肝胆外科实习个人总结精选(九篇)

第1篇：肝胆外科实习个人总结范文

1循证医学在肝胆研究中的重要意义

提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。

2探析循证医学与肝胆外科学

传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。

3循证医学在肝胆外科学教学中的实践

3.1提出问题

在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。

3.2寻找最佳依据

计算机和网络技术高速发展，方便了人们的生活和工作，使得“证据为基础的医学”变得相对简单。众所周知，循证医学的关键在于寻找有效的依据，探究医学手术步骤。而这些探究的总结，最后形成价值医学文献。文献资源主要包含提出研究问题、观察性研究、临床性总结以及前瞻性分析等等。医学研究活动，依赖文献，对文献的检索能够获得最佳的研究成果。虽然文献的内容和结论可能不一致，判断的准确性也很难把握，但是可以作为参考依据。进行可信度判断时，注意倚重“荟萃”和“随机临床试验”分析的结果，因为它们代表了最高等级的循证医学依据，有着重要意义。

3.3评价

根据最新的研究依据指导临床实践，并及时分析实践的结果。分析中会发现自己的结果和别人的研究结果比较差异性不大，则需要进一步做好论证巩固和后续推广。如果发现结果不一致，需进一步查找原因，找到自身的错误或者别人的观点。在肝胆外科中，有很多的问题还需要进一步深究，本文将基于实例介绍循证医学在该学科教学中的应用。原发性的肝癌首选治疗方法是肝切除术。然而在临床实践中发现，大肝癌行肝切除术后易于复发。大肝癌患者，手术前需进行肝动脉造影，经常会发现大肝癌肝内微小病灶。因此，有学者认为，大肝癌肝切除前应常规进行术前经肝动脉化疗栓塞（TACE），然后再行肝切除术治疗，这能在一定程度上保障患者手术效果，以便提升患者手术成功率。那么，对于可切除的大肝癌时究竟是直接切除还是行术前TACE后再切除？研究者开始对问题的疑惑进行医学探究，寻求获得答案。为了科学的应对该问题，将肝切除术、肝癌、TACE作为关键词，开始收集资料。资料显示支持术前TACE的文献主要有2篇，循证医学证据等级为IV级，结论为：肝切除术前实施TACE，能够延长患者术后的生存时间。同时，不建议术前TACE的文献有9篇，证据等级都是Ⅱ级。这些文献的结论认为术前TACE并不能使患者生存质量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手术难度。总之，通过文献分析得知，对于可切除的大肝癌，首选直接行肝切除术治疗，术前TACE不推荐。

4结语

第2篇：肝胆外科实习个人总结范文

1区分不同教学对象与目标，选定合理的教学内容与方法

东方肝胆外科医院是第二军医大学的附属专科医院和临床学院，医院所承担的留学生教学培训任务主要是毕业后教育，其中既有来自军队的外军交流项目，又有国家部委的交流培训计划。留学生的肝胆外科教学，既有作为外科医疗、护理、医院管理的内容，也有独立的肝胆外科专科医师培训。因此，必须先区分教学对象的性质特点，确立相应的教学目标，然后选定合理的教学内容与方法。我们根据医学专业、学制类型、年级批次、培训要求等区分学生的学习性质，对学生的班级人数、性别年龄构成、医学职业身份、教育背景、学习工作语言、国籍宗教等特点进行综合分析，依据不同的学习性质、培训要求，结合我院肝胆外科教学优势，参照2007年教育部《来华留学生医学本科教育(英语授课)质量控制标准暂行规定》，制定了具体的教学目标。然后，对教学的内容与方法进行合理的筛选。比如:在临床高级护理班的临床实习教学时，按照掌握常见肝胆外科疾病的综合治疗护理目标，选取肝切除术围手术期护理、食道静脉曲张出血的内科治疗护理、肝移植术后ICU护理、肝癌介入治疗护理和胆管癌内镜治疗护理等内容，采用专题讲座、病例讨论、病区见实习等方法，取得了很好的教学效果。

2结合经典的中英文专著，编制专用的英文教材

在东方肝胆外科医院的留学生肝胆外科教学实践中，没有现成的英文或中英文双语专业教材。学生来华以后，只进行过简单的汉语培训，因此，肝胆外科教学只能采用全英语进行教学。由此，东方肝胆外科医院根据教学目标的要求，参考经典的中英文外科学教材［2］和肝胆外科学专著，融合医院的临床教学特色，编制肝胆外科教学的专用英文教材，并不断进行改进。在高级护理班肝胆外科教学的教材制定中，根据掌握常见肝胆外科疾病护理的教学目标，以Townsend主编的《SabistonTextbookofSurgery》第17版和吴孟超院士主编的《肝脏外科学》第2版作为主要参考教材，结合基础护理、肝胆胰疾病专科护理、护理管理内容，融合东方肝胆外科医院肝肿瘤手术切除、动脉介入、射频消融治疗护理，胆道疾病手术以及胆道放射介入、胆道内镜治疗护理等临床教学的特色，制定专用的教材。在医院管理班的教材制定中，重点纳入了医院行政管理的医疗过失、事故报告、突发事件报告、医疗纠纷登记等制度，医疗工作管理的首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、术前讨论、会诊等核心医疗制度的内容。而在制定肝胆外科专科医师培训教材时，按照教学目标侧重在专科领域更深入的知识、能力的掌握，我们参考了Blumgart主编的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》第4版，Kuntz主编的《Hepatology，TextbookandAtlas》第3版，并融合医院特色，增加了国际主流期刊的研究报告、前沿进展。在教学实践中，编制的专用教材让授课教师有了依据和规范，也便于留学生预习和复习［3］，取得了良好的教学效果。

3提高教师的英语技能，加强师生的语言沟通

在任课教师选拔上，医院选择有副高职称、博士学位、英语能力强的中青年教师［4］。然而，多数教师在全英语教学的开始，多少存在理论教学照本宣科、依赖课件［5］，临床教学运用术语不准、解释问题不清等现象，无法达到良好的沟通。对教师而言，应该不断提高自身的英语技能。首先，应该注重英语教学技巧的学习与应用［6］。观摩医学及其他专业全英语授课，对开场、陈述、结尾、提问、互动等环节进行分析归纳，选择应用适合自己的语言风格和语句;其次，应该注重医学英语的知识积累、公共英语的听说技能提高。熟练掌握基本医学专业词汇的拼写和发音、肝胆外科医学英语的习惯表达和用法;公共英语技能可通过参加培训、网络自学等多种途经提高。任课教师也应该加强师生的语言沟通。授课前，除了对教案内容准备以外，还要对留学生的语言特点进行分析把握。笔者所教的留学生多来自发展中国家，英语表达能力参差不齐［7］，部分学生发音本国地方口音重，需要教师把握其特点。授课中，选择合适的语言表达方法有助于加强沟通。可以根据教学内容选择术语或口语的合适表达，同时营造轻松愉快的语言环境。授课后，走访学生、举办联谊活动，更能促进语言的沟通。

4采用多种教学方法，借助多种媒体手段

肝胆外科教学属于临床教学的范畴，教学内容既有肝胆外科临床课程的理论教学，也有肝胆外科的见实习教学。因此，我们根据教学对象和教学内容的特点，选定合适的多种教学方法进行组合，通过丰富的多媒体形式进行教学。我们进行了多种教学方法的探索。传统的授课教学法，具有传授信息量大、系统性强等优点，我们在经典疾病诊治教学上采用。以问题为基础的教学法具有培养学习习惯和传授学习方法的优点，我们在疑难病例教学上进行应用。常见疾病诊断治疗护理教学，安排临床见习、实习。让有工作经验的留学生上讲台［8］、做专题报告，其他留学生讨论，可激发其学习热情。另外，还采用了参加国际学术讲座、规定内容自学等教学方法。我们采用了包含语言、文字、图片、动画演示、视频录像、医患互动、手术操作等多种媒体形式的教学手段，应用自编英文教材、经典英文参考书和重要文献、多媒体幻灯课件、手术操作录像、国际学者英文报告等多种形式的教学载体。多种媒体的教学手段为以形态学为主的医学教育提供了很好的表现手法［9］，也为临床教学提供了直观的演示平台，弥补了语言交流的部分障碍，增强了留学生的学习兴趣和体验［10］。

