的损失。

1.3 对于患者个人来讲，病历档案由物质部分和资讯部分（患者个人资料）组合而成。病历档案属于医院所有的是病历的物质部分；而病历资讯部分永远归患者所有，患者对自己的个人信息拥有隐私权。病案信息首先是患者的隐私材料，敏感的病历不仅对于个人的工作，而且对于自己的婚姻、家庭以及其他成员都会造成影响。医院如果因为病历档案保管不当造成患者的信息在没有患者授权的情况下泄露，将会严重侵犯患者的权益，造成严重的纠纷。

2 病历档案中患者隐私的现状

2.1 由于医学诊疗的特殊性，患者必须向医务人员陈述家族和自己的家庭史，展现自己的隐私部位，讲述自自己情感的变迁，介绍自些己的工作人际关系及心理状况等不愿意公开的个人资料和秘密。但是现在有些医院保密意识淡薄中，病历可以随意的让无关人员翻阅。

2.2 缺乏制度化约束：现在医院的病历保管制度是健全的，但是病历保管的主体是医院，所有工作都由医院负责，在同一个单位制度大不过人情，在我国的人情社会中操作难度大，容易造成很多漏洞。同时，在医疗过程中，平时病历都摆放在医生和护士办公室，与患者零距离接触，随时可以翻查任何人的病历资料，保密工作无法做到。一些重大疾病的病历在医院的内部没有设置密级，所有的医务人员都能查阅，这样也就事实上对全社会开放，没有秘密可言。

2.3 缺乏规范化使用程序：虽然在程序上已经有文件在先，但是执行起来需要具有较强责任心的人才。目前，病历的管理人员素质不高，缺乏对其严格的监督管理评价措施。导致一些管理人员对待工作态度不严肃，病历的查询很随意，不需要领导审批，不受法律约束，不需要相关的证明材料与身份严格审核，就能查阅与复印相关病历资料。患者的隐私得不到保护。

3 如何做好病历档案的保密工作以保护。

3.1 转变观念，做好保密工作：要加强对病历保密工作的宣传和学习，引导大家学习保密法与档案法。切实转变思想观念，树立防范和责任意识。使医务人员了解病历档案泄密的危害性、严重性，增强做好保密工作的主动性，真正做到无隐患、无漏洞、无疏忽，确保病历档案万无一失。

3.2 加强立法工作，病历档案的保密工作有法可依：当前，国家的保密法与档案法虽然对病历档案的保密工作进行了相关的规定，但是地方与行业对于病历档案的保密泄密缺乏相关的配套法规与制度要求，使得病历档案泄露后没有惩治力度不够，操作性较差。

3.3 加强医院的相关制度建设：要建立病历档案集中管理部门与人员，建立严格的查阅管理制度，建立一套严格的审批查阅程序。要教育利用者依法利用病历档案，与合理查阅的人员签订《阅览病历保密同意书》，做到病历档案资料不该看的坚决不看，不该说的一律不说，防范、制约医务人员在利用中因一些不良行为带来不必要麻烦。

第8篇：病历管理制度范文

关键词 病案 信息化 质控 风险

病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。

系统的总体设计及流程以图1为代表。

图1 病案信息化系统职能流程框图

开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。更没有上升到面向临床路径病案管理层面。病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。病案质量包括病案管理质量和病案书写质量两方面。前者主要是指病案专业人员对病案的收集、整理、统计等管理水平，后者是指医护人员对病案内容的书写水平，反映医疗水平和医院管理水平[3]。

1 病案电子化转型中存在的质量问题

1.1 电子病历与纸质病历并存

现阶段电子病历法律效力尚待确认，电子病历目前在临床工作中还无法完全取代纸质病历。医生书写过程中很可能产生两2种媒体的不统一、资料不完整、甚至差错。有的医院解决方式为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档，存储到服务器或载体上保存。2种病历档案并存，存在着时滞及真实性等问题。

1.2 对重要信息记录不完全缺乏有效控制手段

医护人员书写病案中存在着病案首页填写不完整，入院记录主诉描述不全、体格检查不全面、遗漏重要阳性体征、病例分型错误、病程记录不全还有各种各样的护理缺陷等问题，这些在纸质病历书写过程中存在的问题并没有通过电子化流程的嵌入予以规范预防。在纸质病历管理中对归档时间有严格要求，24小时内归档，3日内归档率等，在电子病历归档时间方面缺乏明确的规定及适当的管理措施。

1.3 疾病分类编码质量低问题仍难以解决

卫生部疾病分类ICD10 与手术操作分类ICD9-CM-3，并规定需对出院病案进行分类编码。而随着按病种付费模式的建立，疾病诊断相关分组（DRGs）也展开研究和应用。对疾病编码的要求将大幅提高。秦安京[5]对北京地区23家医院16个病种近11万份病案调研，发现病案存在重要的诊断编码错误、漏写辅助诊断编码等问题，提出必须加强疾病分类培训。

