肝胆之父精选(九篇)
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第1篇：肝胆之父范文
关键词：减负增效；兴趣；情境；质疑；导语
“一个本应无忧无虑的孩子，身上却背着一个沉重的书包，艰难地行走在去学校的路上。尽管这样，所有的课外书，辅导材料一直被迫压进书包。”这是我经常在电视上看到的一段广告漫画，孩子也想轻松快乐的成长。长期以来，社会、学校、家庭一直都希望孩子能有一个“轻负担，高质量”的学习环境。那么如何改变传统的教师“满堂灌”的教学模式呢？
教师在备课授课中，都会努力按照大纲备课，但又不拘泥于大纲，备课不仅备教材，更重要的是备学生，对学生可能出现的问题进行科学预测。在课堂上做到教师少讲，学生多活动，向40分钟要质量，要效率。作为语文教师（尤其是小学教文老师），应该采用“从兴趣中来，到兴趣中去”的教学方法。美国心理学家布鲁纳说：“学习的最好动机，乃是对所学教材本身的兴趣”。这就是说，浓厚的学习兴趣可激起强大的学习动力，使学生自强不息，奋发向上。
一、 创设情境，激发学习兴趣
教师可以把某些表面上枯燥乏味的教学内容，置于适合儿童年龄和心理特点的富有趣味的环境中，使学生以愉快欢乐的情绪进行学习。例如：为了纠正学生的错别字，设计一个“错别字医院”专栏，把学生经常写的错别字写在专栏内，作为“病人”。让学生自愿报名当“小大夫”，给错别字“治病”，并要求找出“病因”。对难辨的错别字，还鼓励“小大夫”“会诊”。这样“治愈”一个“病人”就消灭了一个错别字，而且“家喻户晓”，根治力强，“旧病”不易复发。小学生在这样的学习中，积极投入、思维活跃，既提高了学习效率，又激活了学习兴趣。
二、 在享受成功的快乐中激发学习兴趣
教师在语文教学过程中，要多方面地为学生创造表现自己和获得成功的机会，并且要善于发现学生的成功和进步，及时给予肯定，使学生在享受成功的快乐中增强学习兴趣。另外，我们不能让学生感到自己是“落伍者”，更不能总是给学生“敲警钟”，而应该注意发现学生身上的点滴进步，及时给予表扬和肯定。有时，对学生的某个行为或某个方面取得的进步特别满意时，还可以给他一个特殊的奖励，如加分、颁发奖品等。“棒极了！”“真是不可思议！”“真不错！”“精彩极了！”这些赞美的话语，我们应该毫不吝啬地献给学生。
三、 在质疑过程中激发学习兴趣
在教学中，教师应该创设轻松和谐的环境，让学生敢问乐问、善问，鼓励学生养成“问题意识”和“参与意识”，让学生懂得古今中外不少杰出人物是靠“突发奇想”、“异想天开”叩开成功大门的。
在学生提问时，教师要耐心、认真聆听，不应不耐烦，不应态度冷淡，不应打断学生的提问，更不应嘲笑、讽刺。不管学生提的问题正确与否，质量如何，教师都应该用赏识、鼓励的目光注视他们，保护他们的积极性。
四、充分利用导入语，激发学习兴趣
第2篇：肝胆之父范文
[摘要] 目的 观察妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）孕妇及胎儿结局，分析影响因素。 方法 回顾性分析2009年3月～2011年6月河北省邯郸明仁医院ICP孕妇130例为观察组，选择同期无ICP孕妇150例为对照组，检测并比较两组孕妇终止妊娠前血清甘胆酸水平，观察并比较两组产妇产后出血情况、新生儿分娩方式以及产后新生儿窘迫、新生儿窒息等胎儿预后情况。 结果 观察组血清甘胆酸水平[（1872.5±837.5）μg/dL]明显高于对照组[（137.6±79.3）μg/dL]，差异有高度统计学意义（t=4.27，P < 0.01）。观察组胎儿窘迫、新生儿窒息、早产发生率（44.6%、18.5%、20.8%）均高于对照组（15.3%、6.0%、12.7%），差异均有统计学意义（χ2=16.673、6.715、4.146；P=0.002、0.001、0.015）；观察组产妇分娩时大出血（≥ 400 mL）、胎死宫内发生率（22.3%、3.8%）与对照组（12.0%、1.3%）相比较，差异均无统计学意义（χ2=1.179、3.436；P=0.053、0.051）。随着血清甘胆酸水平升高，胎儿窘迫、胎儿窒息、早产发生率升高。 结论 ICP对孕妇及胎儿均存在不良影响，对新生儿影响更大，且随着孕妇血清甘胆酸水平升高，新生儿预后愈差。临床上，对ICP患者应加强监测，及早采取干预措施。
[关键词] 胆法淤积症；新生儿预后；产后出血
[中图分类号] R714.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）03（c）-0074-03
Effects of serum bile acid level on pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy and their fetuses
GONG Hailiang
Department of Gynaecology and Obstetrics， Mingren Hospital of Handan City， Hebei Province， Handan 056006， China
[Abstract] Objective To explore the effects and influence factors of serum bile acid level of pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and the outcome of their fetuses. Methods 130 gravidas with ICP from March 2009 to June 2011 in Mingren Hospital of Handan City were selected as observation group， and the other 150 cases of gravidas who without ICP in the same period were chosen as control group. The amount of postpartum hemorrhage and the serum bile acid values before delivery were detected and compared， and the rate of fetal distress， neonatal asphyxia， premature delivery of two groups were observed and compared. Results The level of serum bile acid in the observation group [（1872.5±837.5） μg/dL] was obviously higher than that in the control group [（137.6±79.3）μg/dL]， the difference was statistically significant （t = 4.27， P < 0.01）. The incidence of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery in the observation group （44.6%， 18.5%， 20.8%） were obviously higher than those in the control group （15.3%， 6.0%， 12.7%）， the differences were statistically significant （χ2=16.673， 6.715， 4.146； P=0.002， 0.001， 0.015）； the incidence of postpartum hemorrhage（≥ 400 mL） and stillborn foetusin in observation group （22.3%， 3.8%） were higher than those of the control group （12.0%， 1.3%）， there were no statistically significant difference （χ2=1.179， 3.436； P=0.053， 0.051）. With the rising of the serum bile acid in the observation group， the rates of fetal distress， neonatal asphyxia and premature delivery raised. Conclusion ICP has adverse effects to both maternal and infants， and with the rising of the serum bile acid in patients， perinatal outcomes become worse， the monitoring of ICP patients should be strengthen in clinical practice， and take active measures timely.
