门诊护理质控小组精选(九篇)

第1篇：门诊护理质控小组范文

关键词：护理管理；口腔科门诊；医院感染；作用

对口腔科门诊患者采用护理管理措施，达到控制并降低医院感染率，是一种新型的护理管理模式［1］，其为患者做到门诊就诊时高效护理管理，一方面合理指导就诊结束后日常护理操作，另一方面指导口腔科门诊护理管理工作的科学合理有序进行，明确各护理人员在其护理工作中的职能，并按照口腔科门诊护理管理规定认真执行每一项无菌化操作，提高护理人员的护理时效性。由于医疗资源分配不均等多层原因，致使临床科室护理工作不能顺利进行已成为重要解决问题，尤其在一些有门诊性小手术的科室如口腔科，科学合理的护理管理措施，有利于降低门诊患者治疗过程中医院感染率的发生，并为患者提供优质的护理服务，因此如何在口腔科门诊利用护理管理措施控制好医院感染成为重要环节［2］，浙江省余姚市第二人民医院依据口腔科门诊护理人员实际管理情况，对护理人员实施护理管理措施的方案，进行控制医院感染情况，结果不仅护理人员在口腔科门诊的护理知识及技能方面显著提高，并且患者的医院感染率明显降低、治疗护理疗效及患者家属对医疗护理服务的满意度均显著提高。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2015年9月～2016年4月浙江省余姚市第二人民医院口腔科门诊收治的120例患者作为观察组，将2015年1～8月收治的120例患者作为对照组。纳入标准：①年龄为18～65岁，神志尚清楚，愿意接受并能够自主配合调查者；②无严重心脑肾疾病等危重急病症；③无精神疾病；④能够坚持试验顺利结束，中途不中断者。对照组患者中，男53例，女67例；年龄为22～58岁，平均年龄为（39．00±3．10）岁。观察组患者中，男57例，女63例；年龄为24～62岁，平均年龄为（40．00±2．70）岁。经统计比较两组患者的一般资料，在年龄、性别、病程、并发症等方面均无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

（1）对照组常规门诊院感管理方案：①由当日值班责任护理人员对患者基本病情进行初步了解，并做记录。②责任护理人员对患者门诊治疗护理采用的一次性无菌耗材及消毒杀菌后可重复利用的材料，做详细记录。③责任护理人员定期对门诊治疗室进行紫外线杀菌，严格处理一次性无菌耗材的储备、使用和废物处理，以及可重复利用材料的使用、消毒杀菌等工作，院感办督察小组护理人员定期对口腔科门诊治疗室病菌情况进行抽查，不合格者及时进行停诊灭菌消毒合格后方可继续使用［3］。（2）观察组护理管理对控制医院感染的方案：①成立口腔科门诊医院感染护理管理小组，护士长任组长，对本组护理人员进行口腔科门诊相关护理知识及技能的考核，依据护理人员对护理知识及技能的掌握情况进行分配护理工作［4］。②每日在口腔科门诊安排2名护理人员，1名护士主要负责门诊医师无菌性治疗过程中的护理操作，及每次治疗室的清洁、消毒杀菌等准备工作，并详细记录每日耗材及器械使用情况。另1名护士主要负责针对患者病情，在治疗后定期按医嘱进行无菌性换药、清创等护理操作，并详细记录患者就诊时病情及定期回访。③定期为口腔科门诊护理人员进行无菌性护理知识及技能培训，可以通过讲座或对患者实际护理操作，对护士在口腔科门诊的常见疾病的护理进行实例培训。④最后由护士长及护理管理小组成员联合浙江省余姚市第二人民医院院感办相关护理负责人进行研讨，对口腔科门诊的常见疾病护理管理方案制定SOP文件，使护理人员能够对口腔科门诊患者进行规范化护理操作，提高临床护理疗效，控制口腔科门诊医院感染情况。⑤由浙江省余姚市第二人民医院医德医风办成立护理满意度调查小组，在门诊护理诊疗结束后对患者定期发放护理满意度调查表，分别调查患者及其家属对护理人员护理管理质量的满意度。设立不记名反馈信箱，获取患者的需求及反馈信息，真正掌握服务优劣之处和患者及其家属对护理服务的期望，及时调整改进措施，做到尽可能让患者尽早康复及患者家属满意的成效［5］。⑥在口腔科门诊候诊大厅以视频示教、阅览杂志等形式，为患者提供口腔日常无菌性护理操作技能，并由口腔科口腔健康宣教护理人员定期对患者及其家属进行治疗护理后相关注意细节进行宣教，指导患者家属如何调情志、避风寒、节饮食、慎起居等，避免或减少患者发病率。

1．3评价指标

分别依据SF－36量表对两组患者进行护理管理疗效评分，并对两组护理人员护理知识及技能进行考核，比较两组患者及其家属对护理的满意度。

1．4统计学方法

采用SPSS21．0软件进行统计分析，均采用双侧检验，检验水准α为0．05。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05说明差异具有统计学意义。

2结果

结果显示，观察组护理人员的护理知识及技能明显优于对照组（P＜0．05）；观察组患者的医院感染率比对照组明显降低（P＜0．05）；且观察组患者家属对护理满意度优于对照组（P＜0．05）。

