加大医保基金监管力度精选(九篇)

第1篇：加大医保基金监管力度范文

一、医保基金财务监督机制的现状及存在问题

我国医保基金的监督管理模式是由社保部门主导管理，而财政部门与审计机关对基金的使用情况进行监督。依照目前医保基金财务监督的整体状况来看，财务监督的现行机制在许多方面都存在着问题。

1.外部财务监督的主体之间责任划分不明确

例如，财政部门与审计机关都有对由政府拨入的有专门用途的医保基金有监督权。当各监督的主体在某些监督的职责上有一定的同一性、相同或者相近时，就会造成各财务监督的主体之间在开展监督工作时出现重叠或交叉的局面。从而在一定程度上降低了监督的效能。另一方面，而内部财务监督的主体面临着监督的困境。医保基金管理机构领导人的双重身份决定了医保基金内部财务监督的复杂性。当机构内部的利益和社会的利益发生冲突时，从经济人的角度出发，内部财务监督的主体将更多的考虑到该组织本身的利益而不是这个社会的利益，因此，其监督的公正性与独立性将难以维持。

2.多样化的基金筹集手段是使得基金管理的难度增大

目前，基金收缴的手段呈现多样化，收缴过程中涉及到的部门与环节繁多。基金的收、支、管的工作流程不够顺畅，部门之间的信息共享不足与传输的不及时导致医保基金管理难度变大。

3.相关的法规制度不完善，内部控制制度不健全

由于财务监督缺乏专门的法律或法规，从而不能对医保基金财务监督主体的职责作出相应的规范。另外，相关法律中涉及的关于财务监督方面的规定不够系统或全面，这使得财务的监督工作缺乏一个有力的法律保障。另一方面，内部财务监督的制度并不完善，导致内部财务的监控乏力。医保基金管理机构对员工本来的要求是尽职尽责、廉洁高效地完成工作，使人力资源得到有效利用，为社会创造价值。但由于缺乏对员工有效的监督机制，导致了部分员工在工作中的涣散和不思进取。同时，也降低了机构的办事效率。

二、医疗保险基金财务监督的控制策略

1.加强基本医保基金的监管工作

基本医保基金作为员工的保命钱，不仅涉及的数额巨大，而且影响甚广，其运转成败与否，关系到医保事业的前途及命运，更重要的是其关系到广大劳动者的切身利益，所以，必须加强医保基金的管理与监督工作，保证基金得到合理、安全、有效地使用，这对于基本医保制度的成败尤为重要。

2.完善医保信息系统的建设

医保信息系统是医疗保险工作开展前提与基础，一方面它能对诸如个人账户的管理、医疗费用的控制等业务实施科学、规范、严谨、高效的管理。另一方面，它能够让工作的效率及数据的安全性得到很大的提高。再者，由于医保所涉及的部门、学科、层次相当多，对于这些大量的复杂信息，必须通过医保信息系统的建设和完善才能得到安全、高效的组织和管理，才能使医保工作顺畅进行。

3.切实地重视财务监督工作，加强医疗保险内部财务监督机构与队伍的能力建设

首先，要增强财务监督机构与人员的独立性。独立性是审计工作的灵魂，有独立性才可能做到客观、公正。其次，建立与完善医保内部的控制制度。应当岗位分工明确，目标责任落实，并建立绩效目标考核制度。每年根据评比的结果确定业绩的优劣，让医保机构的内部管理更加合理、规范。

4.建立和完善行政监管体系，对医保基金实行再监督

财政、审计以及劳动保障等国家行政机关需根据社会保险的法律、法规以及部门权限，分别对医疗保险基金的收入和支出情况进行监督与检查，建立和完善相应的监管和制约机制。

第2篇：加大医保基金监管力度范文

关键词：医保监管 现状分析 存在问题 对策建议

中图分类号：F840

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）03-257-02

医疗保险是针对全社会成员的健康需求所设定的保障制度，以改善社会群体的健康状况、维护社会稳定，通过物质补助、政策优惠等满足群众健康问题的需求。我国医疗保险经历了多年发展已经初具雏形，但多年的实践表明医保控费是全世界的共同难题，如何控制医保费用在合理区间，保障医保基金的安全和可持续性是医保监管的核心。

温州市苍南县地处浙南沿海，全县人口133万，该县1999年开始实施公费医疗改革，2004年开始建立新型农村合作医疗制度，截止2015年底，全县城镇职工基本医疗参保人数为11.3万人、城乡居民合作医疗保险参保人数108万人。作为人口大县，该县的医疗保险工作开始时间较早，对该县的医疗监管现状进行深入分析，对解决浙江省乃至全国医保监管问题具有典型意义。

一、苍南县医保工作现状

1.参保情况。目前，苍南县的医疗保险工作实行县级统筹，医疗险种分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险。城镇职工基本医疗保险缴费标准为缴费基数2600元，缴费比例11%，每人每月缴纳291元，其中单位负担9%，每人每月234元。城乡居民合作医疗保险缴费标准为每人每年680元，其中各级财政补助480元，个人缴纳200元。截止2015年12月，该县城镇职工基本医疗参保人数为113321人（其中灵活就业人员人数26185人），享受待遇人数73346人；城乡居民合作医疗保险参保人数1080066人，享受待遇人数675919人。

2.就医情况。全县共有定点医疗机构207家及定点药店34家，日均就医人次达22000余人数，日均交易金额320余万元。苍南县于2012年4月1日开通实施医保“一卡通”工程，实现了城镇职工基本医疗保险参保人员可进行跨统筹区的实时刷卡就医。2014年12月实现了城乡居民合作医疗保险参保人员全市“一卡通”实时刷卡就医。全县119万参保人员均可在全市338家异地就医联网结算定点医疗机构与定点药店实时刷卡就医，其中城镇职工基本医疗保险参保人员已经纳入全省“一卡通”异地就医平台，已实现参保人员跨地市实时刷卡就医。

