未来医疗保险制度改革思考

［摘要］文章剖析了新医改的现状及其问题，进而从市场化道路失败、社会结构因素、重大公共卫生事件推动三方面分析问题产生的原因，介绍新医改进程以及福建三明、江苏宿迁和华西模式，从思想理念、医疗卫生体系、医院经营三个角度提出对策。

［关键词］新医改;医疗卫生;医疗服务领域

1概述及现状

党的报告指出“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。矛盾同样体现在医疗卫生领域，［1］人们对医疗卫生服务的要求从“享有基本医疗卫生服务”转化为“全方位、全周期的健康服务”。我国医疗卫生服务需求日益增长，2018年全国门、急诊量高达83.1亿人次。但对医疗服务领域来说，廉价、便利、高水平三者很难兼顾，这也是医改的核心问题。2009年公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，即“新医改”，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”的近期目标和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为公众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。［2］目前我国已建立了覆盖城镇职工和城乡居民的基本医疗保险制度，形成了多层次的医疗保障制度，覆盖率达到98%以上。［3］

2背景与原因分析———从何处来

2.1市场化道路的失败

1979年，萌芽于改革开放背景下的医改照搬经济领域经验，走市场化道路。政府逐步降低对公立医院的补贴，1980年政府支出占卫生总费用的36.2%，2001年下降到15.9%;而个人负担由21.2%增加到近60%。［4］医院要自己养活自己，负担最终落到了百姓身上，“看病难、看病贵”成为重大民生问题，背离了医疗卫生事业公益性初衷，严重影响了卫生事业发展。

2.2社会结构因素

从20世纪80年代到2005年，卫生总费用中居民个人支付费用增长了133倍，远超经济总量增速，也远远超过了卫生总费用的增长速度。［5］2019年，我国65岁及以上人口17603万人，占总人口的12.6%，远超老龄化社会的标准。而老龄人口的医疗需求和费用明显高于平均水平，国家负担进一步加重。又由于先前的计划生育政策导致现在劳动力短缺，以社会统筹和个人账户相结合为原则的医疗保障体系面临危机。

2.3重大公共卫生事件推动

1978—2002年，医疗卫生支出急剧下滑，走市场化道路埋下了定时炸弹。2003年，“非典”让医疗体系付出沉痛代价，但它既是危机又是转机，引发了政府对公共卫生的重视和对原医改方案的反思，成为推动新医改的重要事件。国家意识到在重大公共卫生事件面前，最终还是要依靠政府的力量，完全市场化是不可取的。“非典”后，政府承担起自身责任，先后投入257亿元改善公共医疗设施、应对传染性疾病。

3新医改进程———向何处去

药品降价和全民医保是推动最快、成果最明显的改革措施。随着国家药品供应保障综合管理信息平台网站的开通，各省平台与国家药管平台互联互通，采用全国统一的药品集中采购编码和药品基本数据库，实现数据共享。2017年，药品零差率销售在全国所有公立医院实行。2009年新医改后，95%的国民被纳入医保，卫生总费用中个人支出比例不断下降。但是它也带来了财政收不抵支的问题。2011年，由于福建三明市医保资金严重穿底，创新发展“三明模式”。主要涉及三个部分:以“两票制”手段防止回扣，同时压低药价;整合城镇职工医保、居民医保、新农合经办机构，降低管理成本;对医生工资实行工分制，缩小科室间差距。由于国情的复杂性，对医改道路形成了两派:一是经济学家和媒体组成的“市场机制派”;二是以北大李玲教授为代表的“政府主导派”。他们的主要分歧是医改是要壮大公立医院，还是全力发展民营医院。江苏宿迁的“卖光式医改”则是后者的代表。宿迁医改的思路是“管办分开、医卫分家、医防分设、医药分家”，政府由办医疗变为管医疗，社会多元化兴办;严格界定医疗和卫生两个领域，政府办公共卫生、民间资本办医疗;分设乡镇防保所和乡镇医院。“卖光式医改”的确减轻了宿迁的财政压力，数据显示:人均门诊费用、平均住院日等指标下降，医院收入增加。［6］然而，国家不久后对医疗投入大幅增加。宿迁因没有公立医院，只拿到了45.9万元的财政补贴，占江苏省的0.06%。政府打算用10亿元买回当年以7000万元卖掉的宿迁市人民医院［7］被拒，不得不花26亿元重建一所公立医院。可以说“卖光式医改”以失败告终。1993年年底，华西医院院长石应康启动“华西模式”，以绩效考核干部能力，充分利用激励机制调动员工的积极性，实施内部股份制，重金引进博士。同时预见到未来医疗资源的巨大缺口，制订扩建计划。但即使华西成为全球单体规模最大的医院，仍一床难求。其他城市也一样，将大部分资源投入大医院，造成大医院人满为患、基层医院无人问津的两极分化现象。既浪费资源，影响医疗服务整体效益，又推高了医疗费用，加重了患者的负担。新医改启动后，对公立医院规模的不断扩张加以限制。2019年《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》明确指出各地要严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。2018年年底，社会办医疗机构数量达到45.9万个，占比46%;社会办医院数量达到2.1万个，占比63.5%。［8］但大多是口腔、眼科、皮肤等专科医院，大型综合医疗机构很少，导致民营医院存在感不强，没有真正从根本上解决问题。公立医院的重要性在疫情这类重大公共卫生事件面前更能凸显。肺炎疫情后，政府对公立医院的限制可能会适度放宽。公立医院的改革在实操中面临着许多困难和阻力，还需要继续探索其发展模式和道路。