3讨论

3．1口腔科门诊医院感染控制的护理管理细节

由于口腔科门诊护理治疗常常涉及到一些小手术治疗及口腔、牙周清创等无菌性护理操作，因此不规范的护理管理极易造成患者在治疗护理过程中发生医院感染的情况，如何控制并降低口腔科门诊医院感染成为重中之重。护理管理不仅是对于患者在整个门诊治疗过程中的管理，亦包含对护理人员及在门诊治疗过程中的护理操作管理，只有将每一步操作治疗做到严格无菌性，才能更好的减少患者在门诊医院感染的发生。因此应当对口腔科护理人员定期进行专业化护理培训，提高护理技能，为患者提供优质的护理服务。另一方面应当培训护理人员指导患者在治疗后日常中的无菌性护理操作，并为患者建立个人口腔健康档案，定期对患者进行口腔健康宣教，并对患者口腔进行健康筛查及复查，确保患者口腔健康［6］。

3．2问题与展望

我国目前医院在对于有门诊手术治疗的科室尚未有统一医院感染管理方案的相关制定，大多是由各大医院依据医院情况结合国内针对医院感染而制定相关管理方案，不利于口腔科门诊医院感染的控制。此次浙江省余姚市第二人民医院采用护理管理的措施，在控制口腔科门诊医院感染过程中成效显著，相信随着医疗体制的不断改革、不断完善，在今后口腔科门诊医院感染的控制管理会更加科学，为患者提供更优质的护理管理服务。

参考文献

［1］李存桂，冯伊平．护理管理在口腔科门诊医院感染控制中的作用［J］．世界最新医学信息文摘，2016，16（34）：278－279．

［2］王丽明．护理管理在口腔科门诊医院感染控制中的作用［J］．中国医药指南，2015，13（31）：252．

［3］王霞．分析在口腔科门诊医院感染控制中护理管理的作用［J］．中国卫生标准管理，2016，7（3）：227－228．

［4］王华．护理管理在口腔科门诊医院感染控制中的作用［J］．贵阳中医学院学报，2013，35（4）：248－250．

［5］胡群，毛锦娜．护理管理应用于口腔科门诊医院感染控制中的效果分析［J］．基层医学论坛，2015，19（6）：775－776．

第2篇：门诊护理质控小组范文

关键词：护理;安全管理;专病门诊

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0215-01

根据卫医政发[2010]7号文件，《关于加强医院临床护理工作的通知》中明确提出：“护理工作质量直接关系到医疗质量和医疗安全，必须全面加强医院临床护理工作，改进护理服务，提高护理质量，提升患者满意度。”门诊是医院对外开放的窗口科室，同时也是医疗护理工作的最前沿。护理工作点多，面广，存在诸多不安全因素，因此护理安全是保证护理工作质量的关键，直结影响护理效果［1］,现将体会报道如下。

1 注重护理质量监控，保障护理安全

1.1 加强护理职业安全管理，规范护理工作流程:专病门诊每日抽血量最高达900人次,实施系统全面的管理控制。要求每位护士静脉采血时，严格按流程操作，戴手套完成操作，执行一巾一带，每结束一位患者的静脉采血操作后均用“爱维佳”护手液消毒双手，如遇手套破损等原因，应及时洗手更换；一次性空针、针头等利器应直接放入密闭利器盒内统一处理；护士接触利器或玻璃器材时，应小心谨慎，如有受伤，及时做出相应处理。

1.2 加强感染控制管理，预防和控制医院感染:卫生部副部长黄洁夫提出“承诺支持预防和控制医院感染、保障患者安全”。因门诊环境特殊，我科所有治疗操作区域利用中午休息时间12：30~13：00进行空气消毒，每月月底进行空气培养。科室设有感染控制质量组，由科室主任、护士长及各岗位组长组成，每月定期召开会议，提出存在问题，讨论整改措施。

1.3 制定突发事件应急处理预案:抢救仪器及药品由治疗护士专人负责保管清点，及时检查维修，消毒补充，确保抢救仪器处于良好应急状态。门诊面对的是病情复杂多变、发展各不相同的人群，针对本科室情况制定相应应急预案,如门诊肾活检术、门诊腹膜透析置管术、停电,停水等应急预案。

2 完善环节质量管理，保障人身安全

2.1 建立环节质量检查体系:专病门诊建立三级护理安全监控，即护士长－行政值班员－安全监控护士。其中行政值班员，由科室工作五年以上的护理组长每天轮流值班；安全监控护士由科室指定专人负责。科室备有总查登记本，每天安全监控护士负责检查当天全科室的各项仪器、设备、水、电、门、窗等安全，行政值班员负责巡视、协调各岗位的安全工作，发现问题及时处理并汇报护士长。在第二天科室早交班中，由行政值班员结合工作情况汇报，提出相应改进措施并作书面记录。护士长运用现代护理管理理论，重视护理安全质量的效果评价及质量持续改进，定期召开安全分析会，要求每位护理人员结合岗位工作，寻找“易出错的环节”，尤其对出现的护理差错，分析原因并制定改进措施，使环节质量管理由护士被动监控转变为积极主动参与［2］。

2.2 加强安全意识教育，落实职责:抓好全员安全质量教育是降低护理不安全因素的前提［3］。积极参加医院组织的安全知识讲座，定期组织安全知识培训，并将医院、护理部或科室的最新安全信息传达到科室每一位人员，对于其它科室的安全通报进行讨论借鉴。安全监控护士每周对消防通道及消防设施等进行检查并登记。新入科护士必须通过安全培训考核方能上岗，保证全科护士经过安全培训考核通过率达100％。