3.医保基金运行情况。2015年基本医疗基金总收入40853.31万元，总支出31461.5万元，本年结余9391.81万元，累计结余64405.44万元。城乡居民合作医疗保险参保人数1080066人，享受待遇人数675919人，2015年合作医疗基金总收入73852.78万元，总支出84124.77万元，本年结余-10271.99万元，累计结余9199.25万元。2015年该县医保基金费用总支出达11.5亿。据统计，近几年该县通过医保系统结算的基金，呈现出快速增长的情况，2013年、2014年、2015年医保费用年增长率分别达31%、23%和20%，使全县医保基金面临着巨大的压力。

二、医保基金面临巨大压力的原因

1.事业发展带来医保基金快速增长的压力。医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员不断增加，医保基金压力随之加大。医疗机构不断增加，方便快捷的全市联网刷卡结算的实施，释放了参保人员医疗需求，增加了医保基金的压力。

2.医疗监管工作不到位。由于监管力量不足和监管手段落后，导致定点医疗机构过度治疗、乱开大处方、虚假住院现象的发生，甚至出现医院与参保人员串通开具假住院证明，让医疗保险替他们出钱，加重了医保基金的压力。

3.医保工作信息管理水平较低。虽然一些定点医疗对医保网络管理有一定投入，但信息系统建设不完善，各医院普遍缺乏医保业务的统计分析，未能为医保工作提供宏观与微观数据支持。

4.医保会计核算方法对医保监管作用的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。

三、强化医保监管的策略建议

1.启动医保反欺诈“亮剑“行动。近年来，医保欺诈案件时有发生，严重破坏全省医疗保险管理秩序，造成医保基金的大量流失。必须加大稽核力度及全民监管力度，使骗保行为受到应有的法律制裁。2013年，全省76个统筹区日常稽核发现的医保违规案件达2000余件。2015年5月，浙江省启动了专项行动，各地共突击检查了3000多家定点医院和定点药店，确定违规行为500多起，追回基金或罚款金额近千万元。省人社厅通报了20多家违规的省级定点医疗机构，人社部门也将15起涉案金额较大的案件移交公安部门做进一步处理。

2.加快阳光医保监管平台建设。围绕浙江省人社厅提出“阳光医保，规范医疗、控费控药“的目标要求，整合现有医保系统监管功能，借助科技、创新手段，全面加强阳光医保监管平台建设。通过对医疗服务行为事前提醒、事中控制、事后分析处理的全程监控，实现监管方法精细化、监管手段智能化、监管渠道多样化、监管效果社会化。根据省市政府的工作安排，软件开发和基础信息数据库由温州市统一建立，温州市于2014年投入建设资金1094万元，展开了对阳光监管平台（包括一个库、三个系统、一个平台、涉及医保医师协议管理、医保费用智能审核、就诊信息事前提示和事中控制、中药饮片专项治理、诊间结算、按病种付费和定点单位第三方审核等七大模块）的全面建设。该县投入建设资金为118.93万元，积极配合做好县市端网络设备、本地数据库、服务器的架设，同时完成该县的医疗结算系统与阳光医保监管平台数据接口开发，提升了该县医保监管水平。

3.加强付费方式改革。遵循社会保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，为控制医疗费用的过度上涨，医疗保险经办机构不断改变对医院的付费方式，对参保人的支付方式采取了起付线、共同付费和封顶线等方式。对服务提供方的支付包括按项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预付等方式。我国现阶段医疗保险支付方式的改革趋势是“总额预付”的基础上的“按病种付费”、“按人头付费”、“按单元付费”、“按项目付费”等多种付费方式的有机结合。

4.加快医保管理体系建设步伐。进一步完善医疗保险，加强各系统间的信息联动，实现经办管理一体化，实现电子档案管理。完善阳光医保系统建设，提高社保基金监管信息化、智能化水平，保障社保基金安全。利用云计算、大数据分析技术，加大对业务数据资源的分析和利用程度，不断提高经办稽核、基金监管、分析决策的能力。提高医保管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为医保事业的健康发展奠定坚实基础。

5.提高医保财务人员的素质。加强对财务人员医保知识的培训，提高财务人员思想素质、业务素质和职业道德修养、树立严谨的财务工作作风，自觉维护财务法律法规，抵制各种违法、违规、违纪行为，为医保事业的持续发展提供组织保障。

6.深化医疗制度改革。推动公立医院改革，积极推动社会力量办医，增加街道、乡镇医院的技术和设备，扎实推进全民医保体系建设，完善基本药物制度，规范药品流通秩序，统筹推进相关配套改革，靠深化改革，为医保监管不断完善提供不竭的动力源泉。

7.发挥医疗机构职能，巩固医保制度基础。医疗卫生机构、医保经办机构、参保人员是社会医疗保险的三个当事主体，保障参保人员基本医疗需求的实现是根本目标。医疗卫生机构应在为参保人员提供优质高效服务的前提下，努力创造有利于自身运转的医保制度环境，实现自身生存与发展的条件，为医改目标的实现作出贡献。医疗机构要严格遵守医疗保险相关制度，遵循职业道德，强化医疗卫生单位的自律，提高公信力，努力树立让医保机构、参保人员放心信任的形象。医疗机构要提供真实可信的数据资料，认真细致地研究、分析、为相关部门制定医保政策提供依据。加强各医保制度之间的互动，统一主要支付方式和标准。要整合资源，减少医疗机构管理成本，给予医疗机构一个统一的医疗政策、市场环境，有利于医疗机构集中精力提升业务能力和服务水平，提供更好、更优的服务，从而实现医疗机构满足人民群众健康需求的宗旨。总之，医疗保险制度改革是医改的重要组成部分，是医改工作主要任务之一。医疗机构作为医疗保险制度中不可或缺的一方，其健康发展是医保良性运行的重要保障，应积极参与医保改革，为医改目标的实现作贡献。