5分析留学生差异特点，满足个体化学习需求

“因材施教”同样适用于留学生的肝胆外科临床教学。不同专业、地域、的留学生存在着教学接受性和学习需求的群体差异。而留学生的个人学习经历、工作背景、思想思维、兴趣爱好等呈现多样性特点，也具有教学接受性和学习需求的个体差异。这就需要选择有差别的教学方法和内容，以满足其个体化的学习需求。针对留学生群体或个体接受性差异的特点，我们选择了不同的肝胆外科教学方法。对专业英语基础扎实的留学生，推荐其直接阅读原版专业教材［11］，如:Blumgart主编的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》。引导他们使用国外医学网站、大学校园网进行文献检索，并全文获得。如:利用PubMed、Elsevier等。安排思想活跃、表现欲强的学生担任学习小组长，做小讲座。针对留学生不同的学习需求，我们在完成主要教学内容的同时，结合其学习经历、工作需要，选择个体化的肝胆外科教学内容。比如:加勒比海地区的一名学生对活体肝移植很感兴趣，我们增加了相关的教学内容;应一名南亚学生的要求，我们对其当地的常见病(肝内胆管结石)进行了专题介绍。一名非洲学生自己患有胆囊结石，对手术时机和方式的选择很关注，我们进行了有针对性的辅导。

6开展教师和留学生听课评课制度，不断提高教学质量

第3篇：肝胆外科实习个人总结范文

【关键词】企业职工；高温岗位；腹部超声

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0772-01

在企业往往一个作业岗位存在多种有害因素，高温即是此类有害因素之一。我们于2011年1月至2012年12月对某企业在岗作业工人进行了职业病健康普查，腹部超声检查结果综合分析如下。

1 一般资料

1.1 对象 本次普查选择对象为本企业职业病体检中高温岗位作业职工共1000名作为观察组，其年龄23-53岁，平均年龄36.5岁；接害工龄1-34年，平均接害工龄14.9年，其中男性受检者731名，女性受检者269名。

1.2 方法 采用日立—6500型彩色超声诊断仪及西门子型黑白超声诊断仪，探头频率均为3.5MHz的凸阵探头。嘱检查者空腹，取平卧位，探查肝、胆、睥、胰、肾，由有经验的专职医生检查诊断。对B超检查发病高的脂肪肝、胆结石、胆囊炎、肝囊肿、胆囊息肉、肾结石、分别进行年龄及性别的统计学分析。

1.3 肝、胆、脾、肾正常声像图及诊断标准。①肝脏呈近似三角形，包膜整齐光滑，肝实质回声光点分布均匀细小，肝内胆管壁呈中等回声，内径相当于其后门静脉内径的1/3左右；肝右叶最大斜径为12-14cm，肝左叶前后径5-6cm，上下径不超过9cm，肝右叶前后径8-10cm。②胆囊纵切面为一近似椭圆形的无回声团，后方回声增强，胆囊轮廓清晰，囊壁亮线自然、光滑整齐。胆囊壁厚约1-2.5mm，胆囊长≤9cm，前后径≤3.5cm，左右肝管内径2-3mm，总胆管内径6-8mm。③脾脏表面光整、平滑，实质呈均匀的中等回声，略低于肝脏，脾内小血管显示欠清。动脉内径0.2-0.3，静脉内径0.7cm，脾最大长径8-12cm，厚度≤4cm。④肾长10-12cm，宽5-6cm，厚3-4cm。肾分肾实质和肾窦两部分，实质厚约1.5-2.5cm，肾实质分为皮质和髓质两部分。肾皮质呈均匀低回声，髓质锥体呈圆形，围绕肾窦放射状分布，回声低于皮质；肾窦位于肾中心区呈椭圆形不规则高回声，肾门部显示肾动脉、静脉；肾窦回声宽度占肾切面宽度的1/2-1/3，肾窦中央无回声区前后径应

2 结果

体检共发现腹部B超异常人员201人，其中男169人，女32人。B超总异常率20.1%，男性异常率23.1 %，女性异常率11.9%，有显著性差异（P

3 讨论

脂肪肝是由于脂肪在肝细胞内的过多积聚造成的。目前脂肪肝发病率呈持续上升而且发病年龄有低龄化趋势。本组男性高于女性，可能与男职工多数饮酒有关，因为酒精的代谢产物乙醛对肝细胞有直接的毒性，使正常的肝脏氧化还原失调，致使肝内脂肪氧化减少，使甘油三脂合成增多，并推积在肝细胞内形成脂肪肝。胆囊疾病发病原因分析 胆结石、胆囊炎、胆囊息肉是胆囊最常见疾病之一，大多数胆结石、胆囊息肉患者本人无明显症状，在检查中胆结石以团块样结石居多，本组女性胆结石发生率明显高于男性。胆囊息肉发生部位为胆囊颈部、胆囊体部、胆囊底。部分结石伴有胆囊炎改变，少部分患者有急性胆囊炎发作史，没有彻底治疗，而转为慢性胆囊炎。尿结石是泌尿系统最常见的疾病，尿路结石大多数病人为20-50岁，其中30-40岁更多见，且男性多于女性，可能是男性尿中代谢产物高于女性[2]，本组尿结石男女差异的结果与之相同。目前已知尿石症的发生是多种因素共同作用的结果，通常可将这些因素分为个体因素和环境因素，也就是我们常说的外因和内因。个体因素，即存在体内或肾内代谢紊乱性疾病，导致高血钙症或高尿钙症。环境因素：包括生活环境、气候、水源和饮食习惯。天气炎热出汗多，致尿液浓缩：水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，均易导致结石的发生[3]。本组结果显示脂肪肝、胆囊炎、胆囊息肉、尿结石这几种疾病，男性大于女性，据了解男职工平时多有喝酒的习惯，加上现代人们生活质量提高，吃肉多，吃素少，这也是男职工发病率高于女职工的原因之一。本组的患病率较高是因为本组的工作环境为高温环境，导致出汗多，机体可出现水盐代谢、消化系统等功能紊乱有关[4-5]。

综上，腹部B超检查异常率较高，并存在性别差异，对于检出肝、胆、肾损害的人员，如发现B超异常，应结合临床表现以及其他检查项目的结果进行综合判断，谨慎结论，必要时建议复查或专科检查[6]。

参考文献：

[1] 龚渭冰，徐颖.超声诊断学（第二版）[M].北京：科学出版社，209-326.

[2] 叶章群，等.泌尿系结石 （第二版）[M].北京：人民卫生出版社，2010：25-26.

[3] 陈志强，余虓.尿石症病因诊断及预防[J].临床外科杂志，2008，16（11）：734-736.

[4] 李卫民.2008年中原油田职业健康体检B超检查结果分析[J].河南预防医学杂志，2010，21（4）：292-293.