3 提高质量管理体系，保障财产安全

3.1 创造安全的医疗护理环境:美国的医疗机构联合评审委员会（JCI）2008年在《医疗救治的核心》一书中提出“每天人们都将自己和家人的健康托付给各类医疗机构。同时医疗机构也有责任为患者提供最安全的医疗护理服务和其他需要的服务。”在门诊区域设立监控探头，进行24小时全方位监控，每天下班前一小时由安全监控护士至监控室查看当天监控录像，发现问题及时向医院治安办及科室领导汇报采取措施；公共区域设立引导性标识，如洗手间、安全出口、楼层导识牌等标识，挂号区域设立一米线，侯诊区设有安全提示标识，如防滑、防跌倒、防烫伤、防盗窃等标识，设备层设有禁止吸烟、严禁烟火等标识［4］。

3.2 加强安全科普知识宣教:挂号及候诊大厅的电视定时滚动播出安全知识讲座，最新医院安全信息或安全新闻转播。医院治安办每天定时配备保安人员随身携带扩音器播放安全提醒相关内容并在楼层间巡视、查看，发现问题及时解决。2009年对我科500位专病门诊就诊患者的安全调查显示：总满意度为99%(与2008年度相比上升10%) 。

随着医学模式的转变，要求护士必须与时俱进，管理理念和工作方法也要随之改变。提高全体护理人员的安全意识是保证护理安全的基础。建立一套完善的护理质量管理体系，并围绕质量管理要求，不断改进各个环节潜在问题，才能从根本上提高护理质量，消除护理安全隐患，为患者提供安全护理，确保专病门诊的安全开展，使医院和患者得到了双赢。

参考文献

[1] 郭惠丽，曾晓霞，岳宏.细节管理在护理安全管理中的应用［J］.护理研究，2009，23（1）：267-268

［2］ 梁芳.加强环节质量管理.预防护理差错发生［J］.护理管理杂志，2008,（5）：36-37

第3篇：门诊护理质控小组范文

如何完成好门急诊留观病历

要重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但追记内容必须真实，并在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即接诊医生向科主任报告，科主任向医院领导报告。但在十分重大和紧急情况下可直接向院长请示汇报。凡遇下列情况者应请示汇报：①遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故来院急诊者；②涉及法律问题的病人；③发生重大医患纠纷的病人；④难以决断是否转院的病人；⑤需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。

门急诊留观病历的质量控制

由于急诊留观患者周转快，往往刚完成留观病历书写，患者就病情危重不治身亡，也有的患者因病情需要转到上级医院，这确实给急诊留观病历的质控工作带来一定的困难。但是，只要制度严格，措施得力，急诊留观病历的的质控工作还是能够做好的。现在书写的留观病历是表格式，但仍存在严重的质量缺陷问题，如书写不及时、不完整、不整洁，甚至漏写、丢失病历情况时有发生。分析原因主要是大家思想上不够重视。为了确保门急诊留观病历的质量，我觉得应把握两个基本条件：①要配备与门急诊功能任务相适应的技术力量，门诊由业务院长把关，建立以责任心强、技术相对全面的医护抢救队伍；②要建立健全各项规章制度，对门急诊留观患者在诊疗、护理和管理等方面应与住院患者等同看待，坚持“岗位责任制”、“首诊负责制”、“三级检诊制”、“医护床头交接班制”、“医护巡视制”。医院在进行医疗质量考核时，应把门急诊的留观病历作为重点检查项目，定期监督、检查，确保质量。及时完成门急诊留观病历，危重患者要及时记录整个抢救经过。另外，还必须配有医嘱单、体温单、危重患者特护单、由相应班次的护士完成。门急诊要成立质控小组，选一位责任心强的医师担任质控医师，切实做好病历的自控和监控工作。质控医师要对门急诊留观病历进行认真的审查，发现错误之处要及时纠正，科室进行奖金分配时，应将门急诊留观病历的质量与本人的奖金直接挂钩，门急诊全体医护人员要树立“病历质量，人人有责”的思想观念，自觉做好病历质量的控制和管理工作。

急诊留观病历的管理

急诊留观病历的质控工作抓好了，如果得不到妥善保管，其价值就无法体现。应对门急诊的留观病历进行科学管理，归入病案室进行统一管理。为了防范医疗纠纷或事故，有利于举证，我们认为门急诊留观病历的管理，应视同大医院的住院病历看待。要加强对急诊留观病历的收集、整理工作，对于每一位新留观患者，都应按留观时间先后编号，然后放置在病历架上进行保存。这样当患者出观察室时，他在留观期间的一切记录被妥善保留在医院。当他再来留观时，以往的病情资料就有据可查。另外，当发生医疗事故争议时，对于医患双方来说都是一个原始证据。

第4篇：门诊护理质控小组范文

【关键词】质量管理体系;门诊护理;护理管理

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.248文章编号:1006-1959(2010)-08-2221-01

The application of quality management system in the management of outpatient nursingKUANG Mu-zhu,ZHANG Jia,YANG Xiao

【Abstractor】Objective:Discusses the value of quality management system in the application of the management on outpatient nursing.Methods:To summarize our quality management system applied in the successful experience of outpatient nursing management,And reviewing the related literature,Forming conclusion.Results:By introducing quality management system,our quality and efficiency of outpatient nursing management effectively,patient satisfaction has been improved greatly.Conclution:The use of the quality management system of science can effectively increase the level of outpatient nursing management,improve the relations,it is worth popularizing.