参考文献：

[1] 孟庆跃.医疗保险支付方式对费用控制的影响分析[J].卫生经济研究，2002（9）

[2] 李曼妮.对医院医保结算方式的思考[J].现代商业，2008（29）

[3] 杨万霞.对医保基金会计核算及管理现状的思考[J].中国乡镇企业会计，2009（7）

[4] 李婷.应收医疗款中有关医保业务的核算与管理[J].现代经济信息，2011（10）

第3篇：加大医保基金监管力度范文

【关键词】医疗保险；基金；管理机制；内控

随着经济、社会的不断发展，我国在实施医疗保险制度的过程中，旧的体制机制内部存在许多矛盾和隐患，逐渐影响我国医保事业的健康发展。为了解决这些问题，经过研究发现，加强内控建设，是建立医疗保险基金管理机制并保障其顺利健康实施的有效途径。加强内控建设可以增强医疗保险基金管理机制运行的制度化，使其在运行过程中不断改进，并朝着规范化方向发展，能够在保障民生、社会和谐稳定发展方面发挥更重要的作用。

一、何谓“内控制度”

我国在医疗保险制度方面实施内控制度的时间比较晚，这种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或者机构为确保内部机制健康有效运行，达到基本目标，而采取的关键的管理方式之一。内控制度的实施有严密的法律制度依据和规定，一般包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。医疗保险基金关系到每个国民自身健康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重要性不容忽视。“管好医疗保险基金，保障基金的安全运行，要求我们加强基金财务管理，制定各种政策和内控制度加强对医疗保险基金的监督管理”[1]。

二、医疗保险基金管理制度实行现状

通过对现行医疗保险基金管理制度的实施进行调查和研究，发现了许多问题和状况，主要体现在以下几方面：

1.医疗保险基金管理不规范

我国现行医疗保险制度中的一些法律和规则，还有许多不够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题，以至于医疗保险基金在管理方面存在许多不足。比如不同的实施区域有自己相应的医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度都有不同之处，有的甚至不管医疗保险基本法规，有自行的一套。这些都会导致医疗保险基金管理不规范，缺乏制度化，对于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。

2.医疗保险基金利用不合理

依据大量的研究发现，许多地方的医疗保险基金在使用方面存在许多问题，一定数量的资金的使用不合理，资金浪费的现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法达到最佳效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这就是一种资源的浪费，在社会上造成许多不良的影响，给医疗保险基金的管理以及其机制的完善带来巨大困难。现在的医院及保险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，严重影响资金安全性，资金不合理使用现象严重。“医疗保险基金纳入了预算，从而才能保证资金的稳定性和安全性”[2]。

3.医疗保险基金管理不完善

医疗保险制度在中国的实施和改革虽然取得一定成绩，但是在基金管理方面还是不完善的。在医疗保险基金的来源、基金自身运行机制、相关管理基金的组织建立等方面都存在一定的问题。资金管理缺乏系统性，管理经验不足，预防意外情况的能力很低，这些都非常不利于医疗保险基金的管理，甚至加大医疗保险制度运行风险。这些问题都需要能够得到切实解决，只有把管理机制方面的基础问题彻底解决，才能够促使医疗保险基金管理制度顺利发展、不断前进，进而发挥更重要的作用。

4.对医疗保险基金的监督管理缺乏专业性

由于监管人员在专业知识上、个人基本素质等方面的欠缺，以及监督管理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹备和使用的监督管理缺乏专业性。在这种不完善的监督体系之下，部分监管人员监管意识弱，甚至出现的情况，导致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。

面对我国医疗保险基金管理存在的问题，从多个方面入手，系统地加强内在控制机制，促使医疗保险基金管理规范化与制度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步推进医疗保险制度健康顺利实施。

三、加强内控，建立医疗保险基金管理机制的措施

要推进医疗保险基金管理机制的建立和规范化运行，加强内控建设是非常必要的途径。加强内控需要从财政管理、监管机制等方面系统地采取相应措施，全面地推进医疗保险基金管理机制的建立。

1. 加快医疗保险立法

我国的医疗保险基金管理，需要医院、患者、保险管理三方的共同努力，明确三方各自在医疗保险体系中的具体权利和义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项法规政策，形成医疗费用的自我制约的机制。同时，我国应该加快医疗保险的立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性强的配套的政策法规，这样可以最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。加强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境。

2. 整合社会医疗保险资源

一般保险基金运作大多受定律支配，因此，整合社会各类医疗保险资源，提高资源的利用效率，“要以保证安全、提高效率为重点，完善医疗保险基金管理制度”[3]，消除基金安全隐患。成立统一的全民医疗保险基金，是我国建立全民医疗保险体系的必由之路。根据医疗保险的具体情况，可以采取以下措施整合医疗保险基金，一是对医疗保险资金结算的时间进行调整，改善以往的医疗保险结算时间不合理的状况；二是加强医院方面的管理，可以加强医院医疗保险资金使用的管理，以控制医疗保险基金不合理的支出状况；最后可以在医疗保险资金的支付方式上进行调整，建立多种支付方式和平台。同时，中央可以在一些省份进行试点，将城镇医疗保险、商业医疗保险以及农村合作医疗保险进行整合，通过试点，再进一步改善和推进，这样逐步建立统一的全民医疗保险基金。

3.配备高素质的医疗保险工作人员

医疗保险资金是需要专人管理的，其使用情况也需要专人负责，所以，医疗保险管理人员责任都是非常重大的，要有高度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，为了更好的管理医疗保险资金，应对医疗保险工作的需求，相关部门可以培养复合型的医疗保险管理人才，按一定的比例标准建设配备一支高素质的医疗保险经办队伍，有计划地轮流培训，不断加强医疗保险管理队伍建设，这样才能在医疗保险资金的管理方面由被动管理转为主动管理，才能遏制住医疗保险基金流失，保证各项医疗保险工作顺利、有序、高效的开展。

4.加强对医疗保险基金支出监督的市场机制

“医疗保险基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医疗保险基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性”[4]。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医疗保险支付进行联合监督，但是由于政府难以掌握医方与患方关系的完全信息，再加上我国医疗保险基金流失问题比较严重。针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等”，并实行“医药收支分开管理”和“国家定点生产、集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。