[Key words] Intrahepatic cholestasis of pregnancy； Fetal prognosis； Postpartum hemorrhage
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），临床表现以瘙痒和黄疸为主要症状，伴血生化异常，如血清胆汁酸升高，肝酶升高等。ICP临床危害性较大，可导致胎儿早产、胎儿宫内窘迫及死胎，严重影响围生期胎儿健康。但对于ICP治疗目前临床尚无有效方法，故加强围生期监测、早期发现、早期干预是降低围生儿病死率的唯一方法。本研究选取2009年3月～2011年6月在河北省邯郸明仁医院（以下简称“我院”）住院分娩ICP孕妇130例，并选择同期150例正常孕妇，测定所选孕妇临产前血清甘胆酸（CG）水平，分析CG水平对孕妇及胎儿影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2009年3月～2011年6月我院ICP孕妇，排除心脏病、高血压、糖尿病、肾病、肝病史及双胎合并症者，纳入研究130例为观察组，年龄为（26.8±1.9）岁，孕龄34～39周。所有ICP患者血清甘胆酸测定均异常，有中重度皮肤瘙痒表现。ICP患者诊断按《中华妇产科学》[1]规定标准。另选同期正常入院待产孕妇150例为对照组，年龄为（27.6±2.3）岁，孕龄33～40周。两组孕妇年龄、孕龄一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。两组孕妇均经医学伦理委员会批准，对研究知情同意。
1.2 方法
抽取孕妇空腹静脉血，采用放免法测定观察组血清CG值。以86 nmol/L为界将观察组分为A组（≥86 nmol/L），B组（< 86 nmol/L）。
1.3 观察指标
1.3.1 孕妇监测 动态监测观察组CG变化；记录孕妇肝脏谷丙转氯酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL），直接胆红素（DBIL）在终止妊娠前后数值；记录孕妇产后出血情况、终止妊娠时羊水性状。
1.3.2 胎儿监测 记录羊水胎粪污染情况及羊水量，Apgar评分及胎儿预后。符合下列各项之一即可诊断胎儿窘迫：①NST（无应激试验）无反应；②缩宫素激惹试验（OCT）或宫缩应激试验（CST）阳性；③羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；④Apgar评分（≤ 7分）；⑤临产中宫缩30 s后胎心率仍小于100次/min或持续大于180次/min。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组孕妇肝功能指标比较
两组孕妇肝功能指标CG、TBIL、ALT比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01），两组DBIL水平比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
2.2 两组孕妇妊娠结局比较
观察组孕妇分娩时出血（≥ 400 mL）发生率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组产妇胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿早产发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组孕妇胎死宫内发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
表2 两组孕妇妊娠结局比较[n（%）]
2.3 观察组孕妇不同血清甘胆酸水平妊娠结局比较
不同水平血清CG水平对孕妇及胎儿有不同影响。血清CG水平越高，孕妇及胎儿预后越不好。本实验中，A组发生胎儿窘迫、新生儿窒息、早产及分娩时出血比例均高于B组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。
表3 观察组孕妇不同甘胆酸水平妊娠结局比较[n（%）]
3 讨论
目前，ICP发病机制尚不明确，其主要病理改变是肝内胆汁淤积和胆栓形成，患者体内胆酸积聚体内，不能被肝脏清除，血清中胆汁酸含量增高，达数倍或数十倍，结合胆红素升高；血清转氨酶升高或保持不变[2-4]。CG由胆酸和甘氨酸结合形成，是体内主要胆酸之一，正常情况下，进入血液胆酸< 1%，但当患者有肝脏疾病和（或）胆汁淤积时，CG代谢紊乱，血清CG含量增高。孕妇妊娠期CG含量逐渐增高，至孕足月时可增加30%～60%[5]。ICP孕妇血清CG较正常孕妇显著升高，增高数值可达10倍。本研究显示，观察组血清CG较对照组有显著升高，平均达10倍，最高可达30倍，与文献报道结果一致[6]。ICP孕妇体内高浓度的胆汁酸通过脐血进入胎儿体内，导致胎儿胆汁酸廓清发生障碍。胎儿体内胆汁酸水平增高可增加胎儿平滑肌蠕动性，刺激胎儿排出胎粪，引起羊水污染和胎儿血流灌注降低；持续胆汁酸水平增高还可影响胎儿氧气交换和血流灌注，使胎儿发生宫内窘迫。胆汁酸亦可影响胎儿对氧气的吸收，使胎儿发生慢性缺氧[7-11]。
本研究结果证实，观察组患者发生胎儿窘迫、窒息、早产概率较高情况，与相关研究结果一致[12]。而新生儿病死率与对照组相比，差异无统计学意义（P > 0.05），这可能与我院对ICP患者监护密切，一旦发现胎儿窘迫等危象，及时对孕妇行剖宫产有关。本研究还发现，随着CG异常程度的增加，胎儿发生胎儿窘迫、剖宫产的概率将进一步增加。ICP对产妇影响主要体现在，ICP患者发分娩过程中大出血的风险升高，观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。不过，分娩后短期内所有产妇ICP值均恢复正常，肝功能未受到影响。
综上所述，ICP胎儿影响较大，目前尚无有效治疗方法，临床应尽早发现、加强监测，以降低新生儿病死率。
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第3篇：肝胆之父范文