【Key words】The quality management system;Outpatient nursing;Nursing management

医院门诊患者就诊时间集中、患者较多,给临床护理工作带来严峻挑战,提高门诊护理管理水平,降低门诊护患纠纷的发生率是医院护理管理中的重要课题。随着我国医疗卫生事业的不断发展和完善,规范护理管理标准,提高护理管理质量已经成为医院门诊护理管理中的重要内容[1]。我院以IS09000质量管理体系认证为契机,近年来不断提高门诊护理水平,通过建立规范的质量管理体系,使医疗质量、自我完善和改进的管理机制更加清晰,职责、权限以及相互关系得以理顺,门诊护理工作的质量和效率得到明显提升。现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料:以我院门诊护理管理为研究方向,以门诊护理质量为研究目标,以我院引入IS09001:2000质量管理和评价标准前后的护理管理数据进行对比分析,主要观察目标包括:门诊护理人员业务技能熟练程度、门诊患者护理满意度、门诊护患就分发生率、门诊护理总量等客观指标。

1.2方法:

1.2.1护理人员管理和考核。依据质量管理体系评价原则和指标对门诊管理进行量化和细化,并根据管理要紧进行定期考核,包括患者对护理工作的满意率,护理人员培训合格率和“三基”考核合格率,护理文书书写合格率,基础护理合格率,急救物品完好率,消毒隔离、消毒灭菌合格率、年严重差错、事故发生率、星级服务质量等。对考核不合格的护理人员进行离岗培训,直至考核后方可继续上岗。

1.2.2门诊纠正程序优化。分析我院近3年的门诊就诊患者情况,根据门诊患者就诊特点,优化门诊护理人员结构配置,确定质量目标根据医院质量管理方针,确定门诊护理工作的质量管理目标、过程和控制要求,使工作目的更加明确。质量目标由行为规范、工作质量、护理满意度和科研带教四部分内容组成。涵盖了所有护理质量控制和监测的内容。

1.2.3持续改进过程将涉及护理活动的每个环节都纳入服务程序,实施全程动态的质量控制。质量控制小组不定期对各项护理服务过程进行抽查、分析、评价和反馈,对需要改进的方面进行讨论、论证,设计改进方案,经护理部审核后予以实施。并及时掌握信息(包括患者对服务态度的满意度、员工建议、新闻部门有关患者需求信息等),同时应识别潜在不利因素,并注意信息的反馈和效果,及时对服务活动进行审核并修正管理措施。

1.3统计学处理:采用SPSS11.0统计处理软件对所得数据进行统计学处理,计量资料以均数±标准差表示,组间对比采用t检验;计数资料组间对比采用卡方检验,以P

2.结果

经过引进质量管理体系,量化了护理评价指标,促进了护理质量提高主要体现在:①门诊患者护理满意度由87.23%上升至97.89%,前后比较差异具有统计学意义(P

3.讨论

依据IS09001标准建立护理质量控制体系,是当前医院护理管理从传统的经验管理向具备IS09000核心条件的科学化、规范化、系统化、标准化管理迈进的重要转变,实践证明,量化护理管理评价标准、优化护理程序在门诊护理管理中具有重要意义。通过采用IS09001标准,有利于环节质量控制,使护理质量从终末控制向环节控制过渡,提高了医院护理服务质量和管理水平[2]。

质量管理体系的建立,规范了护理行为,保障医疗护理安全。通过对门诊护理人员职责的制定、急诊服务流程的细化,实现了责任到人,避免因责权不清而导致的互相推托现象,提高了患者满意度,降低了纠纷发生率;IS09001标准的实施,也使护理人员更新了服务理念,提高了质量意识,整体素质得到提高;同时IS09001标准的实施过程,也是急诊护理质量的持续改进过程,便于及时发现和纠正不合格的护理服务,使护理服务不断完善[3]。

我院在护理转本中积极推行“以患者为中心”的护理理念,IS09001标准的精华能够与现代护理管理理念相辅相成,其在护理工作中的实施能够推动护理工作的标准化、规范化、科学化和法制化。

综上所述,科学利用质量管理体系可有效提高护理管理水平,改善门诊护患关系,值得临床推广。

参考文献

[1]冼日凤.基层医院手术室医院感染管理中存在的问题与对策[J].护理实践与研究,2008,5(11):46-47.

第5篇：门诊护理质控小组范文

市卫生和计划生育委员会：  

    根据市卫计委关于禽流感防控卫生计生工作安排，及禽流感防控工作会议的要求，我局领导高度重视疫情防控工作，迅速召开医疗单位防控工作会议，认真部署我区各项疫情防控措施。现将我区禽流感防控自检自查的报告如下：

    一、加强组织领导、完善应急预案，

   完善《经开区人感染流感疫情应急处置方案》，成立H7N9流感领导小组，人感染H7N9流感临床救治小组以及人感染H7N9流感防控小组，明确各小组分工职责。同时加强应急准备，提高防控工作能力。坚持领导带班制，保持联络畅通。做到了人员到位、工作到位、责任到位。随时做好应对突发事件的准备。 