第4篇：肝胆外科实习个人总结范文

一、腔镜外科技术

1．1胆囊良性疾病：1987年法国里昂(Lyon)医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师经验的积累。有些相对的手术禁忌证逐渐扩展为手术适应证。如病程在72h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等,同时LC中转开腹率也逐渐下降。LC现已取代开腹胆囊切除术(OC)成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。

1．2胆管结石：肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的则可考虑行腹腔镜肝切除术(LH)。充分游离肝脏是LH成功的关键。首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II，III段需要分离左三角韧带。如果病变位于第VI，VII段则需要分离右三角韧带：然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线。使用超声刀切断肝内3mm以下的血管及胆管，如果遇到主干血管或较大的胆管。则用Endo-GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。选择合适的病例。LH是安全可行的。

1.3胆道癌：对于胆囊癌的外科治疗。腹腔镜外科尚未安全到足以作为其治疗选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发现胆囊癌的病例。称其为意外胆囊癌（UGC)。对于UGC，应采取以下应对措施：在对可疑病例行LC时胆囊应该放入一塑料袋内取出；在术中应避免胆汁外溢。以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性：如果在腹腔镜检查时发现为胆囊癌，应立即转为开放手术；如果取出胆囊后偶然发现胆囊癌时，应根据肿瘤的分期确定是否再次补充手术以及决定手术方式。

二、内镜外科技术

2．1胆道镜：经皮经肝胆道镜(PTCS)，目前的适应证主要是肝内胆管结石。经PTCS取石术可以有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石治疗中扮演了重要角色。PTCS取石术包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗，损伤小、并发症发生率低。然而结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。

2．2十二指肠镜：在胆道外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和治疗性ERCP，随着影像学技术的发展，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影(MRCP)取代，治疗性ERCP主要包括：内镜括约肌切开术(EST)、内镜气囊扩张术(EPBD)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等[1]对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为95.6％，86.6％，EST组偏高；对于直径小于10mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为98.1％，93.8％；术后胰腺炎发生率分别为6.7％，16.7％，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为1.1％。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可长期放置，为胆汁引流的经典方法。

三、多镜联合技术

胆道外科疾病往往病情复杂仅仅采用一种内镜或腔镜常常难以达到微创治疗目的，多镜联合则可以获得较好的治疗效果。胆囊结石合并胆总管结石，目前主要有以下治疗方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采用经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳9．10F纤维胆道镜．若胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，可以用机械或球囊扩张器扩张；如果胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1cm或位置邻近胆囊管开口处则应采用经切开胆总管途径[2]。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的．并且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。近年来有报道LCBDE取石后一期缝合，然而术中确定取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后EST或EPBD，三种方法的并发症发生率、住院时间及费用无明显差异。对于合并急性胆管炎的患者应行术前EST或EPBD取石联合引流减压，然后行LC。现在倾向于一期处理胆囊结石合并胆总管结石，外科医生颇为关注LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种治疗方案。对于复杂的胆道残余结石可以联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处理。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必须具备协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。

四、展望

随着现代科学技术的发展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。虚拟现实技术使外科医生在虚拟的现实环境中学习和提高手术技巧，并且有助于手术计划的制定与修改。微创外科新技术的进一步开发及其在胆道外科中的应用，将会为胆道外科微创化源源不断地注入新的活力。

参考文献：

第5篇：肝胆外科实习个人总结范文

作者：陈国勇，孙建军，曲青山，苗书斋，刑 利，蔡文利作者单位：郑州市人民医院移植科，河南 郑州

【摘要】 目的 制作猪肝脏劈离式原位肝脏移植模型，为临床肝脏移植提供稳定的模型基础。方法 采用改良的原位肝脏移植20例，对供肝沿taira线劈离，对断面修整后，分别行原位移植，观察血流动力学及血液生化和温度的变化。结果 手术时间(220±31) min及无肝期(35±6) min动物术后肝功能恢复顺利,手术成功率50%，10例动物存活时间均超过48 h。结论 采用猪同种异体原位劈离式肝脏移植模型（沿taira线）具有操作简便,标准化程度及手术成功率高,重复性和稳定性好的优点,是大动物肝移植系列研究的较理想动物模型，为充分利用有限的器官资源提供理论支持。

【关键词】 肝脏移植；猪；动物模型；劈离式

establishment and investigation of experimental splitting procine model of living doner liver transplantation

chen guoyong, sun jianjun, qu qingshan,miao shuzhai，xing li， cai wenli (department of explantation，the people’s hospital of zhengzhou, zhengzhou henan 450003, china)

abstract: objective to establish and investigate a experimental splitting procine mode of living doner liver transplantation. methods twenty domestic pigs of both sexes, splited through taira line protected the portal vein and hepatic vein of orthotopic liver transplantantion. the changes of hemodynamics，metabolism and temperature were investigated. results the survival rate after one week was 50%,operative time of recipient was (220±31) min. the recipient underwent anhepatic period was (35±6) min. conclusion the result indicated that the model was reliable in the study of splitting through taita line procine mode of living doner liver transplantation.

keywords： liver transplantation; pig; animal model; splitting

劈离肝移植就是将一个尸体或活体供肝分割成两半,分别移植给两个受体或切取半肝移植给另一受体。WWW.133229.COm这种技术在不损害成人供肝库的前提下，对供肝的紧缺有一定的缓解作用，具有显著的优点,但也存在着术后胆道并发症发生率高、左内侧叶缺血坏死等问题［1］。为了进一步开展劈离式肝脏移植的研究，我院建立了劈离式猪肝脏移植模型，沿taira线劈离（膈面位置从肝中静脉右缘至胆囊床中点，脏面位置从胆囊床中点出发与门静脉旁正中支近乎平行的直线构成的平面），让外科手术人员学习和掌握活体肝脏移植的技术和技巧。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

40只健康良种幼猪，雌雄不拘，体重25～30 kg，受体组20只，供体组10只，另取成猪20只为供血组，按每窝猪随机配成20对。每对猪以体重重者为供体，轻者为受体。

1.2 方法

1.2.1 动物准备 术前实验猪禁食12 h，禁饮6 h。麻醉成功后右颈内静脉切开置管监测中心静脉压（cvp），右颈内动脉切开置管监测动脉压（abp）。于切肝前10 min、阻断后10 min、供肝插入开放门静脉后30 min取门静脉血，测电解质、全血缓冲碱(bb)及标准碳酸氢根(sb)。

1.2.2 劈离式原位肝移植模型及体外转流建立 供体全身肝素化（3 mg/kg）后，行腹主动脉插管，门静脉插管。腹腔动脉上方阻断腹主动脉，以4 ℃ uw液经腹主动脉（1 500 ml）及门静脉（2 000 ml）向肝脏行重力灌注，速度为连续滴注但不成线，开始灌注后即剪开膈肌剪断胸腔内肝上下腔静脉，并剪断肝下下腔静脉，肝周冰屑降温，灌洗完毕后见肝脏呈黄白色。于肝十二指肠韧带向腹腔动脉方向游离肝固有动脉，结扎各动脉分支，直至腹主动脉，于腹腔动脉根部的腹主动脉两侧离断。完全离断肝周韧带，移出供肝，立即置于4 ℃ uw液中。在水浴中沿taira线行劈离手术，结扎并离断相应的血管蒂和胆道。仔细检查肝断面，发现渗漏处及时缝闭。供肝准备完成前在肝脏的断面涂以纤维蛋白胶。受体先行脾切除术，全身肝素化后，预置并连接脾静脉、股静脉和颈外静脉转流管，接离心泵，转流方式为将门静脉（脾静脉）和股静脉血流转至颈外静脉。转流开始，流量约20～30 ml/kg，同时阻断肝上下腔静脉、肝下下腔静脉及肝十二指肠韧带，保留足够长度肝上、下下腔静脉、门静脉及胆总管切断取出肝脏，将供肝半肝（左或右）植入，肝周冰屑降温，右半肝供肝肝上下腔与受体肝上下腔静脉行端端吻合，吻合时间15～20 min，供肝肝下下腔静脉与受体肝下下腔静脉行端端吻合，供肝门静脉与受肝门静脉行端端吻合，吻合时间10～15 min；左半肝肝左与肝中静脉汇合成一支后，与受体下腔静脉行端侧吻合，门静脉左支与受体门静脉行端端吻合术，成功后停止转流，开放肝上下腔静脉、肝下下腔静脉，开放门静脉循环，热缺血时间为0 min，冷缺血时间为（30±4.0）min。游离受体脾动脉，于结肠后与供体肝动脉端端吻合，重建动脉血供，胆总管行端端吻合。