4对策和建议

4.1从思想理念角度

医疗卫生事业的发展应当以人为本，医院的服务应以病人为中心，提高就医的便利性和满意度，降低患者因病致贫、返贫的风险，体现其公益性，而非盲目地扩大医院的建筑面积。从片段式治疗到整合式医疗，从疾病管理到健康管理，从发展“医疗联合体”转变为发展“健康联合体”，医疗卫生事业的主要目标是提供全生命周期服务。要逐步把医疗卫生的重点从治疗领域向预防保健转移。只有提高全民身体素质、降低基础性疾病发病率，才能从根本上减轻国家和个人的负担。

4.2从医疗卫生体系角度

我国的医药卫生体制改革一直都在强调“两手抓”，既要发挥政府作用，又要发挥市场的作用。国家财政对卫生事业的支出明显增加。按照“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重［9］”基本要求，不断加大对卫生事业的投入。最初三年，新增投入8500亿元，其中中央政府增加投入3318亿元。社会医疗保障经费由5957亿元增加到20320亿元。我国缺的不是经费，而是一套科学长效机制。医院市场化是不可逆转的趋势，充分发挥市场机制在促进民营医疗机构和发展商业保险中的作用。个人购买商业健康保险作为补充是未来医疗保险体系的一个发展方向。家庭医生制度的实施和全科医师的培训，提高了基层医疗机构水平。医疗资源的下降和社区首诊、双向转诊、急慢性病种分治的一体化医疗政策，提高了基层患者的比例。改革的难点在于医疗体系庞大，而国家医疗保障局的成立，统一管理原先分散的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金。

4.3从医院经营角度

公立医院是我国医疗服务的主体，也是新医改的重点。医院一直以来在公益性和收入增长指标之间存在矛盾。新医改前，医疗服务价值很低，只能靠价格差或诱导需求来增加收入，导致“以药养医”和过度医疗，进口药品和医疗耗材价格虚高，大大损害了患者的权益。2019年后实行零利润销售，医院通过提高医疗服务的价值来增加收入。公立医院人力资源管理改革对提高内部管理水平、调动积极性、提高服务质量有重大意义。人才是医院的核心竞争力，因此，建立科学绩效评估体系和薪酬体系具有重大意义。实行绩效工资和奖金，调动医务人员积极性。医改的市场化是未来趋势，但医生供给并没有相应市场化，这是医患矛盾的原因也是结果。所以必须从根本上解决医生的困难和待遇问题，切入点主要靠激励。《深化卫生专业技术人员职称制度改革》《公立医院薪酬制度改革》提出“两个允许”政策:允许医疗卫生机构突破当前事业单位工资调控水平(绩效工资水平)，并允许医疗服务收入扣除成本，依照法规提取基金后，用于人员奖励。这将大大提高卫生工作者的工资，对稳定医疗卫生专业队伍起到重要作用。

5结论

医改是中国特色社会主义医疗卫生体制的自我完善和自我发展。与所有改革一样，社会上对新医改也是毁誉参半，但它必将在矛盾中艰难推进。新医改既强调了政府主导，也给予市场一定空间，但实践中，在公益性和市场性、效率与公平之间的动态平衡很难把握，这需要从系统出发、从大局出发，探索出一条适合中国国情的医改道路，将政策落到实处，从根本上解决群众实际困难。

作者:韩慧文 单位:南昌航空大学