（贵港市妇幼保健院广西贵港537100）【摘要】目的 分析复发性肝内胆管结石的各种治疗方法，总结临床经验服务于以后的治疗。 方法 对在我院治疗的40例肝内胆管结石复发患者的临床资料进行回顾性分析。结果 40例患者根据具体情况分别采取了几种目前常见的手术治疗，手术后出现了2例伤口感染，7例手术后还有残石，1例出现吻合口漏。结论 针对患者的个体情况选择正确的治疗方式对复发性肝内胆管结石的治疗效果具有重要的意义，同时还应该在围术期时采取相关的护理，防止患者出现并发症。【关键词】复发性肝内胆管结石；临床资料【中图分类号】R658【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0520-02 1 前言肝内胆管结石(intrahepatic cholelithiasis，IHL)是肝胆外科中常见的疾病，临床的标准是指肝管分叉部以上的肝胆管结石，医学上也称其为肝胆管结石，近年来发病率呈上升趋势。在手术治疗肝内胆管结石时，由于其解剖位置相当复杂，给手术带来较大困难，在治疗的过程中出现解剖变异也相当难处理。患者手术后出现残留结石较高，并呈现出结石反复性。相关研究指出术后肝内胆残石率高达25．9％。目前临床上应用得比较多主要为经皮和肝取石和IHD探查术取石两种方法，其中经皮经肝取石虽具有微创的特点，但却不能清楚看到整个腹腔内脏器，会导致漏诊其他病变的可能。探查术主要是在胆道镜的辅助下切开胆总管，这种方法创伤大，容易导致伤口感染及其他部位的感染。本文分析在我院治疗的40例肝内胆管结石复发的病例的资料，比较不同的手术治疗的方法，为临床上诊治提供依据。2 资料与方法2．1 一般资料 :本研究中40例患者年龄均为20到70岁，男性18例，女性22例，平均年龄为44±12.5岁。患此病的时间从一年到三十年不等，且全部为复发性胆总管结石。全部患者中有胆管炎病史的15例，术前曾行胆总管切开取石的5例患者。全部患者胆总管都有不同程度的扩张，离上次手术时间从1.5到10年不等。2.2 治疗方法:根据患者的结石部位和狭窄程度和部位，以及之前进行过的治疗对其进行不同的手术方法。16例患者将胆总管切开，主要考虑到这些患者无胆管狭窄，可以引流取石；15例患者胆总管只有上段无胆管狭窄，采用胆总管空肠ROUX-Y吻合配合胆总管切开整形方法来治疗。结石分布在左肝管患者9例肝管狭窄，3例半肝切除，5例肝外叶切除，2例切开左肝管同时肝管空肠ROUX-Y吻合。2.3 手术后的疗效评定:手术后效果为优复发患者表现为胆管症状消失，复发得以根除。效果为良复发患者胆管症状基本消失，或肝胆管中存有少量或单个小结石，而不影响正常工作。效果差的表现出腹痛且胆管炎症时有发作。3 结果
手术后随访半年左右，效果优良37例，比率为92.5%。效果差占7.5%的比例。3.1 各种并发症的发生:研究中40例患者有6例患者手术后出现并发症，比率为15%。6例病患中3例出切口感染，1例出现肺部感染。患者胸腔中有积液的1例，所有患者手术后均没有生命危险，且通过适当的护理手段和引流后病愈。3.2 手术后残石率:手术后患者经T管造影或超声波检查确认有残石的患者7例，占总患者人数的17.5%。经分析左右肝内胆管均出现了3例，剩下一例是结石分布在左右肝管。7例患者使用0．9％生理盐水经过T管反复冲洗，小结石被冲洗出来后再连续服用一个月的利胆中成药。5例患者残石经处理后消失。4. 讨论
肝内胆管结石是结石出现在肝管汇合部以上的胆管内而导致的一种胆管性疾病，在结石性胆道疾病中发生率非常高，占总的80%以上。主要由于胆管的炎症，寄生虫，畸形，狭窄和炎症及胆汁淤积，继发性肝内管结石等造成的。胆管结合和胆管炎症循环往复，病例常发生于胆管狭窄或因部分狭窄还导致的远端扩张造成的结石，只通过胆总管或肝中取石非常不易，很可能会出现残石，复发率非常高。分布在肝内胆管结石多数在细小胆管上，不易探查，手术后有残石且梗阻没有解除容易导致各种感染并发，最终会导致结石复发。针对病因治疗主要有矫正胆管畸形使淤积解除、通过合适的胆肠引流术使小结石除去及尽可能切除病肝，从源头上除病灶，阻止结石。在治疗中手术方法的选择也至关重要，没有选择正确的方法也会导致各部位感染、残石率、结石复发率会进一步增高。4.1 术前诊断:在选择正确的手术方法之前，必须通过各种辅助手段对患者进行系统全面的检查，确认结石所处的具置和各位置结石的数量。目前临床上主要采用B超和CT诊断，B超检测虽有无创伤、方便经济的优点，但对结石的分布位置定位不是很准确，在基层医院使用得比较多。医疗条件较好的医院可以采用B超联合CT诊断，具有较高的准确率，有相关资料显示用此法96.15%患者的具体情况可以检测出来，使用比较广泛。其次，必须进行肝功能的检查，确保在切除病肝之后，肝组织有足够的储备能力来弥补，使肝组织的发挥正常功能。此外，在手术前还应该对患者进行心理护理，解除患者的心理顾虑。同时针对患者的情况给合适的营养支持，如伴有黄疸的患者在鼻胆管引流时可酌量减黄，使胆管压力减小并减少其他感染，使患者手术中的耐受力增加。4.2 治疗方法的选择:目前比较常用的手术方式主要为切开胆总管取石辅以进行T管引流。这种方法不需要特殊的设备，在基层医院都已可以实施，此类方法效果不错，患者手术后保留了奥狄氏括约肌，使其能正常执行其功能。但是由于这种方法容易导致结石的反复性，如果患者为胆总管十二指肠上段结石同时胆总管扩张较大会导致胆总管下端比较狭窄或奥狄氏括约肌反复出现炎症而功能减弱，这样胆汁会瘀积在局部，最终为结石复杂埋下隐患。与此同时手术后胆法引流后患者体内水和盐流失较多，T型管要在形成瘘管后才能辙开，使治疗难度进一步增加，患者由于手术后恢复时间的大大延长而增加了心理和经济负担。在本研究中有16例患者进行了胆总管切开取石，有5例患者出现了残留小结石，手术后小结石在其他辅助治疗时得以清除。胆汁淤积1例。胆肠吻合术一度认为在胆道通畅的解决上是最佳选择，因为此法可以不用流经奥狄氏括约肌而且新建的吻口大，引流过程中非常通畅，这样可极大程度上减少了胆漏和由于返流导致的胆管炎。胆汁也不再淤结，可顺利排入十二指肠，结石的再次形成机率极大的减少。一般情况下内引流的患者结石复发的可能性较小。但是此法在治疗肝内胆管结石合并肝胆管狭窄时不容易解决吻合口以上的胆管梗阻，还可会加重胆道感染和并发症的发生。本研究中有15例患者行此方法，1例患者出现了残留结石，大大减少了残石率，但同时出现了肺部感染和伤口感染1例。经后期治疗，均得以解决。当患者经检查和如下情况相似的可以采取行半肝可肝叶切除辅助T管引流：一是结石只在左或右半肝或肝叶段内，手术中不能完全取干净；二是肝内胆管结石并伴有胆管狭窄，管中阻塞得以清除；三是结石的肝叶和肝段有肝萎缩和纤维化的现象；四是由于先天性因素胆管病变、胆道出血难以制止、胆管萎缩、胆源性的肝脓肿等；五是恐为胆管癌变。手术对病变的肝段进行切除可以从根本上解除了结石，胆管狭窄和扩张的病因，但创伤大，对患者身体伤害较大。本研究中有9例符合上述条件，术后出现1例有残石患者，2例感染并发症，经后期治疗也得到较好结果。5 结论从本研究中可以看出，肝内胆管结石应根据患者的临床检查的具体情况来选择正确的手术治疗方法。本病术后易复发，造成复发的原因主要是胆总管下端炎症，胆总管出现狭窄及结石残留。各种治疗方法有利有弊，特殊情况得特殊对待。年老体弱或病情较重不宜对其进行创伤大的手术，此类病人排除胆总管上端狭窄者适合采用胆总管十二指肠吻合术进行治疗。患者如左右肝内胆管结石合并且出现多次复发，手术首要矫正胆管，消除狭窄利于结石流出并防止再次形成流石。国内外专家一直探索一种创伤小，效果好，不易复发的的肝内胆管结石的治疗方法。彭民浩等研究指出将切除术和胆肠吻合术联合使用再以胆道镜辅助可大大减少残石率且复发性较低。微创治疗国内外专家治疗肝内胆管结石的青睐。Cai等相关研究认为，在腹腔镜下施行肝切除术治疗时安全可行。国外的内窥镜技术也见于治疗部分情况较特殊的患者。为彻底治疗肝内胆管结石患者带来了新的希望。参考文献［1］郑万明. 手术治疗肝内胆管结石63例临床分析［J］. 黑 龙 江 医 学,2011,(06).［2］张景山 郑永. 肝内胆管结石的治疗［J］.当代医学,2011,38（19） .［3］徐向启. 肝内胆管结石的外科诊断与治疗［J］实用中医内科杂志,2011,9（33）.［4］张砚梅，张昌卫. 复发性肝内胆管结石行肝胆管盆式内引流术3例围术期护理［J］.江苏中医药,2011,17(35).