2 结果

20次猪劈离式原位肝移植术术后10只受体猪存活，手术成功率50%。术后无明显胃肠道淤血，术中、术后血流动力学和生化指标较平稳，且存活时间长，超过48 h(分别于术后3 d、5 d及7 d人为处死)。另外10只受体猪术中因开放门静脉血流时肝脏再灌注损伤，致高钾血症及严重酸中毒、出血、胆漏等，术后4～48 h死亡。受体猪手术时间3～5 h，出血量600～3 000 ml。血流动力学情况及酸碱平衡及电解质变化情况见表1、表2。结果用均数±标准差表示，采用方差分析和t检验。表1 血流动力学情况表2 酸碱平衡及电解质变化情况

3 讨论

从理论上讲，劈离式原位肝移植有不少优点，既可保证足够的空间、提供充足的门静脉血供，又可充分利用日益有限的肝脏资源。因此，我们希望建立一种较理想的大动物劈离式原位肝移植模型，以探索手术方式及效果。猪门静脉系统发达，其下腔静脉循环总量约占总循环量的60%，阻断后势必影响循环功能，因此本实验中采取脾静脉、股静脉至颈外静脉的体外静脉——静脉转流，以维持必需的血液回流，防止门静脉系统淤血及维持血流动力学稳定［13］。此外术中适当的输血、补液以维持必要的回心血量是维持术中血流动力学稳定性的一个重要方面［24］。本组10例受体在死亡或出现严重并发症后均行受体解剖分析,发现肝移植有近期的技术性和非技术性并发症。6例腹腔内出血及血管性并发症以术后48 h内最多见,表现为持续性的引流管血性液体、腹胀、进行性血压下降及红细胞比容降低，主要是由于手术操作失误引起，肝上下腔静脉和左半肝与下腔静脉的吻合是肝移植手术操作中的难点，尤其是后壁出血修补困难，应尽可能一次吻合成功。左半肝与下腔静脉吻合处可出现出血或渗血，因为操作空间小，修补后仍不满意,故要力争吻合一次完成。本组在结束无肝期时有4例发生肝上下腔静脉吻合口出血,其中后壁出血3例,经放置明胶海绵和局部加固缝合后基本止血；1例为前壁和侧角部出血,加补缝合后止血。导致吻合口缩窄的主要原因是连续缝合时缝线收得过紧，扭曲的原因主要是血管对合不良或保留过长。纠正吻合口缩窄，扭曲的惟一办法是切除吻合口，重新缝合，这将大大延长无肝期时间。左半肝与下腔静脉吻合处有2例出现出血或渗血，导致吻合口出血的主要原因是针距过大或血管壁撕裂,一般可以缝合修补止血。对于大血管吻合口漏血,则需重新在吻合口两端放置无损伤血管夹,使吻合口处于无张力状态,进行补针才不至于造成更大的撕裂。胆道并发症最常见的为胆漏。本组有3例接受右半肝受体术后腹腔引流管有较多胆汁样液体流出,经解剖发现2例为吻合口漏，1例为劈离式肝脏断面漏胆。2例吻合口漏为供、受体胆总管粗细大小不等,胆总管外缝合不够紧密所致。因此,注意吻合口的质量。对于严重的吻合口破裂，则应重新吻合，胆总管端端吻合应改为胆总管空肠吻合。采用胆总管空肠吻合术的胆漏,则应拆除原吻合口,消除供肝胆总管无活力的管壁并剪去近吻合口的空肠壁,再进行胆肠吻合术。供体为左半肝胆管采用胆总管空肠吻合术。本组受体中有2例出现肝动脉吻合口扭曲、成角并局部栓塞形成，解剖发现供肝血管管腔较小,吻合时血管外膜内翻。常见的危险因素有肝动脉直径小于3 mm吻合技术缺陷和术后缺乏有效抗凝治疗等,均可增加肝动脉血栓发生率。此外,移植术后是否使用阿司匹林目前尚存在争议,因为后者也是引起术后出血的原因之一。 有6例受体术后出现少尿,可能与术中出血、低血压、补液不足有关，补液量应在明确的血流动力学参数指导下进行,以便维持一个满意的肺动脉楔压［58］。

全肝阻断时，肝脏代谢功能消失，形成无肝期，下腔静脉、门静脉中断使血流淤滞于下肢及门静脉系统。植入肝血流开放后，供肝内大量高钾保存液的释放使受体出现明显的内环境系统紊乱，表现为严重的代谢性酸中毒和高钾血症［3］。本实验表明植入肝开放后sb、bb明显下降，血k+升高，其中1例甚至因明显的高钾血症而出现突发的心动过缓，即测血k+为7.38 mmol/l，经积极处理后虽有好转，但仍于术后不久死亡。因此积极预防纠正再灌注后酸碱平衡失调及电解质失衡也是提高受体成活率的关键之一。低体温是肝移植中普遍存在的现象［23］，可导致明显的生理功能异常，如凝血功能紊乱、严重心律失常、严重的代谢性酸中毒、苏醒困难等。本实验中因创面大，散热量较大；供肝需在低温(4 ℃)中保存；输血、输液量较大。所以受体体温下降十分明显。在静脉与静脉转流期间，可利用变温器控制保持体温，故体温下降不明显。在转流停止、供肝血流开放后，失去了体外循环保温，且大量冷灌注血液回流入体循环，故体温下降明显。此时，采取各种措施保持体温尤为重要，如变温毯，温水灌洗腹腔、输入加温的液体等。

通过以上20例次猪劈离式原位肝移植的手术操作、术中及术后处理，我们总结出以下经验和教训：①精湛的血管外科技术和良好的外科基本功,是保证肝移植手术成功的前提；②沿taira线进行劈离，可减少管道系统损伤，是行猪肝劈离式肝移植的可行方案［46］；③处理好供肝断端，尤其是管道系统，对于术后严重并发症的发生率的降低有着至关重要的作用；④尽可能缩短供肝的热缺血时间和冷保存时间；⑤供、受体术前的全面评价、良好的麻醉技术以及无肝期血流动力学的稳定等都是手术成功的重要因素；⑥水、酸、碱、电解质及凝血功能的及时纠正也是重要的环节［5］。利用猪肝移植技术训练了手术队伍，同时可解决许多临床肝移植过程中碰到的难题，因此,开展动物的肝移植实验对于临床肝移植和肝脏移植的基础研究仍然有着不可替代的地位。

【参考文献】

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第6篇：肝胆外科实习个人总结范文

福建医科大学附属漳州市医院影像科，福建漳州363000

[摘要]目的探讨肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）并胆管癌栓的CT及MRI表现特点。方法回顾性分析2007年—2014年收治的48例经手术证实为HCC并胆管癌栓患者的CT及MRI表现特点。结果45例术前CT或/和MRI增强扫描发现胆管癌栓，位于肝左叶16例、右叶20例、尾状叶6例、累及左右肝6例，CT表现为胆管内稍低或等密度软组织影，增强扫描大部分呈“早进早退”的肝细胞癌强化特征，部分不典型表现者呈中等度强化或轻度强化；MRI表现为肝内或/和肝外胆管内结节状或团块状稍长T1稍长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减，增强扫描为与原发灶“快进快出”相似的强化特点。梗阻远端胆管膨胀性扩张；胆管壁无增厚或受侵表现且Satoh等2简化临床分型后，Ⅰ型左叶、右叶、尾状叶、左右肝叶分别为6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分别为8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分别为1例、2例、0例、1例。结论肝细胞肝癌并胆管癌栓CT及MRI表现有一定的特征，可帮助术前明确诊断。