    二、开展监督检查、落实疫情报告制度

    对辖区各类医疗机构开展监督检查，重点监督检查发热门诊和预检分诊落实工作，要求各医疗机构严格按照《全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案》、《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》等要求，执行疫情报告制度，发现疫情必须立即上报，决不允许缓报、瞒报和漏报。

    三、强化人员培训、做好应急保障 

    2017年3月7日下午，组织经开人民医院全体医务人员进行“人感染H7N9流感”防治知识培训主要内容包括：一是不明原因肺炎监测方案； 二是人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制；三是人感染H7N9禽流感诊疗。使全体医务人员充分认识H7N9流感，从而做到早发现、早报告、早隔离、早转诊，早治疗，提高针对疫情的应急处置能力。

    四、强化预检分诊工作，做好医疗救治工作

    严格按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，我区经开人民医院加强门诊的体温测量及发热病人的预检分诊工作，对流感样病例做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。在医院门诊大厅设立预检分诊台以及发热病人测体温点，护士为发热病人测量体温，配送口罩，做好预检分诊登记。分流发热病人到发热门诊就诊。同时做好健康教育，在分诊台发放H7N9流感防治知识宣传单，正确引导群众防控、就医。同时要求发热门诊要求医生坐诊，做好登记工作，首诊医生高度重视发热患者，对一周内有禽类接触史的疑似病例尽早隔离、尽快报告、做好转诊工作，尽一切努力切断传染途径。

    五、强化物质储备，确保应急处置物质供应充足

第6篇：门诊护理质控小组范文

根据德州市委市政府督查工作领导小组办公室关于“七一”前夕开展疫情防控

督查的通知,当前，国内外疫情防控形势仍然严峻而复杂，我市“外防输入、内防反弹”的压力始终没有减轻，疫情防控工作正处于关键时期。为落实落细疫情防控措施，织密织牢防控网，严防疫情反弹和输入，创造建党100周年安全稳定环境.乐陵市孔镇镇卫生院紧急召开院委会进行部署自查情况如下:

一、预检分诊方面

1、在门、急诊醒目位置设置预检分诊点，标识清楚，通风良好，流程合理。

2、备有个人防护用品，工作人员着装规范，各种记录齐全。

3、分诊人员进行培训熟知预检分诊流程，落实“一看一问一测一查验”

二、发热门诊

1、门诊设置符合要求：远离其他门诊、急诊，独立设区，“三区两通道”（医护人员、患者，清洁区、潜在污染区、污染区），标识醒目，内设挂号、诊室、隔离观察室、卫生间等。

2、环境物体表面和物品消毒、污物处理等符合要求，并有记录。各项消毒进行定期检查，按照要求进行填写消杀。

3、落实首诊医师负责制，一医一患一诊室，执行诊疗规范和工作流程，标识清晰，在各诊室落实一米线就诊。

4、个人防护用品配备符合要求，并在有效期内，检查防护用品保证其防护用品在保质期内。

5、医疗废物处置符合标准要求，对医废人员进行在培训，保证医废按照防护要求进行转运和储存。

三、普通病房

1、实行门禁管理，限制陪护，原则上不探视。在明显地方张贴禁止探视标志。

2、患者入院前持核酸阴性结果办理入院，根据要求对患者及陪护人员进行核酸检测。

3、医护人员实行健康管理，执行“应检尽检”要求。定期对医护人员进行核酸检测，并对检测结果进行留存。

4、落实消毒隔离制度，执行疫情防控的相关标准，

5、建立三级院感质控体系，履职尽责，完善各种培训、质控、应急演练等资料

6、设立过度病房，最好有独立卫生间，有穿脱防护用品的空间，过度病房没有独立卫生间，尽快按照要求进行整改。

四、安保维稳工作

1、成立相关领导组织机构，明确专门机构或科室，配置专门人员开展安保维稳工作，设有举报投诉电话，保证信访渠道畅通。

2、每季度召开工作会议研究部署安保维稳工作，主要领导或分管领导每季度至少进行一次安保维稳检查，重大活动期间必须进行检查。

3、深入开展矛盾纠纷排查整治，建立相关台账，对排查出来的矛盾纠纷落实领导包案，责任人包干制度，实行销号闭环管理，积极回应群众的关切。

通过此次自查发现我院的缺点和不足，自查后我院进行自查总结，尽快完善自身不足，落实疫情防控要求，为建党100周年创造安全稳定环境。

第7篇：门诊护理质控小组范文

一、指导思想及原则

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，围绕深化医药卫生体制改革总体要求，推进医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量，创造和谐执业环境。

坚持三大结合的原则，即坚持医疗安全防范与强化宣传相结合、坚持医院自查与行政督导相结合、坚持重点整治与长效管理相结合。各医疗单位要按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员安全教育和质控管理人员培训。对本单位医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，对存在问题进重点整治，并落实整改措施。县卫生局将重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。在医疗质量持续改进活动的基础上，积极探索完善适合我县实际的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。

二、活动范围及主题

医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期，在全县各级各类医疗机构中开展，重点为乡镇（街道）卫生院以上医疗机构。

活动主题为“持续质量改进，保障医疗安全”。

三、组织管理

县卫生局成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室，设在县卫生局医政科。

各医疗单位要成立医疗质量持续改进计划领导小组和办公室，具体管理本单位医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。