然而，为了更好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比如，政府在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，可以采取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异的医疗保险服务。实行这种机制，可以达到双赢的局面，一方面商业保险公司为了盈利，必然加强对医患关系的专业化监督；同时，也克服政府监管的种种低效和“软约束”弊端，一定程度上减少了医疗保险基金的流失。

5.规范院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入条件，加大对相关医院治疗资金的监督和管理力度。确保医疗保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有医疗保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进行监督检查，明确规定各项医疗费用的收取。“要加强基本医疗保险支付管理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系”[5]。平时注意开展一些医学常识的普及、宣传活动，向群众介绍一些基本的医学知识，教导他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习惯。积极向参加医疗保险的人员介绍医疗保险制度的基本运行机制，使其对这一制度有基本的认识和常识性的把握。医疗保险定点医院要做到医疗保险信息的公开化，向参保人员定期公布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费情况、各种治疗会诊的价格等等。在实行这些措施的基础上，要进一步实行定点医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面控制医疗基金的使用，控制医疗保险基金的急剧增加，减少资金的不合理利用以及浪费现象，最终有利于医疗保险制度的健康稳定运行，利于中国的国计民生、社会稳定。

四、小结

医疗保险基金管理机制的建立与健康运行，是一个长期、不断完善的过程。这个过程中，医疗保险制度实施的特定医院单位，参加医疗保险的病人以及医疗保险管理实施的机构都需要切实做出自己的努力，为建立和完善医疗保险基金管理机制贡献应有的义务与责任。加强内部控制，是有效的管理途径，也需要在医疗保险管理机制实施过程中不断发现问题，解决问题和其中存在的隐患，不断完善机制的管理和运行。这样才能统筹全局，全方位把控医疗保险制度的运行，促使其长期有效的发展，惠泽民生，在建设和谐社会的历程中发挥自身最大的作用。

参考文献

[1]张迎红.加强内控建立医疗保险基金财务管理机制[J].中国集体经济，2010（01）：168|169.

[2]赵慧、王涛. 国家强化医疗保险基金管理三大指向[J].中国会计报，2009（02）：1.

[3]刘宏. 完善医疗保险基金管理、消除基金安全隐患[J].法制日报，2009（07）：1.

第4篇：加大医保基金监管力度范文

一、我区医疗保险基金运行的基本情况

我区自实施新的医疗保险制度以来，随着支付比例的扩大和医疗保险待遇的提高，也出现了收不抵支，基金缺口的情况。

我区三年基金收支的基本情况单位：元

从上述数据中可以看出，2010—2011年基金收入、当期结余、累计结余稳定增长，但是到2012年，仅1—9月份，收支相抵就达到-8，203，906元，原因一是按照新政策支付比例扩大及医疗待遇的提高；二是工伤人员占比例高，医疗待遇支付率100%；三是退休人员逐年调待，加大个人帐户划入等；从而使基金支撑能力有降低的趋势。

二、医疗保险基金运行管理中面临的主要风险点

1、医疗保险扩面难度加大

民营企业参保覆盖面偏窄，其主要原因一是民营企业及其员工对国家的医疗保险政策理解不透，参保积极性不高；二是民营企业用工季节性强，人员流动性大，加大了参保工作管理的难度。因此我区基金总量规模偏低，基金抗风险能力不高。

2、困难企业缴费难度大

我区一些困难企业是按社会平均工资的60%为缴数基数，这样势必造成基金收入的缩水，而这部分企业的职工年龄结构偏大，对医疗需求相对较高，使得收支“剪刀差”越来越明显。

3、医疗审核和“两定单位”的监督管理上还存在一定的问题

一是各项管理制度不够完善，监督力度不大，基金的管理、支付等环节仍存在一定漏洞；二是监管人员专业素质整体上不高，影响了监督管理工作的质量；三是由于参保人数不断增加，特别是接纳了大批破产企业退休人员以后，监管力量相对薄弱，不能对基金运行的全过程进行适时分析和无缝监督。

三、医疗保险基金运行管理的几点建议

1、切实做好“全覆盖、全纳入”，确保应收尽收

一是要通过执行社会保险法，以法律的形式来约束用人单位的医疗保险缴费行为，对欠缴、拒缴医疗保险费的用人单位。进一步强化征缴稽查工作，建立健全医疗保险征缴机制，提高基金支付能力，确保基金平稳运行；二是要大力宣传，提高政策知晓率和参保积极性，多渠道、多方式开展政策宣传，强化用人单位的参保、续保和缴费意识。优化服务，简化参保程序，积极引导用人单位积极自愿参保。

2、加强基金运行的分析及监控

适时监控各个因素发生变化的情况，及时上报领导准确的运行分析及分析结果，和预算的数据，避免在一阶段的工作中由于缺少准确数据而带来的一系列不良后果。

3、加大监督和检查力度

进一步规范程序，要实行专人、专管、专查，实行检查人员轮岗制，发现问题及时解决。同时加强内部管理，对申报登记、基数核查、审核报销等环节制定严格的工作程序。

第5篇：加大医保基金监管力度范文

一、我国医保基金运营管理现状

我国医疗保险制度已走过了十多年的历程，目前已经建立起以当前我国经济发展阶段相适应的基本医疗保险体系，这一体系囊括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇低保居民医疗保险和新型农村合作医疗等方面，涉及面广，覆盖范围大，成为关系国计民生的一项重要工程。各级医疗保险管理部门不断探索，建立健全机制，完善政策法规，强化服务管理，使我国医疗保险制度逐步显现成效。一是基本医疗保险设施足够满足广大人民的医疗需求。截至2010年底，全国医疗全国卫生服务机构已达到94.5万个，其中：医院2.1万个，基层医疗卫生机构91.0万个，其他机构1.4万个。乡镇卫生院、村卫生室、诊所数量也有较大的增长。医疗基础设施的完善为保障医疗保险的充分使用打下了坚实的基础。二是参保人数逐年增加，我国基本医疗保险覆盖率已经超过95%，广大参保人员的基本医疗需求得到了保障，特别是新型农村合作医疗制度的实施，一定程度上缓解了农村人民群众看病难、看病贵的问题。三是医疗保险机构代表参保人员对定点服务机构的医疗行为进行监管，初步建立起了医疗保险的第三方监管机制从而促进了医疗机构合理诊疗，保障了参保人员的医疗权益。