关键词 肝细胞癌；胆管癌栓；CT；MRI

[中图分类号]R735.7[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2014）12（b）－0038-03

[作者简介]黄睿刚（1971-），男，福建漳浦人，本科（学士），主治医师，主要从事体部医学影像诊断工作。

肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）并胆管癌栓发生率1.9%~9%。该研究回顾性分析该院2007年—2014年经手术确诊的48例HCC并胆管癌栓的CT或/和MRI图像，与病理对照，总结其影像学表现特点。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

复习该院经手术病理确诊为HCC并胆道癌栓的48例患者CT或/和MRI影像资料，其中男40例，女8例，年龄37~81岁，平均年龄55岁。入院主诉黄疸12例，腹痛24例，体检或意外发现肝脏占位12例。辅助检查：总胆红素升高36例；血清甲胎蛋白（AFP）升高>400μg/L38例，其中AFP>3000μg/L16例；所有患者HBsAg均阳性，γ-GT不同程度升高，伴慢性胆囊炎、肝硬化等。超声检查显示肝占位或/和伴胆管占位，进一步行CT或/和MRI检查，发现肝内及胆管占位病变；合并门静脉癌栓14例，并胆管结石9例。

1.2手术及预后

3例手术时肝内多发转移灶，行胆囊切除+胆总管切开取癌栓+肝脏肿块活检术；其余45例行肿瘤责任半肝切除+胆管切开取癌栓+胆囊切除+T管引流术，所有病人均行淋巴结切除术。术后部分病人存活至今，生存3~60个月，平均20个月。

1.3检查方法

19例术前行CT平扫及增强扫描，35例行MRI平扫及增强扫描。CT采用GELightSpeedVCT/discoveryCT750HD扫描仪，扫描参数：120kV，450mA，螺距0.984，转速0.8sec，层厚5mm，层距5mm；扫描全肝，平扫+三期增强扫描；高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂碘必乐（300mgI/mL）或碘海醇（350mgI/mL）80~100mL，速率3.0~4.0mL/s，于注射造影剂后25s、50~60s和90~120s分别行动脉期、门静脉期和延时期（平衡期）扫描。MRI采用PHILIPSAchieva1.5超导磁共振扫描仪，相控阵体线圈，行横断面T1WI、T2WI、DWI（b=800）、T2-STIR、同反相位、冠状面T2WI；肘静脉注射钆对比剂GdDTPA，剂量0.1mmol/kg，行肝脏动态增强扫描。扫描序列参数：T1WI：TR400～600ms、TE15～30ms，T2WI：TR3000～4000ms、TE80～150ms，T2-STIR：TR1500～2000ms、TE60～90ms，矩阵256×256，层厚4.0～6.0mm，层距0.4～0.6mm。

1.4影像分析及病理

回顾CT或/和MRI影像，分析：（1）HCC位置、形态、大小、CT密度、MRI信号、边缘、增强表现；（2）胆管癌栓位置、形态、大小、CT密度、MRI信号、边缘、增强表现，与病理对照；（3）受累胆管的扩张情况、癌栓与胆管壁的关系；（4）有否合并门静脉或/和肝静脉癌栓、腹膜后淋巴结转移、肝外转移等情况。

2结果

2.1HCC的CT和MRI表现

48例均在术前彩超、CT、MRI检查中发现HCC病灶，位于肝左叶16例、右叶20例、尾状叶6例、累及左右肝6例。肝脏肿瘤大小在35~150mm。30例肝脏轻或中度肝硬化。CT平扫肿块与周围正常肝实质比较大部分呈低密度影，小部分为等密度影或稍高密度影。增强扫描大部分呈典型“早进早退”表现，小部分不典型表现。肿块大部分边界清楚，部分边界不清，部分可见“假包膜”。

肝内HCC原发灶在MRI上表现为稍长T1稍长T2肿块影，较大的病灶内信号多不均匀，可见更长T1更长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，部分病灶与周围肝组织分界清晰，部分分界不清，部分可见“假包膜”征，表现为T1WI上细线状低信号环，增强扫描延迟期可见“假包膜”强化。动态增强扫描病灶呈“快进快出”表现，于动态增强早期即可出现明显不均匀强化，相对肝实质呈高信号，随着时间延长，门脉期强化程度减低，相对周围肝实质呈低信号。

2.2胆管癌栓CT和MRI表现

Ueda1将胆管癌栓分为四型，Satoh等[2]简化了临床分型：I型，癌栓累及胆管一级分支，未到达左右肝管汇合部；Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部；Ⅲ型，癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。Peng等[3]认为Satoh分型简单实用，更益于指导外科治疗。该组48例中有45例胆管癌栓在CT或/和MRI图像上清楚显示，另3例患者影像检查未发现胆管癌栓，而于术中发现胆管内癌栓。见表1。

胆管癌栓表现为扩张的胆管内软组织肿块，呈圆形或类圆形结节、短柱状或树杈状铸型，远段胆管扩张，癌栓远端呈杯口状或不规则形。癌栓长度、直径不等，该组病例最大者直径约27mm。45例均见受累胆管扩大，该组病例最大胆管直径约28mm。

与正常肝实质比较，胆管癌栓CT平扫呈低或稍低密度影、少数为等密度影；增强扫描不均匀强化，部分均匀强化，大部分表现为“早进早退”的特点。动脉期大部分显著强化、呈高密度影，部分为等密度影或低密度影；门静脉期大部分呈低密度影，部分为高密度影或等密度影；延时期均为低或稍低密度影。受累胆管壁边缘清楚或较清楚，管壁无明显增厚，增强扫描中等度强化，呈完整或不完整的稍高密度线样影。胆管壁内缘与胆管腔内癌栓界限可清楚或不清，部分胆管壁内缘与胆管腔内癌栓间见特征性的裂隙状边缘清楚的低密度影（图1）。胆管癌栓均未见向管壁外浸润征象。癌栓远段胆管腔不同程度膨胀性扩张，呈树枝状或圆形低密度影，近端癌栓边缘呈杯口状（图2）。

图1：尾状叶HCC并胆管癌栓，动脉期肿块边缘及肝总管癌栓（长箭）明显强化，呈高密度影，可见光滑线状肝总管管壁及癌栓与胆管壁间不规则胆汁间隙；门静脉早显，考虑为肝动脉门静脉瘘，并可见强化的门静脉癌栓（短箭）。

胆管癌栓MRI表现为沿胆管管腔生长的软组织影，呈稍长T1稍长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减。远端扩张的胆管呈“软藤样”，胆管腔内T1WI上明显低信号，T2WI上为明显高信号，类似“脑脊液”信号。T2WI上能够清晰显示胆管内癌栓，表现为扩张的胆管内明显高信号突然中断，被软组织信号取代。动态增强扫描，胆管内癌栓表现为与原发灶“快进快出”相似的强化特点。癌栓周围胆管壁在动态增强早期显示较清晰，表现为细线状、光滑清晰的高信号影，若癌栓与胆管壁之间存在不强化的胆汁间隙，则更有利于区分上述两者。（图3）

该组中4例Ⅲ型癌栓游离生长于胆总管末端，其余病例癌栓远端均见与肝脏肿瘤相连（图4），并常延伸至肝外胆管。

T2WI上能够清晰显示胆管内癌栓，表现为扩张的胆管内明显高信号突然中断，被软组织信号取代。笔者观察这部分癌栓均为与HCC相连或靠近的病变，病理为HCC细胞癌巢，合并少量红细胞、白细胞、坏死组织。