四、活动内容

（一）进一步建立健全质量管理组织体系

各医疗单位要健全完善以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本单位的医疗质量组织领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务科建设，配齐配强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合；强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责；临床和医技科室要配备一名质控员，健全医院三级质控网络，重点落实医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。进一步发挥各质控中心作用，落实质控中心的管理制度，完善中心运作机制。确定专家对医疗质量管理的主体地位，加强对医疗单位医疗质量的日常监控。

（二）进一步改进质量评价考核体系

积极探索建立我县医院医疗质量评价体系，完善医院管理评价制度，改进评价方法。要运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立健各类质量评估、评审专家库。

（三）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系

各医疗单位医疗质量管理委员会要全面收集本单位医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至县卫生局；各质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报县卫生局和上级质控中心；县卫生局将组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。

各医疗单位要健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态。

（四）建立健全质量管理教育培训体系

依托各质控中心，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。

（五）加强医疗风险管理，建立健全医疗责任保险体系

各医疗机构要建立医疗风险的识别和评价机制，及时发现潜在的医疗安全隐患，认真落实医疗纠纷防范和处理预案、突发事件处理预案、医疗不良事件报告制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗事故。县卫生局建立相应的医疗风险金或医疗责任保险制度，实施医疗纠纷第三方调解机制，妥善及时化解医患纠纷，维护医患双方的合法权益。

五、重点工作

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

各医疗单位要健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点对以下3类医疗技术的临床应用进行清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。

（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。目前，卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的临床路径。县级医院要积极开展多学科协作，为患者制订具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到单病种的诊疗过程中，保证单病种诊疗规范性、先进性和示范性。

（三）切实加强重点领域质量管理工作

1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。落实临床药师制度。逐步实施国家基本药物制度,二级甲等以上综合性医院的药占比要达到45%以下。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4、加强临床用血监管，建立储血点，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血，开展自体血回输工作。

5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（四）贯彻实施《医院门诊管理暂行办法》

按照《医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度；县级医院逐步推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；积极探索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。

（五）加强护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要》和《实施＜中国护理事业发展规划纲要＞方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。各医疗单位要增加护士数量，达到护士配备标准。今后凡医疗机构增加核定床位，必须符合床护比要求。

实施《专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。二级甲等综合性医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士。

要重视整体护理理念，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。

（六）加强对各类质控中心的管理

根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控成绩列入各医疗单位综合目标责任制考核内容。

（七）建立医院医疗质量观察员制度

医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。各医疗单位要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

（八）加强服务要素管理

加强卫生技术人员准入管理，对聘用人员进行严格的执业资格审核，技术考试或考核。认真落实医师定期考核办法,加强对执业医师的动态管理。严禁医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。加强对执业医师、护士变更执业地点的监管。加强医疗设备准入管理，认真执行《大型医用设备配置与使用管理办法》，建立医疗设备技术评估准入制度。甲、乙类大型医疗设备上岗人员要接受岗位培训，取得相应的上岗资格后才能上岗。防止不良设备器械、药品、试剂、耗材带来的医疗损害。严格按照《医疗机构管理条例》及实施细则，加强医疗机构执业验收；贯彻实施卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》和省厅下发的《关于加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（10月－11月）

完成医疗质量持续改进计划活动的制订、准备、动员和组织发动工作。

（二）组织实施阶段（12月－2011年12月）

1、贯彻落实。各医疗单位要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施医疗质量持续改进计划。

2、年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。

3、检查指导。县卫生局每年开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

（三）总结交流

1、年度总结。各医疗单位每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报医疗质量持续改进计划领导小组办公室。办公室每年对全县活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。

2、活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各医疗单位要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效

各医疗单位要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

第8篇：门诊护理质控小组范文

[关键词]门诊大厅;医院感染;感染途径;预防控制

[中图分类号]R197.323

[文献标识码]A

[文章编号]1006-1959(2009)07-0248-02

医院感染是指住院病人、陪住人员、医院职工在诊疗过程中因微生物引起的感染。根据世界卫生组织1978年哥本哈根会议提出医院感染的定义是:“凡是病人因住院治疗、陪诊或医院工作人员因医疗护理工作而被感染所引起的任何临床表现显示症状的微生物疾病,不管受害对象在住院期间是否出现症状,均为医院感染。”门诊大厅是医院预防感染的重点地方之一,是每个医务工作者和患者及家属陪同人员和外来人员的必经之地。是医院挂号、收费、候诊等地方。人口众多,流动性大,易于传播和扩散,很容易造成大范围的感染。因此,做好门诊大厅医院感染预防显得尤其的重要。因此,笔者现将门诊大厅医院感染的预防与控制总结如下。

1医院感染的常见途径

1.1门诊大厅挂号和收费处交叉感染:通常许多的医院都将挂号处和收费处设立在门诊大厅,而前来就诊的患者并不知道自己所携带的病菌。因此,就造成了一些患有器质性病变的患者,如高血压、心脏病和糖尿病等患者和一些患有感染性疾病,甚至有明显传染性的患者如流感、甲肝甚至霍乱等患者在同一个地方挂号和收费。当传染病患者或带菌者在讲话、咳嗽、打喷嚏时,病原体随之被带出,悬浮于空中,当被易感人群吸入时,即可造成感染。呼吸道传染病,如麻疹、猩红热、百日咳、流脑、肺结核、腮腺炎、水痘等,都是通过这种空气、飞沫的传播。[1]2003年的非典就是一个很好的例子,由于近距离的传播,从而使得许多的医务工作者也被感染。