第4篇：肝胆之父范文
【关键词】 护理服务；优质；肝胆外科；病房
随着经济的进步，人们的收入越来越多，生活水平在不断的提高，与此同时，人们对医疗环境、医疗水平的要求也越来越完善，护理工作作为医疗工作的基础，其实施的好坏直接影响着医疗效果，尤其是在肝胆外科这种较易发生真菌感染等并发症的病房，为防止由于并发症而导致的发病率和病死率，做好优质的护理工作更显重要。
1 优质护理服务含义
优质护理服务，是指在加强以病人为中心的基础护理的同时，强化护理专业知识，将护理服务质量落实到每一个护理人员的头上，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，全面实施责任制，将护理水平做整体的提高。所谓的以病人为中心，是指无论在行为意识上，还是在病患的治疗中，都要把病人的感受放在首要位置，处处为病人着想，将病人的需求落实到实处，制定优质的护理服务措施，在提高服务质量的同时简化流程，控制成本。将优质护理服务的含义概况起来即为：要充分满足病人的合理需求，保持病人身体舒适，保证病人安全，帮助病人调整心理状态，促进病人及其家属与医院的和谐关系，用优质护理服务来提升病人与社会的满意度。
2 优质护理服务在肝胆外科病房中的应用
2.1 通过与常规护理措施对比得出的结论 为确定优质护理服务在病者及其家属中的满意度，将肝胆病房的病人分为两组，每组为90个病人，一组采用常规护理服务，一组采用优质护理服务。其中优质护理小组是在常规护理小组的基础上，对护理人员进行专业的培训，培训的内容主要包括肝胆外科术后并发症的观察和护理、病人心理关爱、与病人的沟通技巧，以及镇静、镇痛技术等。通过一个周期的护理，分别对两组病人及其家属进行问卷调查，统计病人对护理质量的满意度，如下表1为统计的结果。
表中实验组为优质护理服务小组，参照组为常规护理服务小组，从问卷结果可以看出，优质护理服务的满意度明显高于常规护理服务。
2.2 如何做好肝胆外科病房的优质护理
2.2.1 做好基础护理工作 ①所有护理人员要对病人的基础护理工作给予高度的重视，要帮助病人通过体能锻炼慢慢恢复身体健康，要保证病人始终处于舒适的状态；②督促并鼓励病人在手术两到三天以后要下床做适当的活动，以促进病人的血液循环，防止出现下肢深静脉血栓形成；③要每天对病房做清洁和消毒工作，确保病人不会发生术后感染。
2.2.2 树立服务理念，实施优质护理服务 在肝胆外科病房的护理工作当中，护理人员的工作不只是单纯的为病人发药、静脉输液等，而且要全方位为病人提供各种服务，倾听病人的讲述，切实做到以病人为中心的服务理念，积极、主动、热情的为病人服务，这样才能达到优质护理服务的目标和要求
2.2.3 制订周密的护理流程 为了确保优质护理服务的实施，要制订了周密的工作计划、具体目标以及实施方法，完善病房护理工作中病房管理的有关规定及各个岗位的工作流程，同时针对肝胆科的专业特点制定疾病护理流程，并增加健康指导和宣教，其中要包括病人的入院宣教、术前指导、术后康复指导。护理人员要根据病人的个人情况进行宣教和指导，让病人及其家属对疾病和病房护理工作有更加深入的了解，以更好的配合手术和护理工作。
2.2.4 及时检查护理效果 为确保护理质量，要在护理人员中选拔护理组长，护理组长在完成自己日常护理工作的同时，还要对其他组员的护理工作完成情况进行监督和检查。除此之外，护理组长还要经常到病人那了解护理人员平时基础护理工作的完成情况，细心倾听病人的倾述，虚心接受病人及其家属对护理工作给出的意见和建议，对病人提出的有效建议要及时采纳，以提高优质护理服务的质量。
2.2.5 实行全新的排班模式 新的排班模式是减少交班时间，将更多时间用在护理病人上，这样不但可以使护理人员的工作压力减小，使其在药品核对及医嘱检查上能够更细致，以降低护理工作中错误出现的几率，还可以促进基础护理工作更有效的实施，促进护理工作由粗放型向细致型转变，使病人能够得到更细微的护理，对建立和谐的护患关系起到促进作用。
2.2.6 做好培训工作 提供优质护理服务离不开专业的培训工作，因此要对护理人员定期进行培训，并且要定期举行护理操作或理论考核，此外还要定期安排业务讲座，进行疑难病例讨论及护理会诊。对于新进的经验比较欠缺的年轻护理护士，要组织专科业务学习，对基础护理、专科护理及其他相关知识做细致的培训和培训后的考核，充分弥补年轻护理人员的不足，提高优质护理水平。
2.2.7 做好护患与医患关系 提供护患与医患交流平台，在科室建立护患、医患沟通园地，在病区内公示细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，提高相互信任支持度，使相互之间关系更融洽。
3 优质护理服务的效果
3.1 促进护患关系和谐 通过护理人员的共同努力，护理质量大大提高，护患关系更加和谐，医疗纠纷出现的频率降低，患者对医护人员更加信任，提高了医院的社会声誉。
3.2 使得病房管理有序 新的排班模式加强了病房的晨晚间护理及午间护理质量，护理人员为患者提供全天候的细致服务，患者及家属更加积极地配合护理人员的工作，使病房管理更加有序。
3.3 显著提高了患者的满意度 护理人员在优质护理过程中，会根据病人的年龄、性别、文化程度以及疾病的具体情况等因素，为病人提供有针对性的宣教和健康教育讲座，制订详细的术前和术后护理计划，让病人及其家属了解肝胆疾病的治疗方法、需要注意的事项、常用药物名称和作用等知识，并对病人的住院治疗费用给予详细的说明，使病人充分了解医疗支出的详细情况，明显提高了患者的满意度，促进了病房优质护理服务的顺利实施。
4 结束语
加强肝胆病房的优质护理服务，既不是简单的加强对病人的生活护理，也不是片面的强调对专业知识的熟练掌握，而是要将专业的知识应用要基础的生活护理中，使其相得益彰，专业的知识与完善的服务是促进优质护理服务发展的手段，优质护理工作不仅仅是为病人提供舒适、安全、利于康复的护理服务，还需要护理人员观察、评估病人的病情和创造和谐的护患关系。
参考文献
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[3] 周敏，任正华.优质护理服务的实施进展与建议[J].护理管理杂志，2011，（03）.
第5篇：肝胆之父范文
【摘要】
目的 探讨胆汁CEA、CA19-9联合检测对肝外胆管癌及壶腹癌诊断价值。方法 观察组38例肝外胆管癌及壶腹癌患者在行ERCP检查前检测血清CEA及CA19-9，行ERCP检查时经造影导管抽取胆汁5ml用放免方法检测CEA及CA19-9，同时在导丝引导下自胆管咬取活检行病理检查，并记录影像学特征; 同样，对照组30例非恶性病变患者在行ERCP检查时抽取5ml胆汁检测CEA及CA19-9。结果 观察两组患者胆汁CA19-9、CEA水平明显高于对照组，有统计学意义(P
【关键词】 胆管癌 壶腹癌 胆汁 CEA CA19-9
Abstract:
Objective To determine the valuable tumormarkers of CEA and CA19-9 in the bile for diagnosis of cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla.Methods Serum CEA and CA19-9 were detected by radio immunoassay in 38 patients of observation group with cholangiocarcinoma and carcinoma of ampulla before endoscopic retragrade cholangiopancreatography(ERCP)， took 5ml bile to detecte CEA and CA 19-9 While ERCP， and took endoscopic biopsy for histopathological with the help of wise， recorded the feature of imaging. Bile CEA and CA19-9 were detected in 30 patients with unmalignant of contrast group in the same way.Results There were significance in the bile level of CEA or CA 19-9 between the two groups(P
Keywords:Cholangiocarcinoma; Carcinoma of ampulla; bile;CEA;CA19-9