二、我国医保基金运营管理存在的问题

可以看到，我国医疗保险取得的成绩是巨大的，成效是显著的，但是在我国医保基金管理的过程中，也暴露出很多问题，影响了医保基金预期效益的充分发挥，对实现社会公平、促进社会稳定产生了消极的影响。

(一)医保基金分配结构存在不均衡

设立医保基金是为了集众人之力使更多的人得到应该享受的医疗保健权利，资金集中以后，如何分配与利用是实现初衷的重要影响因素。从我国医保基金运营的情况来看，大体而言，参保者的医疗需求基本能得到满足，医疗费用压力有所减轻，但是某些方面分配的不均衡也很明显。从大的方面说，地区分配上，农村与城市医保基金的分配比例仍然是有差异的，农村资金缺乏，但却是重要的医保需求者，没钱治病的现象仍然很普遍。从小的方面来说，就群体而言，也很难实现公平。有的群体享受的包销费用大，比如离退休干部、公职人员，他们占有着稀缺的医疗资源，但并不一定用，造成资源的浪费，或者产生不用白不用的思想，过度的利用医疗包销资源，这些普遍的现象都成为影响社会稳定的因素，需要加以重视。

(二)医保基金收支平衡难以把握

从医保基金收入方面看，参保人还未实现全面的覆盖，一是偏远地区、不发达的地区医疗保险还没有贯彻实施，一些医疗保险还处于试点阶段，这些地区的医疗服务得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流动性人群，由于他们经常流动，在某地居住的时间都不长，很难将他们简单的划归为某地的医疗保险范围，因此他们参与医疗保险存在不稳定性。从医保基金支出方面来看，当前我国大部分地方采取的是按服务项目付费的医保结算方式，即根据医疗机构提供给就医者的服务类型和数量，给予医疗机构一定的补偿。这种支付方式对医疗机构和医护人员来说，是一种激励机制，促进他们接受更多的患者，增加服务的数量。而同时这种方式也存在很大的弊端，即促使医疗机构提供过度服务，为就医者增加不必要的医疗消费，近几年来我国医保基金的不断攀升就是这种方式产生的结果，从而使医保基金支出严重失控。也有部分地区开始实施总额预付的方式，即由当地医保机构根据本年本地医保筹集状况，及定点医院上年或上几年发生的医保费用，为各定点医院设定今年的医保费用控制总额，同时要求其必须完成一定的总工作量，如达到了预定的目标，医院就能得到全额的医保基金补偿。在这种方式下，大多数地方设定的医保费用控制总额会留有余地，发生结余是必然的。因此，如何把握基金结余度成为一大难题。

(三)医保基金的流失现象

依然严重按服务项目付费的方式浪费了医保基金资源，促进了医保基金的显性流失，而总额预付方式则造成了医保基金的隐性流失，这在理论上似乎是行不通的。但事实是，为达到工作量目标，医疗机构造假骗保，虚构就医事实，以便获得医保基金补偿。这是对医保基金的践踏，是对广大参保者的不负责任，同时把医疗机构引入歧途，阻碍了我国医疗卫生事业的健康有序发展。另一方面，我国医保基金监管力度不够强大，监督法规不健全，监管政策滞后，对医疗服务的监管缺乏有效的技术标准。医保基金监管力量薄弱，主导地位的政府监管不全面，以保险机构为辅的第三方监管不到位，社会监督环节更加薄弱。，缺乏对医保基金全方位、全过程的监管，挤占、挪用社保基金的情况时有发生。

(四)医保基金保值增值困难

当前经济环境多变，通货膨胀、人口老龄化等问题的不断出现，医保基金面临着更多的风险，保值越来越困难，实现增值更加也不易。首先，医保基金的投资工具有限，收益率比较低。由于医保基金的特殊性，必须首先强调基金的安全，因而国家规定医保基金优先选择国库券、银行存款、国债等风险小的方式，然后将小部分投资于股票、债券市场，风险小的同时收益也很小，从而无法弥补通货膨胀的影响。其次，医保基金管理缺乏健全的风险预测与预警机制，不能提前感知风险的发生，常常是事后弥补，从而无法阻止损失的产生，造成医保基金流失。

三、加强医保基金运营管理的建议

医保基金是医疗保障系统健康运行的经济基础，保障医保基金收入与安全，合理运用医保基金，充分发挥其互济作用，关系着人民群众的切身利益，需要加以重视。

(一)强化医保基金的统筹分配，促进公平效率的提高

实现完全的公平是不现实的，但我们要尽量接近公平，广大参保人员都应该享有同等的待遇。对于地区差别来说，政府要加大对贫困地区、落后农村的支持力度，增加资金投入和补贴，来弥补这些地区与城市的差距，使这些地方的人们也能享受到医保的甜头，促进积极性。对于医保基金内部的分配，可以尝试实行医保实名制，以便将不需要医保基金的参保者的部分转移给需要医保基金的参保者，减少过度的医疗消费，将医保基金真正的用在刀刃上，充分发挥互济互助作用。

(二)完善医保基金的收支管理，促进收支平衡

首先，继续扩大医保基金的覆盖范围，特别是流动人群，寻求适合他们的医保方式，解决他们就医难的问题。其次，确保医保基金的应收尽收，加强对参保单位的检查，防止参保者漏缴医保基金，弄虚作假。第三，强化控制医保基金支出管理。当前医保基金支付方式正由传统的按服务付费向总额预付转变，后者虽也有不足，但相对更加合理，可以对不断膨胀的医保基金支出起到冷却的作用，关键是政府要做好总额及总工作量的指标设定工作，要因地制宜的考虑当地各医疗机构的实际，把握好度的界限，以便引导医疗机构合理服务。