2.3影像表现与手术结果对照

48例HCC病理低分化30例，中等度分化18例。均行胆总管切开取癌栓术，术中癌栓分布与CT或/和MRI影像表现基本一致，其中1例术前显示Ⅰ型癌栓及1例Ⅱ型癌栓病例术中于胆总管内探及癌栓。3例术前影像未见明显胆管癌栓患者，术中发现2例Ⅰ型癌栓及1例Ⅲ型。手术标本胆管癌栓呈柱状或条索状，浅黑色或棕褐色，或血块中见癌组织；胆管癌栓结构疏松、水肿，见多量坏死组织，部分可见充血、急慢性炎细胞浸润，或伴有结石。

2.4其他情况

14例门静脉肝段或肝叶分支内见癌栓，其余病例均未见合并门静脉癌栓，部分病例可见近肝门部门静脉受扩大的相邻胆管压迫变形。所有病例肝静脉均未见癌栓。9例为肝脏肿瘤直接浸润肝管致癌栓形成并合并胆总管结石。所有病例均行淋巴结切除，部分病例按肝门部胆管癌手术方式行淋巴结清扫，均未发现淋巴结转移。48例术前检查均未发现肝外转移病灶。

3讨论

由以上结果可知，45例术前CT或/和MRI增强扫描发现胆管癌栓，位于肝左叶16例、右叶20例、尾状叶6例、累及左右肝6例，且Satoh等2简化临床分型后，Ⅰ型左叶、右叶、尾状叶、左右肝叶分别为6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分别为8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分别为1例、2例、0例、1例。该组48例中45例胆管癌栓在CT或/和MRI图像上清楚显示，另3例患者影像检查未发现胆管癌栓，而于术中发现胆管内癌栓。以上结果均与曾弘，文剑明，张锐，等[8]在关于肝细胞癌胆管癌栓的病理学特点及其对手术治疗预后的影响中所研究的结果相一致，具有临床意义，而探究其之间的关系，具体如下。

3.1胆管癌栓与肿瘤的关系

胆管癌栓形成的机制可能是：（1）肿瘤直接侵入薄壁的肝内胆管；（2）肿瘤先侵入门静脉及淋巴管，再侵入胆管；（3）门静脉癌栓侵入邻近的胆管；（4）肿瘤经神经鞘间隙侵入胆管；（5）肿瘤先侵入胆管壁上的滋养血管，再穿破胆管上皮，进入胆管腔内。该组中4例Ⅲ型癌栓游离生长于胆总管末端，其余病例癌栓远端均见与肝脏肿瘤相连，并常延伸至肝外胆管，该研究认为这可能是胆管癌栓的一个特征性表现，这也与癌栓形成的机制相符。该类HCC各肝段均有发生，右肝病例稍多，但仍需较大数量的病例统计验证。邱智泉[4]等认为肝内肿瘤较小可能是该种类型HCC的一个特征，该组病例无明显分布特征，可能与病例数较少有关。癌栓累及的肝段胆管与肿瘤的发生部位肝段一致，但肿瘤与肝门部的距离远近未显示与癌栓的发生明显相关。桂文波[5]等认为胆管癌栓不是原发性肝癌的晚期表现，积极的外科治疗可获得较满意的疗效。胡晓燕[6]等认为对于原发性肝癌患者、即使出现黄疸、辅助检查胆管内癌栓形成，若相关检查未发现远处转移征象，只要能耐受手术，积极行根治性手术治疗仍是有意义的治疗措施并取得较好的效果。

3.2胆管癌栓的CT和MRI诊断

胆管癌栓的CT和MRI表现有一定的特征性。

直接征象：（1）肝脏肿块，增强扫描呈典型或不典型强化。（2）胆管癌栓表现为沿胆管管腔生长的软组织影[7]。CT平扫胆管内稍低或等密度影呈结节状、柱状、条索状或不规则铸型；增强扫描部分病灶呈动脉期高密度、门脉期及平衡期低密度的典型“早进早退”表现。MRI呈稍长T1稍长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减。T2WI上能够清晰显示胆管内癌栓，表现为扩张的胆管内明显高信号突然中断，被软组织信号取代。笔者观察这部分癌栓均为与HCC相连或靠近的病变，病理为HCC细胞癌巢，合并少量红细胞、白细胞、坏死组织，这类病例提示癌栓与HCC的组织同源性；另外部分病灶轻度强化或不强化，该部分胆管癌栓常远离HCC，病理以血栓或坏死组织为主，内含肿瘤细胞。（3）胆管壁无明显增厚或仅有轻微增厚，表现为完整或不完整的线样影，可见轻度强化，部分癌栓与胆管壁界限不清，部分癌栓与胆管内缘紧贴而界限可辨认或较清楚。

间接征象：（1）癌栓远端胆管扩张呈“软藤状”，梗阻端呈杯口状或不规则形，扩张的胆管壁光滑；CT上癌栓与胆管壁间可见边缘清楚的不规则形低密度裂隙，暨胆汁间隙，该间隙具有一定的特征性，是胆管癌栓与胆管癌的鉴别点之一[9]。MRI上胆管腔内T1WI上为明显低信号，T2WI上为明显高信号，类似“脑脊液”信号，若癌栓与胆管壁之间存在不强化的胆汁间隙，则更有利于区分上述两者。（2）胆管癌栓较大时可压迫临近门静脉，表现为门静脉变形、局限性变窄，合并门静脉癌栓时可见门静脉充盈缺损。

其他情况：（1）SatohⅡ型及Ⅲ型患者常见梗阻性黄疸，血总胆红素升高；（2）肝癌患者常有乙型肝炎、肝硬化、AFP升高等相关因素。

3.3胆管癌栓的鉴别诊断

主要是HCC并胆管癌栓与胆管细胞癌的鉴别，HCC常有肝硬化、肝实质内肿块、胆管内边界清楚的软组织影；而典型的胆管癌动脉期及门脉期呈低密度，延迟扫描可轻度或明显强化[10-11]。此外胆管癌栓与胆管壁结合疏松或可见低密度胆汁间隙的特征，与胆管癌肿瘤与胆管壁结合紧致、管周浸润生长亦是鉴别特点之一。另外胆管癌栓还需与胆管结石、胆道出血、肝门部淋巴结肿大等鉴别，一般不难。

肝细胞肝癌并胆管癌栓的这些CT和MRI特征性表现，术前检查可帮助明确诊断，并区分黄疸型肝癌的黄疸原因，对提高术前综合判断、指导制定及实行针对性手术计划具有重要的意义。

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第7篇：肝胆外科实习个人总结范文

医学研究生教育属于医学教育系统工程中高层次教育，肩负着为国家和社会培养高素质医疗人才的重任。同时医学临床研究生培养的水平也是医院的综合实力的反映［1］。临床工作能力、科学思维和科研能力的培养是临床医学研究生教育需要解决的主要问题。肝胆外科是以研究肝脏、胆道的结构与功能、疾病发病原因、机制、诊断与预防、治疗措施为目的的科学，是普通外科发展出来的一门重要学科分支，在研究生临床能力的培养方面，既具有外科系统研究生培养的共性，又具有鲜明的专科特色。目前肝胆外科硕士研究生的生源多为应届本科毕业生和缺少临床工作经验的低年资住院医师，而肝胆外科的专科性很强，在本科生的培养过程中，课堂教学只有几个小时的具体内容，同时教学大纲对临床见习和实习所要求的内容较少、要求的程度较低；基层医院肝胆外科由于受到临床病例的限制，低年资住院医师与应届本科毕业生都存在专业知识相对缺乏和薄弱的问题，尤其是临床基本技能和对临床常见问题的处理能力不足，严重限制了他们将来的临床工作能力发挥。为了提高肝胆外科硕士研究生的临床能力，作者对肝胆外科硕士研究生临床培养阶段的教学工作进行了如下总结。