肝外胆管癌及壶腹癌是一种少见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，因其发病隐匿，患者应诊时往往已属晚期。目前胆管癌的诊断主要依靠影像学检查，但无法明确病变性质。本研究通过内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)所获取胆汁为标本，进行肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖链抗原(CA19-9)联合检测， 以探讨对肝外胆管癌及壶腹癌诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 观察组：自2007年2月至2008年5月，经我科诊治的肝外胆管癌及壶腹癌患者38例，男26例、女12 例，年龄(40～80)岁，平均年龄63.4 岁。其中壶腹周围癌12例，肝外胆管癌26例，其中胆总管下段14例、中段2例、上段癌6例、肝门及肝总管癌4例。对照组:共30例，男14例，女16例，年龄(38～85)岁，平均年龄58.6岁，其中胆总管结石24例，胆管未见异常6例。
1.2 操作方法 每位患者术前检测血清肿瘤标志物做为对照;所有病例均经ERCP检查，插管成功后，自造影导管抽取5ml胆汁送放射免疫中心进行检测，后注入造影剂，根据影像学特征做出初步诊断，考虑肝外胆管癌及壶腹癌的患者在导丝引导下插入套管，沿套管送入活检钳，在X线监视下咬取数块病变组织送病理。
1.3 检测项目 ①血清及胆汁肿瘤标志物 CEA、 CA 19-9;②胆管ERCP影像学特征;③肝外胆管癌及壶腹癌病变组织病理学。
1.4 检测方法 胆汁及血清肿瘤标志物CEA及CA19-9均采用放免方法检测，正常值：CEA
1.5 统计学处理 利用统计软件SPSS13.0进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用 t 检验，P
2 结果
2.1 肝外胆管癌及壶腹癌患者病变部位、影像学特征及病变性质见表1，所有患者影像学检查结果符合恶性病变特征，并均经病理组织学检查证实。
2.2 肝外胆管癌及壶腹癌患者与对照组胆汁CEA、CA19-9水平见表2。
2.3 肝外胆管癌及壶腹癌患者胆汁与血清CA19-9、CEA水平见表3。
3 讨论
肝外胆管癌及壶腹癌目前主要检查手段为影像学检查，如B超、CT;ERCP是临床上常用的诊治方法，同样得到的是影像学图像，且与良性狭窄(结石、炎症等)不易鉴别，虽然可经过插管在胆管内取活检行病理学检查，但准确性差，易合并胆管出血、穿孔等。通过ERCP获取胆汁行细胞学检查，然而胆汁脱落细胞检查癌细胞的阳性率仅6%～27%[1-3]。肿瘤相关抗原检测是诊断胆管癌的另一条途径。目前，主要测定血清中相关抗原的浓度，如血清CA 19-9、CA 50、CA 242 等，但尚无敏感性和特异性均高的理想的胆管癌血清标志物。血清CA 19-9值的显著升高对胆管良恶性病变有一定的鉴别诊断价值，但在胆道感染时，胆管良性病变的CA 19-9 值亦可显著升高[4]。胆管癌细胞受胆汁中胆盐的作用易脱落破裂，致使一些细胞成分释放入胆汁中。作为胆汁中的肿瘤标志物，由肿瘤细胞分泌或异常高表达的肿瘤相关抗原，对胆管癌的早期诊断及胆道良恶性疾病的鉴别诊断均有重要的作用。CEA 及CA 19-9 均系大分子糖蛋白，肿瘤细胞可表达此抗原。本研究利用ERCP技术，对所有观察对象获得明确病理诊断，同时对所有患者的胆汁标本进行肿瘤标志物CEA、CA19-9检测，结果显示观察组与对照组胆汁CA19-9、CEA水平均有显著差异，与病理结果一致。此方法达到定性诊断目的，减少活组织咬检的并发症，且操作简便。另外，我们对观察组患者胆汁及血清CA19-9、CEA水平进行比较，两者CA19-9水平有统计学差异，而CEA水平无明显差异。可见，联合监测胆汁CEA、CA19-9对病变的定性更有临床意义。Patel 等[5]对胆管癌和胆道性疾病患者的血清CA19-9分析发现， 血清CA19-9 >100U/ ml 时，胆管癌的敏感性为53% ，可见胆汁CEA、CA19-9水平愈高愈能反映病变性质。总上所述，胆汁CEA、CA19-9是肝外胆管癌及壶腹癌有效的肿瘤标志物，二者的联合检测对肝外胆管癌及壶腹癌诊断具有重要临床意义。
参考文献
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第6篇：肝胆之父范文
【关键词】腹腔镜；道镜联；肝内外胆管结石；T管
腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石手术具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效好等优点。腹腔镜胆道镜联合手术治疗肝内外胆管结石是继LC之后开展的微创外科新技术。现对31例肝内外胆管结石患者腹腔镜与胆道镜联合治疗进行了分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组31例肝内外胆管结石患者，其中男18例，女13例。平均年龄63岁。病史5 d~17年，平均5.3年。全组患者均有程度不同的腹痛、发热和/或黄疸等症状。B超等检查提示胆总管有不同程度的扩张，内径10~17 mm，平均13 mm；结石分布：22例胆总管结石，5例左、右肝内胆管合并胆总管结石，3例左肝内胆管结石；结石大小5~20 mm，其中13例伴有胆囊多发性结石。伴发疾病：糖尿病8例，冠心病、高血压病和右肾囊肿各4例。手术指征为：影像学检查提示胆总管扩张、合并肝内外胆管结石、能耐受全麻手术者［1］。
1.2 诊疗器械及方法
1.2.1 器械 Olympus 3D电视腹腔镜及其配套设备；Olympus CHF-P20型纤维胆道镜及取石篮、活检钳；腹腔镜专用万向持针钳和深部缝合器。
1.2.2 方法 全组均全麻下建立CO2气腹，腹压为12 mm Hg，患者取仰卧、头高足低位，并向左侧倾斜30°，脐部Trocar置入10 mm腹腔镜，直视下于右侧肋缘下锁骨中线和腋前线分别置入5 mm Trocar各1个，于剑突下穿刺置入10 mm Trocar 1个做术者操作孔。常规探查后四孔法切除胆囊，于肝十二指肠韧带处用电钩或超声刀切开浆膜显露胆总管前壁1~2 cm，于十二指肠上方胆总管预切开处用电凝钩稍作电凝，穿刺确认为胆总管后用剪刀纵行剪一1~2 cm的切口，吸净溢出的胆汁，从剑突下或锁骨中线肋缘下套管置入纤维胆道镜行胆管探查取石，如果结石较少，2~3枚以内，镜下顺利套取结石，确认结石已取净者，可用5-0可吸收缝线I期间断缝闭胆总管切口；反之，若结石较多未能取净或反复套取结石且胆管壁有明显炎症水肿者，胆总管应置入适宜的T管，用上述缝线缝合胆总管切口，T管长臂由右锁骨中线肋缘下套管穿刺孔引出固定。冲洗腹腔，温氏孔附近留置乳胶引流管由右腋前线肋缘下切口引出。术后10~14 d T管造影，若疑有胆道残留结石则于手术1
个月后胆道镜复查、取石。其中3例伴有右肾囊肿同时行腹腔镜下囊肿开窗引流术。
2 结果
全组患者均成功施行LC及腹腔镜胆总管切开联合纤维胆道镜胆管探查取石术。手术时间90~250 min，平均134 min。术中出血量(20~250)ml，平均65 ml。术中取出结石：1枚14例、2枚4例、4枚9例、21枚4例。结石大小7~20 mm。结石取净I期缝合胆总管7例；24例留置T管，术后经T管造影19例无残余结石异常，拔除T管，5例有残余结石术后1个月在门诊经T管窦道胆道镜取石(1~2)次取净。30例术后24Hr胃肠功能恢复，开始进食、下床活动；1例胆漏术后48Hr排气，72Hr开始进食，该例经保守治疗7 d胆漏停止拔除腹腔引流管，全组无其它并发症和死亡病例。术后住院时间5~22 d，平均7.5 d，全组患者均获治愈。全组患者随访3个月~1.5年，腹痛、发热、黄疸等症状消失，B超等检查未见结石复发。
3 讨论
开腹胆道探查术中使用术中胆道镜可将术后残石率从3.8%~21.0%降至0.9%~2.2%。腹腔镜胆囊切除术也存在残余结石的可能，术中胆道镜在腹腔镜中的应用同样可以解决这个问题①与B超及ERCP相比，术中胆道镜检查可直观的了解胆道内解剖关系，明确胆道内有无结石、狭窄、出血等。胆道内肿瘤或赘生物可直接钳取活检；②利用胆道镜可发挥其灵活转向、柔和的弯曲性，可到达任何存在结石的胆管。利用取石网篮取出腹腔镜配置器械无法取出的结石，降低胆管结石的残留率，有利于胆管结石的一期治疗［2］。
胆总管I期缝合或胆总管T管引流的指征：胆管内结石数目在2~3枚以内、顺利套取结石、未反复多次在胆管内张网套石、胆管壁无明显炎症水肿并经术中造影或纤维胆道镜检查确认无残留结石以及胆总管下端通畅者可行胆总管I期缝合；否则都应置入T管引流，尽可能选用较粗的T管以使日后形成的窦道短、直、粗，便于纤维胆道镜检查、取石。若结石较多，不宜强求一次性取净结石，以免手术、麻醉时间过长［3］。胆总管探查口的缝合要严密，缝合后可经T管长臂注水以了解缝合是否满意，这样可以有效地减少胆漏的发生。所有患者手术完成后均应在温氏孔附近留置乳胶引流管，以便发生胆漏时能及时发现和处理。本组结石取净I期缝合胆总管7例；24例留置T管，术后经T管造影19例无残余结石异常，拔除T管，5例有残余结石术后1个月在门诊经T管窦道胆道镜取石1~2次取净。
参考文献
［1］ 李志伟，鲁广恩，杨玉计．电视腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术的并发症及防治．腹部外科，1999，12(12)：18-19.