(三)实施对医保基金全方位的监管，减少基金流失

对于医保基金的监管要加强内外双层防范措施，坚持政府主导地位。一方面，政府要敦促医疗机构设立严格的医保基金运用制度，设置专门的内部审计部门定期审查医保基金包销情况，规范业务办理程序，及时发现和阻塞医疗机构违规使用医保基金的事项的发生。另一方面，政府要有专职部门负责监控医保基金的运营，记录好每一笔医保基金的去向，严格执行审批制度，并做好复查工作。第三，调动社会监督的力量，通过报纸、网络等方式设立群众互动平台，借助社会力量监督医疗机构活动和医保基金流动，防止基金流失。

第6篇：加大医保基金监管力度范文

（一）医疗保险内部会计控制多样化

医疗保险的基金筹集是多方面的，因此财务会计控制管理也会面临多样化的问题，对管理带来一定的难度。内部会计控制体系建设过程中需要从基金多样化出发，优化内部控制管理体系，才能从根本上提升医疗保险内部财务管理水平。医疗保险基金内部会计控制管理需要从基金征缴、管理、发放等角度出发，具体实施过程中涉及到多个部门，比如涉及财政、金融、劳动保障、医疗机构等部门，各个环节都需要进行会计管理和控制，因此内部会计控制管理体系需要不断优化，从多方面出发，提升财务控制管理水平。各个部门之间财务信息和工作流程如果不顺畅，对内部会计管理会产生重要的影响，因此在实施过程中存在财务管理难度大的客观问题。

（二）医疗保险内部会计电算化管理方式不足，监督效率低下

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要形成一套通用性强、适应性好的社会保障信息化系统，从而能够保证财务会计控制能够实现信息化管理，提升会计控制的整体效率，同时对信息监督也会产生重要的影响。当前财务会计监督效率低下，对医疗保险管理也产生了一定的影响。会计控制采取信息化方式，可以促使财政、劳动保障、医疗卫生、金融等部门之间信息沟通更加顺畅。通过信息库管理，可以保证医疗保障体系更好的覆盖老百姓，不断调整会计处理方式，让调整和监管更加科学合理，保证医疗基金能够有效使用和安全运行。

（三）医保基金增值效益低，收支无法保持平衡状态

医疗保险需要实施全面内部会计控制，从而能够促使基金能够保值、增值，让医保基金能够更好的发挥作用。从当前情况看，医保基金的增值能力有限，基本只是购买国债和存款，对其增值效应影响不大③。基金管理可以更好的促使个人账户和统筹基金结合，保证医疗机构的基金收支部门能够独立运行，确保基金能够实现收支平衡。这些工作的具体实现都需要完善的内部会计控制体系，提升会计管理水平。从当前的情况看，很多参保单位的经济效益意识差，很难保证医保基金的增值和保值，当前要采取积极有效的工作确保基金收支保持平衡。

（四）医保基金筹资成本高，违规行为严重

医保基金筹资过程中存在成本高的现象，因此需要采取完善的内部会计控制体系，降低医保基金的筹资成本。具体实施过程中还需要各级人员进行组织培训，积极宣传指导。内部会计控制过程中需要提供重要的人力、物力、财力支持，从多方面角度降低医保基金筹资成本。个别地区存在挪用医保违规行为，对此行为需要严惩，确保医保基金能够得到合理的利用，这些工作都需要采取有效的会计控制策略。

二、加强医保内部会计控制的对策

（一）加强基金筹集和监管力度，确保基金能够安全有效运行

医疗保险在内部会计控制中，主要是对基金进行运行管理，从会计角度出发加强基金的监管，确保基金能够得到安全合理的运行。医疗保险内部会计体系需要形成全方位、立体式监督模式，保证医疗保险基金的健康高效运行。医疗保险内部会计控制过程中需要借助网络平台，通过网络手段对会计活动进行动态检测。还能对病人的权利进行保护，对病人的用药、就医、收费等情况进行全面评估。通过医疗保险会计网络平台，对发现基金进行截留，对挪用行为进行责任追究，确保医保内部会计控制管理更加科学。

（二）规范医疗保险内部基金分配和使用，实现基金的全面收支平衡

医疗保险内部会计控制体系实施过程中需要根据相关政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社会保险基金运行效率。规范医疗保险制定科学合理的政策，防止各种违规现象产生。会计控制需要发挥监督和管理的作用，推动基金管理收支平衡工作顺利开展。医保基金通过合理的会计手段，可以实现价值投资，保证其增值。医疗保险需要通过会计手段，保证基金的分配、预算、使用更加科学，提升会计控制水平。

（三）提高会计职业素养，强化内部会计监督管理，完善医疗保险财务管理制度

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要强化监督作用，积极实现会计制度创新，实现会计内部控制科学化合理化，逐步消除财务控制管理风险，提升内部会计管理水平。医疗保险建立完善的内部会计管理制度，可以保证基金能够真实、全面、准确的运行。会计内部控制过程中需要加强会计人员培训，努力提高会计素质，实现业务技能和职业道德的双重考核，全面提升内部会计控制水平，为实现基金的有效管理营造良好的氛围。医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要健全预警机制，对医保基金运行过程中产生的问题进行及时发现，采取有效的手段进行控制，建立完善的风险控制制度，全面提升会计人员的职业素养和管理水平，从制度上保证医疗保险内部控制体系更加完善。

（四）加大医保财政投入，形成安全的内部会计控制基金运行机制

医保基金在运行过程中需要通过会计手段进行各类风险防控，确保基金能够在安全的环境下合理运行。从基金来源角度看，需要建立完善的财政补贴机制，确保基金能够得到科学合理的补充，不断加大对医保的财政投入，逐步提高财政支出比重，提升医保运行效率。通过内部会计控制，可以保证基金的安全运行。医保内部会计控制体系需要从多个指标出发进行优化，保证内部控制模式更加科学合理，实现基金的有效运行。医疗保险内部会计控制体系与完善的财务管理是分不开的，因此需要从会计、管理、网络平台等方面建立一体化管理模式，推动会计内部控制工作水平不断提升，保证医保基金能够实现真正的保值、增值，确保收支平衡，基金能够安全平稳运行。