1.2门诊大厅公共设施引起的感染:在每个医院,为方便患者就医和候诊,医院都会设置一些公共设施为患者服务。如长椅、医院自助导航器、ATM取款机、药品价格查询器、电梯、厕所等。甚至在有的医院已经配备了饮水机等设施,极大程度方便了患者在门诊大厅就医候诊。然而,这些设施,在很大程度上又是导致医院感染的罪魁祸首。然而,医院对这些东西又无法做到及时的清洗和消毒,更不可能用一次性使用方式来代替。因此,这种通过接触和共同使用公共设施的医院感染在门诊大厅占有很大的比例,尤其是在一些中小型医院及农村和城乡交界处的医院。由于患者地位和职业等特点,以及医院对门诊大厅消毒处理的力度不够,常常引起大范围的医院感染。

1.3医务人员引起的感染:由于门诊大厅通常又是各个诊室相互交流和沟通的必经之地,因此医务工作者也常常活动与门诊大厅,从而无形之中就将本诊室的感染源带入进来。并且医务工作者在门诊大厅和患者及其家属交流的过程中,同时又有可能再次的感染门诊大厅的感染源,带入自己诊室后形成诊室里新的传染源。造成更加严重的交叉感染。

1.4门诊大厅垃圾的处理:由于门诊大厅人口较多,甚至有些大型医院医疗质量较高,患者通常挂号就耗费数小时,有的甚至出现打地铺过夜挂号的情况。因此便出现了许多患者和家属在门诊大厅就餐的现象,同时,在许多的儿童医院,医院也特别在门诊大厅设置小商店来方便患者。因而,造成许多的手足口病集中爆发现象。在患者用过的餐盒和其他食品包装袋出现在门诊大厅,若医院护工没有及时有效的清理这些垃圾,便成为重要的传染源。

2预防与控制措施

2.1做好宣传和教育功能工作:医务工作者人员和患者及其陪同人员对医院感染的意识程度和知识掌握程度,直接关系到医院感染的发生率和控制工作的质量。因此,建立一个健全的感染知识教育制度,加大对普通民众感染知识的宣传,不断提高医务人员的知识水平,是做好预防和控制最有效最经济的方式。

2.2加强对门诊大厅环境的消毒和处理:对于经常接触和公用的设施,每天定期进行消毒处理。每天可用喷雾器均匀喷洒含氯消毒剂进行空气和物体表面消毒。物体表面及地面若被明显污染,如具有传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器具打破,应立即用消毒液消毒。用1000-2000ml有效氯溶液或0.2%-0.5%过氧乙酸溶液洒于污染表面30-60min,拖把用后浸于上述消毒液内60min。[2]

2.3门诊大厅垃圾的处理:对于门诊大厅内患者及陪护人员所制造的垃圾,严格要求护工快速处理。并在大厅内做好宣传和警示工作。对于随地乱扔垃圾及吐痰等不文明行为给以严重处罚。坚决杜绝不文明因素造成不必要的医院感染。并实行问责制,对护工因垃圾处理不当或不及时造成的医院感染,同样采取相应处罚。

2.4合理规划门诊大厅布局:门诊大厅人员众多,流动性较大,保持大厅通风的顺畅以及人员合理的流动,是预防门诊大厅医院感染的重要举措。首先,对于传染病较多的科室,如呼吸科、消化科、肛肠科、肿瘤科等易于感染的科室进行规划处理,远离门诊大厅。同时,也可以将挂号和收费的地方进行科室处理。分散挂号人群,实行科室挂号。每个科室设置自己相应的挂号和收费处,从而避免不同科室挂号人群的交叉感染。

2.5实施必要的监测:定期和随机对使用的消毒剂进行检测,对供应室的消毒药械进行排查,对供应室下发的各种无菌物品进行排查,以保证有效浓度和灭菌标准。[3]

2.6联合控制医院感染:门诊大厅的医院感染发生与否,与医院的各个科室的感染控制程度是密不可分的。医院做好各个科室的感染控制工作,是门诊大厅感染控制工作的重要保证。

2.7健全组织和完善制度:设置一个相应的门诊大厅组织,实行问责制。根据门诊大厅的特点和工作性质,制定切实可行的管理职责并监督落实。

第9篇：门诊护理质控小组范文

中山大学肿瘤防治中心根据医疗质量的薄弱环节、质量控制的难点和重点，构建了适合目前医疗形势和医院实际情况的以病人为中心、六个方位、四个层次的“164”立体网状式医疗质量管理体系，采取了一系列对医疗质量全过程实施质量自控和互控相结合的措施，使质控工作网络化，动态监控，适时反馈，取得了明显成效。

【关键词】 医院管理　质量控制　质控体系

随着医学模式的转变和医疗需求的变化，医疗服务质量已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对病人权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体现。有鉴于此，我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、六个方位（质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）的“164”立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

1 加强质量文化建设，树立质量战略意识

1.1 加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围

（1）围绕“以病人为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，灌输医患沟通技巧和人本管理思想，培育质量心态，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识；（2）开展医疗质量服务月活动，组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量贯穿到每个工作角落，每个医务人员自觉地规范医疗行为，改善服务态度，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

1.2 根据医疗质量教育计划，开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作

（1）将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，并在质控科网站卫生法规及信息，组织医务人员学习讨论；（2）各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育及讲评；（3）为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及品质管理圈活动培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。