1强化外科手术基本功训练

肝胆外科是以手术治疗为主的学科，对肝胆外科临床专业学位研究生要特别重视临床技能尤其是手术技能的训练，只有通过严格培训，才能造就高水平的肝胆外科医生。外科手术的初级基本功是切开、结扎、止血、缝合，高级基本功是分离、暴露、设计手术方式。肝胆外科临床专业学位研究生的训练重点是切开、结扎、止血、缝合，要从初级基本功开始反复训练，重复数万次甚至数十万次才能定型，达到“稳、准、轻、快”的目标。基本功都是在手术台下练出来的，没有一位外科医生的基本功是在手术台上练出来的。因此要求临床研究生每天打结不能少于2，000个，切开、缝合不能少于200次。每月把研究生集中起来进行基本操作技能比赛，督促他们刻苦训练。同时要求临床研究生带上手套在广口杯中练习切开、结扎、缝合等基本功，进一步提高训练难度，施行逼近手术现实的情景训练，使他们迅速进入状态。手术技巧是在外科基本功和基础理论知识相当熟练的基础上的不断升华，是通过手术实践、千锤百炼、钻研和总结出来的窍门。除了基本功以外，它最终表现为外科大师对手术基本功的灵活运用和对本台手术的深刻理解。这需要从临床研究生的一线工作开始就严格训练手术技巧、养成追求完美的习惯，只有这样才能快速提高自己的手术技巧，最终形成自己的手术风格［2］。

2培养科学的临床思维

养成科学的临床思维方法是临床研究生快速成长的必要条件。以循证医学为基础的临床思维是临床医生透过疾病现象提示疾病本质的理性认识过程，对于指导临床医生运用理论知识正确地解释疾病现象间的关系，将所掌握的临床资料进行综合、分析、归纳、比较和推理，探索疾病发生发展过程的规律，得出正确的诊断结论，避免误诊、误治有十分重要的意义［3］。临床医学是实践性很强的科学，循证医学要求我们在充分地了解病人的基础上进行临床的分析和综合思维，然后将思维的结果付诸医疗实践，再用医疗实践的结果来验证临床思维。因此要求临床研究生应深入病房，亲自系统地问诊和查体，多与病人接触，观察病人入院以来病情的发生、发展过程，获取真实的而不是道听途说的第一手资料，然后进行以循证医学为基础的临床思维，做出初步诊断后再向上级带教医师请教。大力鼓励临床研究生参与具体的临床工作，要求他们独立完成病历书写，提出自己的诊断、鉴别诊断、诊疗计划，根据提出的问题组织讨论，要求每人拟出发言提纲，给每位研究生发言的机会，鼓励他们踊跃发言。这样临床研究生就有更多的机会理清思路，有助于形成科学的临床思维方式。此外，以自身的良好行为及思维方式为临床研究生树立榜样非常重要。要求研究生入一线、多接触病人、了解病情，带教教师必须自己首先做出表率。无论年资多高、技术多么高明的临床医师，都不可能在诊疗中事事正确，总会有或多或少的疏漏。因此带教教师既要讲成功的经验，也要讲失败的教训，特别是重大并发症及死亡病例讨论时要讨论治疗过程中的不足之处。要敢于自我批评，要有纠正错误的勇气。临床专业的研究生往往敬重敢于自我批评的带教教师精神［4］。

3高尚医德及责任意识的培养

没有责任心的医生绝对不可能成为优秀的医生。众所周知，部分患者的死亡、伤残与经管医师责任心不强、观察不及时、处理失当有关，部分病例甚至引发医疗纠纷［1］。没有责任心的医师也不可能用心观察病人、处理病人，故其技术水平也不会很高。因此，医生的技术水平与其责任心呈正比。由于肝胆外科疾病的特殊性，大多数患者病情重、变化较快、死亡率较高，因此肝胆外科医生必须具备比其它专科医师更强的责任心，真正体现献身医学事业的精神。很多临床研究生经历现实社会的洗礼并不多，带教教师对他们的影响非常大，有时甚至是持续终身的。因此带教教师要作到以身作则，为人师表，时刻注意自己的一言一行，用无声的行动来感染和影响临床研究生。带教教师需结合工作中所遇到的具体情况有针对性地进行分析、讨论，抓住典型，深入剖析，培养这些未来的肝胆外科医生抵制非道德行为的坚决性和长期性［5－6］。此外，适时地表扬学生在医疗过程中道德行为的闪光点，建立榜样教育机制，提升自我道德意识层次，并将医德医风表现作为考核内容之一记入学生的考评成绩也是可行的方法。

4强化医患沟通能力的培养

医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，可以使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步。我国所有的医学院均没有开设医患沟通课。因此初出茅庐临床医师的医患沟通课只能由带教教师来补上。临床研究生刚刚接触临床，面对病人时常常显得信心不足，这时带教教师就应给他们足够的自和信心，使他们能够较快地进人角色，与病人沟通。对出现的问题不可当着病人面前一味批评，事后分析原因，引导学员自己找出解决方法，为其以后成为一名合格的医生打下良好的基础。此外，在临床工作中提醒研究生多作换位思考，只有发自内心地关心患者，体谅患者作为特殊人群的处境，以宽容的心态，诚恳的态度耐心地讲解病情，才能化解矛盾和冲突。一些看起来微不足道的动作可以换来病人高度的信任，比如查房时与病人握握手，晚上查房时帮病人掖一下被角等。研究生要从细微之处体现“以人为本”的服务理念，这对提高医患沟通能力有着巨大的推动作用。患者在细心、周到的服务中无形地接受了治疗，增加了对医生的信任感，使医患沟通得以顺利进行［7］。

第8篇：肝胆外科实习个人总结范文

近年来，随着人民生活水平的提高，膳食结构的变化，饮酒过量或摄入含脂质食物过多等原因，导致脂肪肝、胆结石、血脂增高等疾病呈明显上升趋势，就其原因及三者之间的关系，已被广大学者关注和探讨。为了弄清高血脂与脂肪肝、胆囊结石的关系，我们总结了2005年6月~2007年1月河南油田双江油区

3 068名职工的血脂、肝功和胆囊结石的彩色多普勒超声（简称彩超）的体检情况，以期找出规律，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：3 068名体检职工为在职和部分内退职工，年龄20~60岁。男2 051例，女1 017例。

1.2 仪器与方法：采用美国GE-LOGIQ400MR3彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，中心频率3.5 MHz。经腹壁对被检者进行肝胆扫查。被检人员需空腹 8 h 以上，取平卧位或左侧卧位，作肝胆各个切面扫查，观察实质回声情况。同时对被检者行血脂、肝功、血糖化验，均为空腹采静脉血，用全自动生化分析仪进行检测。

1.3 诊断标准：脂肪肝：肝体积增大或正常，实质回声细密增高，后场回声衰减，肝肾回声反差大，肝内管道系统显示欠清楚[1]。胆结石：胆囊腔内强回声团，后方伴干净声影，随变化移动。高血脂:血总胆固醇≥5.72 mmol/L(CHOD-PAP法)，甘油三酯>1.70 mmol/L(GPO-PAP比色法)或二者均高则诊断为高血脂。