第7篇：肝胆之父范文
【关键词】 胆结石 肝硬化 胆囊切除术 腹腔镜
0引言
胆石症是一种常见病，发生率约为10%~20%，多发于女性、肥胖和老年人. 临床上，肝硬化合并胆石症者更加常见，肝硬化患者的结石发生率约为非肝硬变患者的3倍［1］. 目前，手术是治疗胆石症的最有效方法，但传统的手术治疗胆石症合并肝硬化的总死亡率高达11.6%［2］，需引起足够的重视. 我院2000/2007采用腹腔镜胆囊切除术（lc）治疗该类疾病，取得良好疗效.
1对象和方法
1.1对象我院行lc治疗的胆石症患者84例，其中肝硬化伴胆石症患者（实验组）27例，无伴肝硬化胆石症患者（对照组）57例. 组间的标化包括手术日期、病理解剖学诊断、性别和年龄. 相关的疾病包括高血压、糖尿病、心脏和呼吸系统疾病和腹部手术史等也进行评估. 实验组患者根据childpugh肝功能分级和腹水情况进一步区分亚组. 相关疾病最常见的是高血压和糖尿病，实验组和对照组中分别占63.0%和45.6%. 实验组中29.6%和对照组中15.8%有腹部手术史（表1），大部分为妇科疾病. 肝硬化患者中hbv患者17例，hcv患者5例，hbv和hcv合并感染者1例，血色素沉着病1例，α1抗胰蛋白酶缺乏1例，原因不明者2例.表1胆石症患者84例的一般临床资料
1.2方法所有胆囊切除均为择期手术. 采用全麻或硬膜外麻醉，veress法建立人工气腹，腹腔定压为9.75~12.00 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，应用腹壁四套管法完成手术，第一个孔打在脐周，其余孔洞在腹腔镜直视下插入. 术中注意了解肝脏及胆囊静脉曲张情况，calot三角用分离钳钝性分离，仔细辨清胆囊三角的血管分布，保持术野清晰，除胆囊动脉、胆囊管常规置钛夹外，遇有较明显的胆囊静脉均应钛夹止血或钳夹电凝以保证止血可靠，游离胆囊时应以电凝为主. 如经电凝止血后胆囊床仍有渗血，则应以明胶海绵或止血纱布压迫止血，并于肝下置乳胶管引流，对胆囊炎症明显、粘连严重者，采用顺逆结合的方法切除胆囊. 术中常规进行胆管造影术，无患者术中发现胆总管结石. 对两组的手术时间、术后住院时间、icu住院时间、输血量、围手术期并发症和术后并发症等进行比较. 实验组中的66.6%患者在术前诊断为肝硬化，术中26例（96.3%）进行肝组织活检. 所有胆囊切除均为择期手术. 术前发现2例有胆总管结石，并行胆道内镜治疗，无并发症.
统计学处理： 实验组和对照组以及实验组亚组的数据使用列联表和均数表示. 率的比较用χ2检验；为了进一步明确相关性，标准化残差分析在必要时使用. 均数的比较用t检验. α=0.05为显著性差异水准.
2结果
2.1两组临床资料比较两组手术时间（p=0.007），术后住院时间(p=0.015)，术后并发症(p=0.000)和院外并发症(p=0.007)有统计学差异（表2）.表2腹腔镜胆囊切除术治疗实验组和对照组胆石症的临床资料
2.2并发症最常见的围手术期并发症为胆囊穿孔［实验组1例（3.7%），对照组2例（3.5%）］和胆囊床出血［实验组1例（3.7%），对照组1例（1.8%）］. 术后并发症仅发生在实验组中，3例腹壁血肿（11.1%），2例肩痛（7.4%），1例伴糖尿病患者发生失代偿（3.7%），1例腹壁切口开裂腹水外漏（3.7%）. 院外并发症也仅发生在实验组中，1例腹水（3.7%），1例发热（3.7%），1例皮下气肿（3.7%），1例腹水外漏（3.7%）.
2.3两组中不同肝功能患者比较情况当把实验组中肝功能为childpugh a的患者与对照组比较时，发现术后并发症的发生率(p=0.021)和手术时间(p=0.004)在两组间有统计学意义（表3）. 当把实验组中肝功能为childpugh b的患者与对照组比较时，术后住院时间(p=0.049)，术后并发症(p=0.000)和院外并发症(p=0.006)在两组中存在差异（表4）.表3腹腔镜胆囊切除术治疗实验组（childpugh a）和对照组胆石症的临床资料表4腹腔镜胆囊切除术治疗实验组（childpugh b）和对照组胆石症的临床资料
2.4腹水与并发症的关系在实验组与对照组比较中发现，有腹水的患者（n=5）易发生术后并发症（60.0%，p=0.000）和院外并发症（40%，p=0.001）.
2.5其他在实验组中仅有3.7%的患者需要输血. 两组中没有患者需要中转开腹手术，也没有患者因手术原因死亡.
3讨论
腹腔镜手术切除胆囊术后并发症发生率高，因此仅在有明显的症状胆石症患者中进行，并且禁止在childpugh c患者中实施［3］. 因为在childpugh c患者中的死亡率可高达83%，其死亡原因包括出血、肝功能不全、败血病和腹水等. 2003年，puggioni等［4］对lc治疗肝硬化和非肝硬化患者的情况进行meta分析，结果发现，尽管lc对肝硬化患者来说是安全的，但它较之非肝硬化患者具有如下缺陷：高中转开腹率，手术时间延长，严重出血，高死亡率.