1.3 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质

（1）对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习；（2）认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训，对专科人员突出“高、精、尖”肿瘤专科技术培训，选派技术骨干到国内外进修，提高肿瘤学专业技能水平；（3）对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

2 抓规章制度建设，完善各项质量

检查标准

2.1 健全医疗质量监督、评价与改进，使工作规范化、管理制度化

根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据，结合实际情况，组织各部门制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度， 健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，如针对质量管理工作的薄弱环节，制定《门诊小手术管理制度》、《送检标本工作制度》、《病历书写制度》、《缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，落实各级医务人员的责、权、利，建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机，有效控制医疗风险。

2.2 建立专业质控标准，使操作常规化、评估标准化

（1）制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等，组织专家修订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文件（处方、门诊病历、放疗门诊病历、检查申请单、报告单等）的书写规范及评分标准，使业务活动纳入标准化管理轨道，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，促进医护文书的水平；（2）根据三甲医院评审制度、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《广东省二、三级医院管理评价实施则》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合肿瘤专科医院的特点，整合、修订一套医疗质量标准化评估体系，涵盖了三级医疗管理（基础质量、环节质量及终末质量）的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准；（3）在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

2.3 严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险， 保证医疗安全

（1）严格各级医务人员尤其是肿瘤专科医师的准入管理，医务科定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限[1]；（2）健全各项医疗服务技术应用的准入制度，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

2.4 建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利

我院统一了各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范了接待和处理患者投诉的工作流程，并规定患者入院时由责任护士对患者进行健康教育，介绍医院的规章制度及入院后注意事项，并由主管医师向病人介绍病情、诊断、检查项目、治疗方案、注意事项、手术方式、并发症、预后等，在整个诊疗过程中医务人员要随时与病人进行沟通。

通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在专业工作和日常事务中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。

3 完善质控体系，强化质量监督

3.1 健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责

我院构筑了一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局[2]。

（1）一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度、质控标准和《质控员工作表》实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。（2）由各科室主任、科护长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性[2]。（3）第三级质控为与医护质量管理工作有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；预防保健科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。（4）第四级质控为医疗技术咨询委员会，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

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3.2 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控

实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

（1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历退修标准》对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

（2）实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、控感部门等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重病人组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。

3.3 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确

（1）运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；（2）设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；（3）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《缺陷管理规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。

4 制定单病种规范，构建病种质控平台

为凸现肿瘤医院专科专治的特色，由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的正高职称专家担任单病种首席专家，负责牵头组织单病种治疗规范的制订、设计，定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会，加强技术创新和学科建设，不断提高医疗技术，发挥优势，形成特色，树立品牌，保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。

单病种诊疗小组积极开展多学科协作，为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗、适宜的专科诊疗服务。

加强病种质量管理，针对病种建立全面质量监控体系。医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况；医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标，评价医院各病种的诊疗护理质量；科主任护士长严抓疑难病种质控，定期召开病种质量分析会和重点病例讨论会，通过医护查房、上级医师查房、医院领导行政查房等多种形式检查单病种诊疗措施的科学性、合理性、执行情况及治疗效果。

5 健全质量信息体系，拓宽质控信息渠道

5.1 收集内部质量信息

（1）建立友科投诉机制，通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息；（2）要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度；（3）在质控科网站上开设电子公告板（BBS）形式的医疗质量论坛，为医务人员提供在网上交流医疗质量信息的讨论平台，并有利于质控科实时收集来自医院内部各层面的反馈信息。

5.2 收集外部质量信息

（1）从有关部门、单位聘请了多名社会监督员，每半年组织召开传媒和社会监督员的座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议，（2）每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开病人或病人家属的座谈会，认真分析和评价病人满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立病人投诉制度，医务科设立医疗质量投诉电话、热情接待群众来访，加强信访工作。

通过建立有效的医疗质量监控信息体系，多渠道征求意见和建议，加强监控信息反馈[3]，及时掌握环节质量问题。

6 加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平

利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，我院根据医疗服务质量改进和风险回避计划每个单元的程序建立计算机医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员在计算机工作站跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息如科室质量成本指标（床日药费、均次药费、药物比例）数据，提高了对质量问题的预警与应变能力。

7 体会和思考

我院医疗质控体系的构建符合实施全时监控的思路，通过确立标准，实施控制，衡量成效，纠正偏差，达到了持续改进医疗质量目的。一是全员参与质量改进，扩大了质量控制的深度和广度。质控员从医疗质量的细微之处着手，严格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多层次及时准确反馈第一手医疗质量信息，加强环节质量控制，全程动态监控医疗质量，改变了过去由于忽视医务人员参与、环节质控薄弱而造成的监控不到位、信息反馈不及时、出现管理盲区的现象；二是全部门监控，临床、医技科室以及行政职能部门的各个岗位都按照质量指标和具体监控方案进行质量自查和互控，做到全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，保证了医疗质量组织落实、制度落实、责任落实、检查落实、管理到位，质量得到强化；三是全项过程监控，检诊、治疗、护理工作中的各项质量都在监控之列，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制，实现质量管理的最佳目标。

【参考文献】

[1]任真年.医院医疗质量管理[M].北京:人民军医出版社，2002.17-18.

[2]曹荣桂.医院管理学：质量管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.35－36.