1.4 统计学分析：高血脂组与血脂正常组间的脂肪肝和胆囊结石的发病率，进行统计学处理采用R×C表的χ2检验。

2 结果

2.1 3 068例中高血脂、脂肪肝、胆囊结石的发病情况：体检者中发现高血脂227例，发病率为（227/3068）7.4%，脂肪肝和胆囊结石的发病率分别为（189/3068）6.1%和（159/3068）5.2%，脂肪肝合并胆囊结石的发病率为（88/3068）2.9%。

2.2 高血脂与脂肪肝、胆囊结石的关系：高血脂227例中脂肪肝66例（29.1%），胆囊结石42例（18.5%）。而血脂正常2 841例中脂肪肝123例（4.3%），胆囊结石117例（4.1%）。高胆固醇70例中发生脂肪肝和胆囊结石者分别为7例和21例。高甘油三酯119例中发生脂肪肝和胆囊结石者分别为45例和9例。胆固醇和甘油三酯均高的38例中发生脂肪肝和胆囊结石者分别为14例和12例。

3 讨论

脂肪肝发病隐匿，是一种不易引起注意的常见病，随着人们生活水平的提高，脂肪肝逐步年轻化。但临床诊断脂肪肝以及无症状胆囊结石仍有一定的困难。脂肪肝的临床表现及实验室检查缺乏特异性，肝穿刺活检病理诊断虽然可靠，但不易被患者接受，超声诊断脂肪肝的敏感性大于90%，诊断准确率可达85%～97%[2]，超声为无创检查，而且诊断准确性高，并可追踪观察，有助于指导治疗；同时超声诊断胆囊结石也为临床首选方法，诊断准确率高，早为临床所证实。由于血脂含量与其关系密切，因此，根据超声探测和血脂含量的分析，可以对脂肪肝尤其是胆囊结石作出较为准确的诊断（对于非均匀脂肪肝，由于其表现复杂，常需其他影像学等方法配合，故不包括在本研究资料内）。

脂肪肝的成因有高脂饮食、饮酒、肥胖、病毒性肝炎、甜食、糖尿病、妊毒症、肝毒物质等引起，这些因素引起肝细胞脂肪变性的机制大致如下：（1）细胞质内脂肪酸增多：如高脂饮食或营养不良时因体内脂肪组织分解，过多的脂肪酸经由血液入肝；（2）甘油三酯合成过多：如酗酒可改变线粒体和滑面内质网的功能，促进?琢-磷酸甘油合成甘油三酯；（3）脂蛋白、载脂蛋白减少：缺氧中毒或营养不良时，肝细胞中脂蛋白、载脂蛋白减少，脂肪输出受阻而堆积于细胞内[3]。本组资料脂肪肝多见于肥胖和酗酒者。这说明脂肪肝的发生主要在于输入肝脏的脂肪及脂肪酸过多。胆囊结石形成的基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀和结晶而形成胆囊结石。脂肪肝患者缺乏胆碱和不饱和脂肪酸，磷脂在肝内合成减少，胆固醇升高，使胆汁中胆盐、磷脂、胆固醇三者比例失调，当胆固醇分泌过多或胆盐减少时，胆固醇易沉积下来，形成胆囊结石。由于过量脂肪在肝细胞内沉积，肝细胞功能受到影响，不能产生足够的胆汁酸，也是促使胆结石形成的原因。本病主要见于成年人，女性常见[4]。本组资料胆囊结石多见肥胖女性且多无临床症状，具有高胆固醇血症，充分证明了这一点。

血脂的异常仅是一些疾病（如心脑血管疾病等）的发病因素之一，可以提示发病的危险度，但不能诊断疾病。血脂检查的实际意义在于向人们揭示自己患病的风险有多大，从而通过改变生活方式、饮食习惯以及必要的药物治疗来降低有关疾病的发病率[5]。我们认为血脂的检测和超声跟踪随访，对于脂肪肝和胆囊结石的治疗具有重要意义。

参考文献：

[1] 周永昌，郭万学. 超声医学[M].第四版.北京：科学技术文献出版社，2003.895.

[2] 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1994.182.

[3] 李玉林.病理学[M].第六版.北京:人民卫生出版社，2004.16.

[4] 吴在德.外科学[M].第五版.北京:人民卫生出版社，2001.617.

第9篇：肝胆外科实习个人总结范文

临床医学中的肝胆外科的护理和治疗是外科手术中较为重要的方面，包括急性肝胆胰腺炎、消化道出血、腹部外伤等等。这些病症都较易发展和复发，合理的提高医学临床治疗过程的治疗效果控制，保证综合性的护理质量过程，实现综合性的护理水平管理，逐步改善患者与医生护士之间的矛盾问题，提高护理的相关治疗管理意识，实现患者医疗过程中综合性的验收控制，完成高效化的护理过程。临床医学肝胆外科的护理过程是一个涉及多种疾病、多种治疗问题的过程，是术后发病较高的病症，具有较高的并发症发病性。在实际的护理过程中，通过对各类环境和医疗设备的认识，加深护理过程，保证综合性的肝胆临床医学的护理过程。

1.采用合理的引流护理方法

加强临床医学护理人员的责任感，采用合理的专业技术控制，提高护理人员的整体素质，实现综合性的医疗管理过程。加深肝胆手术的相关管理，保证合理操控控制，完善患者的肝胆并发症的管理，防止产生并发症控制，采取药效的方法完成相关急性护理措施的有效控制，采用合理的护理完成综合性的医疗设备管理，加强安全化因素控制，改善临床治疗肝胆外科护理技术，保证合理化的护理过程控制，实现肝胆科学化护理过程控制。增加护理人员的责任感、控制引流管、记录护理数据、转变护理观念等综合控制保证外科医学护理过程控制。

在肝胆手术过程中，合理的引流护理是较为重要的。合理的引流过程可以提高医疗手术后续的控制和管理，从而有效的改善患者手术后的并发症控制。肝胆外科的手术治疗、护理是需要加深综合性护理过程的无菌技术控制，实现综合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情问题。防止引流出现扭曲或受损，注意观察患者的病情和心理状态，完善综合性护理引流观察过程控制，保证治疗过程的合理化，对临床引流治疗过程中的各个步骤系统的分析，出现颜色不清的问题，应该立即告知医生并采取合理的控制方法，完善综合性的检查，防止产生腹胀问题，造成引流管脱落等问题。

2.加深综合控制护理管理过程

加深医疗护理的综合治疗过程，防止引流管过程的有效控制，改善综合性肝胆疼痛，造成异位囊肿。逐步的减少引流管的引流速度，保证合理的控制过程，提高患者整体的防护意识管理，加强患者的有效沟通。提高护理的风险意识控制管理，加深安全性教育过程控制，采用合理的培训过程，完善综合性的护理人员安全意识控制，抱枕护理人员较高的安全防范过程，实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感，提高护理人员的整体严格流程控制，完善护理人员的控制导管的技术应用。

通过对临床医学肝胆的外科护理控制，改善肝胆患者在身心上负担，逐步完成治疗过程中的心情治疗，完成相关的临床性治疗过程，以便于医生进行安全化的治疗过程控制，保证肝胆治疗过程的成功性。对护理过程中的相关内容进行规范控制，保证患者的病情管理，记录要保证真实性、有效性、客观性和合理准确性。实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感。肝胆病人的有效护理可以保证合理的医学外科技术，合理的纠正护理过程控制，实现综合性的临床护理，保证合理化的临床医学过程。提高自身的综合技术水平，优质安全化护理过程质量控制，保证最低范围的医患纠纷，防止产生误会问题，让患者更加满意与自我价值管理。逐步的转换护理的观念，完善综合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，实现综合性的多治疗方法的合理的临床过程控制管理，保证相关手术过程的合理性，加深综合性护理过程控制，改善相关设备的应用效果，改善临床医疗护理者与患者之间的关系的有效控制。

3.结束语