本资料表明，围手术期的并发症在两组中并无统计学差异(p=0.338)，即使根据肝功能情况（childpugh）把实验组分成亚组后也无统计学差异. 实验组中的大部分术后并发症不是非常严重的并发症，较容易治疗消除：3例腹壁血肿（11.1%），2例肩痛（7.4%）. 2例出现较严重的术后并发症：腹水形成并从套针孔中流出，1例伴糖尿病患者出现失代偿，均经积极治疗后治愈. 由于术中对胆囊进行操作，并且手术打击也可能降低了kupffer细胞的功能，造成机体对术后肠道内的微生物不能有效地清除，加上腹水的发生最终可导致腹膜炎的发生.
腹腔镜胆囊切除术的另一潜在的并发症是损伤脐静脉. 我们的经验是，套管针直视下打在正中线的左边或右边，可以避免这类并发症的发生. 在脐静脉再通切开中，应用全层缝合技术在套管针插入时结扎受损的腹壁血管. 在这些安全的操作下，仅有3例在套管针插入的附近发生腹壁血肿. 胆囊的牵拉应小心谨慎，剥离胆囊床时更应注意，因为肝硬化常导致那里曲张静脉血管的形成［5］.
肝硬化常造成凝血功能障碍，加上肝硬化导致的血管增粗变大，使得患者术中术后极易出血. 因此术前血小板少于50×103/mm3的患者术前应输注血小板，或者当凝血酶原时间<50%时输新鲜血浆以改善机体的凝血功能. 所有患者均行择期手术，其中仅有1例需输血.
术后胆囊床的引流存在争议，因为肝硬化可以产生腹水并继发感染. 我们的经验是，术后常规放置引流管，以便引流腹水和观察出血情况. 在本组资料中有2例通过引流管引流发现突发的出血，经积极处理后痊愈.
实验组（p=0.015）以及其亚组中的childpugh b患者（p=0.049）的平均住院时间明显长于对照组，但childpugh a的患者无差异. 这个结论与文献［6］报道不同，而与文献［7］报道一样：肝病的严重程度可能影响术后患者的恢复.
出院后最常见的并发症是发热、腹水、皮下气肿和腹水外漏，本组资料中有4例发生. 所有患者均经临床再处理而治愈. 这些并发症仅发生在实验组中，与对照组有明显的差异(p=0.007). 与对照组比较，发现在伴有腹水(p=0.000)和childpugh b（p=0.006）的患者中院外并发症更常见. 本组无一例需中转开放手术，与文献［4］资料不同.
本资料提示，lc能较好地在肝硬化患者中开展，具有术后并发症发生率低的优点，即使出现并发症也能较容易地消除. 但是手术时间和住院时间较长，主要是腹水的形成和肝功能储备不足(child b). 对于child a的患者，其治疗效果与非肝硬化患者相似. 因此我们认为，只要术前作好充分准备，操作技巧熟练，lc在肝硬化肝功能child b和child a的患者中是安全的.
【参考文献】
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第8篇：肝胆之父范文
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；肝内外胆管结石；效果
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0019-02
腹腔镜联合胆道镜取石术，可以一次性解除胆总管结石和治疗胆囊疾病，既能保证Oddi括约肌功能的完整性，又不增加手术的并发症，对大结石有明显优势，胆道结石残留及肝内结石术后可经T管多次取石[1]。本研究主要总结本院实施腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的经验，并与常规使用开放切开取石患者比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2012年1月本院肝胆中心收治的胆总管及肝内外结石者80例，所有患者入院后均签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会同意。随机将所有患者均分为两组，各40例。观察组：男16例，女24例；年龄19～65岁，平均（36.5±6.3）岁；病程3个月～15年，平均（2.1±0.3）年；存在胆囊结石者33例，肝内胆管结石者26例，胆管炎者11例，Mirizzi综合征者3例，单纯胆总管下端狭窄者5例。对照组：男15例，女25例；年龄20～66岁，平均（36.7±6.1）岁；病程4个月～16年，平均（2.3±0.4）年；存在胆囊结石者31例，肝内胆管结石者25例，胆管炎者10例，Mirizzi综合征者3例，单纯胆总管下端狭窄者6例，两组患者性别、年龄、病程及并存疾病等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均给予抗生素抗感染、维持水电解质平衡以及适当镇痛等对症支持治疗。
对照组：先行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，明确结石大小后，在内镜下行Oddi括约肌切开取石术，术后常规给予质子泵抑制剂、抗生素及生长抑素等处理，定期复查治疗结果。
观察组：采用腹腔镜结合胆道镜取石术。所有患者均在全身麻醉气管插管完成手术，患者术中仰卧位，使用4孔法建立人工CO2气腹，术中控制气腹压力在10～14 mm Hg，避免皮下气肿的发生，建立气腹；置入操作器械后，逐步分离和切除胆囊，并使用小针进行穿刺，确认有胆汁流出后，行胆总管1.0～1.3 cm切口进行胆道镜的置入，沿胆管各级解剖逐层深入，至少保证对患者2级肝管进行探查，注意下行延续至十二指肠处，通过取石网篮将结石取出，尽量取净肉眼所见结石，注意术中动作的轻柔，避免副损伤，术毕留置18～22号乳胶“T”管进行引流，使用可吸收线缝进行妥善固定，并留置肝下引流管。
观察两组患者术中、术后一般情况，如手术时间、术中出血、术后下床时间以及总住院时间等，同时统计两组发生的并发症情况。
1.3 统计学处理
应用SPSS 13.0进行，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中、术后一般情况比较
观察组手术时间显著短于对照组（P < 0.05），术中出血显著少于对照组（P < 0.05），术后下床时间显著快于对照组（P < 0.05），总住院时间显著短于对照组（P < 0.05）。
2.2 两组术后并发症比较
观察组发生胆源性胰腺炎、胆道出血、胆道感染及胆漏的比例分别为2.5%、2.5%、7.5%和2.5%，而对照组分别为27.5%、15.0%、7.5%和15.0%，观察组发生胆源性胰腺炎、胆道出血和胆漏的比例均显著低于对照组（P < 0.05）。
3 讨论
肝内外胆管结石开放手术后并发症多，感染率高，与手术创伤大、时间长导致免疫功能低下有关。开放手术术后感染概率升高，术后长期卧床，可增加肺部感染和静脉血栓形成的概率[2]。腹腔镜联合胆囊管胆道镜胆总管探查术能相对完整地保留胆总管结果，体现了微创理念，使一部分患者避免了不必要的痛苦，是现行医疗资源完美整合的集中体现。它避免了对胆总管完整性的破坏，因此降低了胆漏和胆管狭窄的风险，避免或减少了腔镜下缝合，极大地节约了手术时间[3-4]。本研究中，腹腔镜联合胆道镜取石相较于常规开放手术，缩短了手术时间，减少了术中出血，加快了患者术后恢复。