三、总结

第7篇：加大医保基金监管力度范文

2021年上半年，医疗保障局认真贯彻落实来*视察重要讲话精神，紧紧围绕全面落实医疗保障各项惠民政策扎实开展各项工作。现将2021年上半年工作进展情况总结如下。

一、工作开展情况及取得成效。

(一)认真学习贯彻落实来*视察重要讲话精神。组织党员干部学原文、读原著，认真学习领会党的、历次全会精神及来*讲话精神，通过交流研讨、开展主题党日活动等形式，使大家理解、领会讲话精神，真正使讲话精神入脑入心，按照意识形态工作责任制相关要求，积极研究和探索新形势下意识形态工作的特点和规律，有效推动意识形态工作抓深走实，扎实做好**县医疗保障各项工作，以实际行动做好“六稳” 工作、落实“六保”任务。

(二)全力做好疫情防控工作。按照区、市、县疫情防控工作要求，积极落实新冠肺炎医疗保障政策，将发热门诊发热病人检查、治疗费用纳入医保报销，将新冠肺炎检测检验试剂和检查费用纳入医保支付范围。我县疫情防控工作开始，按照区、市文件精神为县人民医院预拨疫情防控医保专项资金**万元。同时响应县委、政府和疫情防控指挥部疫情防控要求，我局抽调局机关和中心人员支持疫情防控工作。

(三)进一步完善医疗保障支付制度改革。一是完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。二是按照**市医疗保险按病种分值方式付费支付方式改革整体部署，推进落实各项政策参数，协调医疗机构人员培训和HIS端口改造，配合按病种分值付费支付方式改革任务。目前，按病种分值付费支付有序推进。三是扎实做好零星报销，不断提升群众满意度。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊转院等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。

（四）全力做好医保扶贫各项政策。一是全面落实医保扶贫各项政策，加大城乡医保参保扩面力度，确保“两不愁三保障”中的医疗保障应保尽保，目前**县2021年度城乡居民参保**人，其中建档立卡人员**人，建档立卡人口实现**参保。二是确保全县建档立卡贫困户参加基本医疗保险和大病保险，落实贫困人口基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助政策倾斜，实现区域内“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”，确保建档立卡贫困人员年度住院合规费用报销比例不低于90%，当年自付费用不超过5000元。

（五）强化医保基金监管。一是加强与公安、卫健等部门协调配合，形成综合监管的局面，我局按照全市打击欺诈骗保的工作要求，结合全区开展以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，集中宣传相关法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人群法制意识，努力营造“不能为、不敢为”的社会氛围，实施行政执法“三项”制度，完善“双随机、一公开”监管机制，强化制度监管，实行医疗费用和医疗质量双控制。组织工作人员开展进村入户发放“医保政策问答”书**余份，极大提高了贫困人口对医保政策的了解。在集市、广场利用展板、横幅宣传*次，共发放宣传彩页、折页**余份。二是组织各医药机构负责人认真学习对医保基金监管工作的重要批示指示及区市县关于加强医保基金监管的文件、会议精神，要求各医药机构积极配合区市交叉检查、飞行检查，按照区市要求开展专项治理“回头看”工作，促进基金监管从治标向治本的方向性转变，并与各定点医药机构签订“防范欺诈骗保承诺书”，切实压实责任，从源头解决欺诈骗保问题。经审查2021年专项治理“回头看”工作追回医保资金**万，市医疗保障局对**检查中发现低指征住院、多计费用、串换项目收费等违规问题，我局及时对**法人进行了约谈，追回医保资金**元。

（六）全面提升医保电子凭证激活使用率。及时召开医保电子凭证推广培训会，切实提高我县广大参保群众对医保电子凭证的知晓率和使用率，提升医保公共服务水平，广泛开展线上线下宣传，营造良好的宣传推广氛围。一是利用微信平台投放广告及支付宝公司在全县范围内逐村指导激活医保电子凭证,推广激活奖励机制，大力进行线上线下推广。二是局机关及局属单位全员参与，争当医保电子凭证推广员，通过微信公众号、微信群、QQ群、朋友圈等转发激活医保电子凭证推文和宣传指引，向参保人普及医保电子凭证应用范围并引导激活。三是在县领导的大力支持下，动员各乡镇党委政府，发动乡村干部、村医等工作人员积极参与，争当推广员，发挥了不可替代的作用；四是在定点医药机构、医保服务大厅张贴宣传海报、摆放宣传资料。着力扩大宣传覆盖面，不断提高群众知晓率，共同营造良好宣传氛围。

（七）持续推进医疗保障系统行风建设。始终坚持以人民健康为中心，进一步加强医疗保障系统行风建设，彻底打通医疗保障为民服务“最后一公里”,切实提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。一是建立行风建设工作责任制。把行风建设纳入干部职工奖惩评价体系，与业务工作统一研究部署，不断强化为民办事能力；二是进一步提升经办服务水平。通过在**个乡镇基层民生服务中心办理，方便参保群众办事，确保改革任务落实。完善优化岗位设置，充实一线经办力量，简化办事程序，提高经办能力和水平，提升工作效率，更好地服老百姓。三是加强标准化信息化建设。认真落实“按病种付费为主的复合型支付方式改革”任务，将住院费用控制有关指标与定点医药机构签订协议，纳入年度考核管理，推进医保基金总额控制付费方式改革工作。