临床医师书写疾病的诊断名称规范与否，直接关系到疾病分类编码的准确性。病史、解剖部位、临床症状等记录不完整不规范都会导致分类编码的准确，还有一些原因导致最终诊断与实际病历记录不一致，如诊断与病情记录不相符、与出院情况不相符、与病理不相符、与影像结果不相符、手术名称与手术记录不相符等都影响编码质量。赖昕[4]在对福州、成都等医疗机构的抽样调查中了解到78.3%的医师对ICD编码不熟悉或比较不熟，72%的病案管理人员比较熟悉或很熟悉，但作为病案管理人员ICD编码应是掌握的基本知识，而医师熟悉编码对于临床诊断也有极大的意义。在电子病历书写中引入字典或提示等功能可以提高医护及病案管理人员对疾病分类编码的认知。

1.4 质量监控体系与已有的管理体系冲突

纸质病案管理以病案室为主，电子病历运行依托于信息系统之上，病案与信息化管理部门之间的协调就产生了问题。医政部门对临床病案质量的监控也起到重要作用，对病案书写的质量监控由临床科室医师和专业质控医师分级把控，多主体并行的监控方式不仅加大沟通成本，也模糊了权限边界，导致诸多弊端。

2 病案电子化过程中风险点

2.1 病案真实性维护

临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间应当是唯一和真实的，不可变的。而在信息化存储方式下，修改原始记录简单易行，而且由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认仍以密码等简单手段为主，病案系统开发的重要工作就是完善电子环境下技术手段，满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。

2.2 医疗信息安全及患者隐私管理

信息化存储使病案资料的复制及携带非常便利而且隐蔽。在纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程，如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作[6]。加强信息安全管理以保护患者隐私和医院无形资产。

2.3 与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接

我国病案管理系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HIS功能的简单扩充，且各系统之间难于实现数据交互和共享，患者信息的采集、加工、存储和传输便利性差。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量。卫生部《临床路径管理试点工作方案》，选择50所医院进行试点，大力推广临床路径。临床路径的开展对病案管理的要求更为复杂、精细、准确。

2.4 双轨运行易产生漏洞带来法律风险

电子病历和纸质病历并存，电子档案不仅易改且需打印签名，很容易发生纸质病历档案中医护入员及患者或家属签名不及时或者漏签等现象，这些因素都是引发医疗纠纷的隐患。

2.5 过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患

虽然现阶段是双轨运行，但电子病历终将取代纸质病历，目前各医院投资的重点是电子病历系统的建立与完善，对纸质病历预算呈递减趋势，削弱纸质病历管理的倾向也很明显，如拖延解决库房面积问题、降低库房标准、减少设备投人、减少人员编制或安排非专业人员从事病案管理等[7]。但与此同时，电子病案管理还没有形成稳定有序的体系，规章制度也待完善，人员、机构也没有经过锤炼。旧系统被打破，新系统尚未健全，影响病案的有效管理。

3 发挥病案信息化管理优势提高质控及风险防控水平

除便于查询、便于存储、便于共享、传输速度快等优势，电子病案系统通过标准化模板的导入，既提高临床医师的病案书写速度，减轻重复劳动、也使专业术语更加规范，诊断名称更为统一。格式标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档。提高临床和病案管理人员的工作效率。而且有助于提高病案管理质量，纸质病历档案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的质控与医疗统计滞后，病案质量管理和统计信息管理位于流程的末端，电子病案系统中，病案管理人员可以随时进行原始数据采集、汇总、综合查询统计，通过实时系统督促前端的质量控制，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高了管理质量。

国内医院的病案质量监控已从二级或三级病案监控体系升级为四级监控[8-9]，可以通过流程设计将表1中的各级职能嵌入信息系统中。

表1 四级质控职能

监控级别 质控环节 负责人员 职责

一级监控 运行质控 病房主管医师 严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字

二级监控 环节质控 科室质控医师 出科前病案的质量审查

三级监控 终末质控 病案科

专职质控人员 进行环节抽样质控，成立专家评定病案质量小组定期不定期下病房审查

四级监控 终末质控 业务院长、

医务科 定期检查抽查住院病历及归档病案，确保病案质量

增加病案辅助填写、字典等功能提高病案书写质量，改善病历信息不全现象，提高临床医师对疾病分类编码的认识。通过信息系统的自动记录、提示功能降低病历记录时滞，控制病案记录及反馈时间。

病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。

参考文献

[1] 纪辉.病历档案数字化加工与利用系统的设计与实现[D].郑州：郑州大学，2012.

[2] 王鹏.病案流程监控与管理系统的设计与实现[D].北京：北京邮电大学，2010.

[3] 刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009.123-124.

[4] 赖昕.面向临床路径的病案质量监控体系研究[D].武汉：华中科技大学，2012.

[5] 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGS）的保障[J].中国病案，2007，8（7）：10-11.

[6] 于金华. 病历档案"双轨制"管理模式探讨[J].档案与建设，2012，（3）：71-72.

[7] 黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理，2013，29（3）：192-194.

第9篇：病历管理制度范文

        1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。

        2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础  

        作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。

        3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量

        3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。

制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。

        3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。