对于胆囊结石合并继发胆总管结石、原发性胆总管结石、原发性或继发性肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石、无胆道手术史者可以适当选择此术；在技术较为熟练后，肝内外胆管部分狭窄者虽然手术存在一定的难度和风险，但是通过充分的术前准备、仔细的术中操作可以适当放宽适应证[5]。但是，对于既往多次腹部手术史，腹腔粘连严重，胆囊、胆总管以及十二指肠等结构不清晰以及胆管内径小于8 mm，甚至小于6 mm等存在明显的胆管狭窄的患者，或对于可能恶变的患者一定要果断地选择开腹手术或中转开腹[6]。在术毕缝合方面，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，尤其是行胆总管Ⅰ期缝合术，除要求术者必须熟悉肝胆解剖和具有相当的开腹治疗胆结石经验外，更重要的是要有熟练的腹腔镜及胆道镜探查技巧和腔内缝合打结技巧[7]。本研究观察组保守起见，选择留置“T”管和腹腔引流管。胆石症患者，尤其是急性发作和病程较长的患者，其局部组织充血水肿和粘连比较严重，一定程度上影响术中的操作和术后恢复，尤其是在进行胆道部分操作的时候，容易出现副损伤，如果手术分离困难，导致手术时间长，则会增加患者术后感染的概率。本组发现观察组发生胆源性胰腺炎、胆道出血和胆漏的比例均显著低于对照组。同时术后的健康教育对提高患者预后、减少复发有决定性意义.手术后患者要养成良好的生活及饮食习惯，少吃高脂肪及高胆固醇的食物，比如肥肉和鸡蛋，少量饮酒，最好戒酒，多吃含维生素A多的蔬菜食物，比如西红柿和胡萝卜，注意饮食规律，不宜过劳，还要加强体育锻炼，提高免疫能力[8]。
所以，笔者认为，在熟练操作的基础上，使用腹腔镜联合胆道镜进行取石术能有效地减少患者术中损伤，提高取石效率，减少术后并发症，值得临床推广。
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第9篇：肝胆之父范文
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.039
中图分类号：R271.91 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）07-0092-02
辨证论治是中医诊疗的精髓，有是证用是方，也是同病异治、异病同治的基础。笔者临证采用龙胆泻肝汤合大黄附子汤治疗多种妇科病中医辨证属肝经湿热、上热下寒者，每获良效。现举三则验案报道如下。
1 盆腔炎
案例1：患者，女，32岁，农民，2011年10月13日就诊。患者末次月经为2011年10月4日。3个月前，因气恼、劳累，致下腹坠胀疼痛、腰酸，曾服妇乐冲剂3盒，效果不佳。刻诊：头晕，眼干涩，乏力，纳谷不香，小便黄，大便秘结、2日一行，下腹坠胀疼痛，得热则减，腰酸，舌红，苔薄黄腻，脉沉弦滑。妇检：子宫附件压痛。分泌物检查：清洁度Ⅱ级。诊断：盆腔炎。中医辨证：上为肝经湿热，下焦寒湿化热。治以清肝利胆、温经散寒，佐以通便泄热，予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减：龙胆10 g，柴胡3 g，黑顺片（先煎）10 g，大黄10 g，细辛3 g，黄芪30 g，炒栀子10 g，生地黄20 g，炙甘草10 g，红藤10 g，黄芩10 g，连翘10 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次餐后半小时服用。
2011年10月17日二诊：服药3剂，患者头晕、眼干涩、腰酸明显减轻，便稀，仍有下腹隐痛，原方减大黄，改龙胆5 g、炒栀子5 g、黑顺片5 g，加杜仲10 g。继服7剂。
2011年10月24日三诊：头晕、眼干涩、腹痛消失，大便调，腰酸。二诊方减炒栀子、细辛，加续断30 g。继服7剂后症状消失，随访半年未见复发。
按：盆腔炎是女性内生殖器官及其周围结蹄组织、盆腔腹膜发生的炎症。中医古籍没有“盆腔炎”之名，据其临床表现特点，应属于“妇人腹痛”、“带下”等范畴。本案患者乃肝经湿热郁而不化，侵袭冲任胞宫，与下焦寒湿相搏，气机阻滞。血行不畅则腹痛；湿热瘀结，热伤津液则便结。方中龙胆、黄芩、炒栀子、柴胡、生地黄上清肝胆实火；黑顺片、细辛温经散寒止痛；大黄泻下通便；黄芪、红藤、连翘益气清热解毒；炙甘草调和诸药。全方共奏清上温下、通便止痛之功，故获良效。
2 阴痒
案例2：患者，女，16岁，学生，2012年4月18日就诊。患者14岁初潮，近一年学习紧张，导致抑郁不舒，喜肉食、辛辣，伴腰酸、腰以下凉、阴痒。因羞于言表，故未曾就医，自用皮肤康洗液外洗，效果不佳。刻诊：面部痤疮，心烦，头晕，失眠，湿痒，记忆力下降，小便黄，大便干燥，腰酸、腰以下凉，舌质红，苔黄厚欠润，脉沉弦滑。妇检：外阴潮红。分泌物检查：白细胞满视野，清洁度Ⅲ级。中医辨证：上热下寒，气虚湿热伤阴，下焦寒湿化热。治以清肝利胆、温经散寒、通便泄热，予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减：龙胆10 g，柴胡3 g，黑顺片（先煎）5 g，大黄10 g，细辛3 g，黄芪30，炒栀子5 g，生地黄20 g，黄芩10 g，川牛膝10 g，蛇床子5 g，炙甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎，分早晚餐后半小时分服。
2012年4月22日二诊：服药3剂后，排出恶臭大便，心烦、头晕、失眠、阴痒、腰酸减轻，腹部松畅，臀部以下凉，便稀。前方改龙胆5 g，继服7剂。
2012年4月30日三诊：大便正常，心烦、头晕、失眠、阴痒、腰酸消失。改大黄5 g，去细辛、炒栀子，加桃仁10 g、连翘10 g、郁金10 g。继服7剂，诸症消失。查外阴肤色正常，分泌物涂片检查示清洁度Ⅱ级，嘱其规律饮食，少食肉及辛辣，适当运动。5月15日月经来潮，随访半年未复发。
按：阴痒是女子外阴及阴道瘙痒，又称阴门瘙痒。明代张三锡《医学准绳六要・治法汇》认为“阴中痒，亦是肝家湿热，泻肝汤妙”。本案患者属肝经湿热随经脉下注于前阴，日久生虫，湿热熏蒸，虫毒侵蚀，瘙痒难忍；寒湿瘀久化热阻滞大肠，热耗津伤，故便秘。方中龙胆、黄芩、炒栀子、柴胡、生地黄、麦冬、黄芩上清肝胆实火、下清肝胆湿热；黑顺片、细辛、蛇床子温经散寒、杀虫止痒；大黄泄热通便；黄芪、郁金、川牛膝益气活血解郁，引火下行；炙甘草调和诸药。全方共奏清上温下、泄热通便、杀虫止痒之效，药证相符，故效果明显。
3 经间期出血
案例3：患者，女，26岁，会计，2011年3月26日就诊。患者14岁初潮，月经5～7/28～30 d。近半年工作压力较大，出现湿疹，遇劳累和臀部感寒则加重，脾气急躁，经前双乳胀痛，月经间期少量阴道流血，未曾治疗。末次月经2011年3月11日，3月24日少量阴道流血、色鲜红。刻诊：少腹胀、凉痛，少量阴道流血，心烦多梦，小便调，大便黏滞不爽，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑。证属肝经湿热，上热下寒。治以清热利湿、温经散寒、通便泄热，予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减：龙胆10 g，柴胡6 g，黑顺片（先煎）10 g，大黄10 g，黄芪30 g，炒栀子10 g，黄芩10 g，枳实10 g，厚朴10 g，蛇床子5 g，墨旱莲10 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次餐后半小时服用。嘱其忌食辛辣、鱼虾蟹。
2011年3月29日二诊：腹痛，少有矢气，大便不成形，灼痛，心烦多梦，痒痛减轻，阴道流血黯红色。前方去大黄，改龙胆5 g、柴胡3 g、黑顺片5 g，加防风10 g、女贞子10 g、椿皮10 g。继服7剂。
2011年4月5日三诊：心烦多梦消失，大便正常，阴道流血止，偶有痒痛，二诊方去大黄、炒栀子，加白鲜皮10 g、生地黄10 g，继服7剂。后宗此方加减共服21剂，瘙痒消失，期间未出现经间期出血，随访1年未复发。