二、存在问题。

（一）健康扶贫政策及医疗保险政策性强、内容多，在政策宣传方面还不够，群众对政策的理解和知晓率不高。

（二）医保扶贫涉及部门、单位较多，经办程序繁杂，且经办人员有限，在执行过程中还存在不够细、不够深入的问题。

（三）受本县医疗技术力量的限制，我县人员外出就医较多，基金承受能力有限。

（四）基金监管由于人员不足，涉及面大且专业性强，经办机构忙于基金兑付和零星报销工作，在基金监管和两定机构的监管中，难度较大。

（五）医保电子凭证推广使用率低。

三、下半年工作计划。

按照2021年区市县医疗保障工作安排，下半年集中抓好以下几方面工作。

(一)医保经办工作。

一是深入基层医疗机构，特别是村卫生室，开展深入调研工作,搜集基层目前面临的医保信息化建设当中存在的问题，加强分析，探索解决问题的新途径，提升医保经办服务能力。二是坚持以人民为中心的理念加强医保经办队伍建设，采取多种形式，加强政策业务培训，提高办事效率，确保参保群众的待遇享受。

(二)政策宣传工作。

拓宽宣传渠道，采取线上线下相结合方式，通过微信公众号、政策培训、面对面宣传等方式，打开政策宣传通道，争取2022年度城乡居民全员参保，确保建档立卡人口全员参保，全面提高医保电子凭证激活使用率，并定期开展强化基金监管、医保扶贫、城乡居民医保、城镇职工医保生育政策等专题宣传和培训工作，不断加强医保政策宣传力度，形成人人了解医保、人人享受医保的氛围，切实提高参保群众获得感和满意度。

(三)基金监管工作。

一是织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善协议管理内容，强化协议监管力度，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，促进基金监管工作从治标向治本转变。二是建立健全医疗保障信用管理体系，创新监管方式，探索第三方服务机构参与监管，不断加强监管力量；对监管人员进行规范化、长效性专业培训，提升人员业务能力和监管水平。三是根据《关于印发<**年全区定点医药机构现场检查清单>的通知》、《医疗保障局关于做好2021年全区定点医药机构第一次现场检查全覆盖的通知》文件要求，扎实开展全覆盖检查工作，切实把此项监督检查工作抓实、抓好。

第8篇：加大医保基金监管力度范文

一、进一步加强医保基金征缴和监管。要加大征缴扩面力度，增强基金自求平衡能力。加强对私营企业、个体经营者的征缴扩面，切实扩大参保范围。对不按规定缴纳基本医疗保险费的，要坚决依照《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。要完善基金运行管理，提高基金使用的社会效益。按照收支平衡的原则，进一步降低统筹基金起付标准和自付比例，减轻医保病人医疗负担。根据统筹基金的支付能力，扩大特殊门诊医保支付范围，逐步将需较高或高额门诊治疗费的特殊病种纳入医保基金支付范围。要加强医保基金监督，确保基金安全。加强对定点医疗机构和医保病人的监督管理，严肃查处骗取医保基金行为。强化对医保经办部门的监察和审计监督，确保基金运行安全。

二、进一步改革完善医疗卫生和药品体制。要按照中央统一部署，积极推进医疗卫生体制改革，建立起医、药、患、保相互制约、相互激励的利益机制和医疗服务机构的竞争机制。努力完善医疗机构监管机制，弘扬医务人员职业道德操守，禁止过度用药、过度检查、不合理出入院、乱收费等不规范医疗行为。建立专家会审制度，定期对定点医疗机构医疗行为的合规性、合理性进行抽样检查。建立完善医疗保险定点医疗机构和药店退出机制，敦促定点医疗机构、定点药店严格执行医疗保险政策、法规和服务协议。建立完善医疗机构收费信息公示制度，引导病人理性消费。坚持和完善住院患者费用一日一清单制度，保障患者对用药和检查的知情权。探索建立医院和社区卫生机构双向转诊制度，引导医保病人“大病进医院，小病在社区，康复在社区”。改革完善药品招标采购体制，切实降低药品价格。

三、进一步加大对医疗卫生事业的投入。要加大对社区卫生服务的投入。适当提高社区卫生补助经费标准，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制。优势医疗资源分配和优惠政策要向中小医院倾斜，提高中小医院的竞争力。要加大医疗救助的财政投入。对医疗保险报销之后，个人仍然难以负担的费用，通过医疗救助来解决大病负担问题；对医院通过“120”收治“三无”病人给予适当补助。要继续支持特困企业职工、干部等特殊群体的医疗保险。

第9篇：加大医保基金监管力度范文

医保局四个加强强化医保基金监管

一、加强宣传引导，营造良好社会氛围。连续两年定期开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，大力开展多平台、多渠道、多形式的医保法规政策宣传并公开投诉举报电话，落实举报奖励制度。求新求变、寓教于乐的宣传引导，增强了定点医药机构和参保单位、参保人员的法治观念和参与意识，营造了“医保基金为人民，基金安全人人护”的社会氛围。

二、加强制度建设，强化权力监督制约。聚焦风险防控，建立健全各项制度，全面梳理领导干部、科室、岗位廉政风险70余个，编制形成《医保基金风险防控制度》，对内定期不定期开展经办风险检查，对外实行日常现场巡查、定向检查、专项随机抽查、飞行检查相结合的稽核检查制度。聚焦放管服改革，优化医保政务服务事项，通过线上线下公开服务清单和办事指南，实行好差评制，推行医保业务柜台现场办、镇街社区下沉办等多种服务，提升群众办事体验、接受公众监督评价。

三、加强多管齐下，严防基金乱用滥用。市医保局坚持守正创新，不断健全监管机制、改进监管方式，当好医保基金“守护神”。依托“智能审核”，不合规费用自动扣款；对反馈的可疑数据进行“人工抽审”、争议数据交由“专家评审”。建立定点医疗机构季度考核与资金结算拨付、年度考核与总控资金分配“双挂钩”、基金运行分析、医保医师诚信管理等制度，减少和遏制不合理费用、异常人次增长和次均费用增长问题。

四、加强专项治理，保持严打高压态势。建立医保卫健联合监管、派驻纪检监察组监督的治理机制，规范定点医院医疗服务，抵制欺诈骗保，严防“内外勾结”。建立由医保、卫健、人社、公安、市场监管等部门组成的打击欺诈骗保联席会议制度，互通共享信息，联合检查约谈，协作查处案件。