用人单位补充的医疗保险制度

摘要:在日益增长的医疗消费需求与基本医疗保险制度及其保障能力之间的矛盾日益突出的背景下，本文通过分析比较用人单位补充医疗保险的运作模式，提出补充医疗保险框架的构建模式，并对补充医疗保险基金的筹集渠道及费用支付的制约机制进行了全面的分析，旨在促进补充医疗保险制度的建立。

关键词:补充医疗保险;社会性;基金筹集;费用制约机制

近年医疗保险制度改革过程中暴露出很多问题。首先，由于基本医疗保险中“双线”（起付线、封顶线）的存在，引起群众不安全感。其次，目前我国基本医疗保险存在“三个目录”，即基本病种目录、基本治疗方法目录、基本药品目录，防止资金滥用的同时也限制了人们的医疗消费水平。因此，在建立基本医疗保障体系外，推进建立用人单位补充医疗保险制度显得尤为迫切。

一、运作模式比较

（一）企业（行业）补充医疗保险

这是由企业或行业举办的自愿性职工互助保险。随着社会医疗保险制度的改革，职工互助保障又在各地被大力倡导与推广，形成了不同层次、不同覆盖面的职工互助保障形式，企业（行业）补充医疗保险主要由工会组织出面举办，其具体运作本着互助救济的宗旨，着眼于减轻职工的医疗费用负担。目前我国很多地区都实行这种模式的补充医疗保险。例如《兰州市城镇企业职工补充医疗保险暂行办法》中就规定：企业补充医疗保险费由企业自行管理，设立专户，专款专用。企业（行业）补充医疗保险在医疗保险改革中起到了缓解职工高额医疗费用的作用。但是，补充医疗保险放在企业或行业内部，各自为政，不符合保险的大数法则，其分散风险、互助共济的能力必然减弱。而且，企业（行业）补充医疗保险由工会自行组织，其公平性以及保险基金风险控制能力，尚存在很大争议。

（二）社会性补充医疗保险模式

这种模式由社会保险机构对补充医疗保险基金统一管理，具有以下优势：第一，从资金筹集角度讲，一方面，保险基金集中起来交由社保机构统一管理，符合大数法则；另一方面，保险基金当年结余的部分可以转入下一年合并使用，这样广集基金，充分发挥了补充医疗保险的作用，更加适应市场化需求；第二，从成本角度讲，社保机构管理保险基金，在监管基本医疗保险的同时，对补充医疗保险基金同步监管，避免机构重复设置，且工作量不会明显增加。同时各地社保机构的从业人员经费和事业经费不再从保险费中提取，因此大大地节省成本；第三，从风险角度讲，社保机构拥有一支既懂医又懂医疗保险政策的专业队伍，保险基金安全系数相对较高，企业和职工都可以放心。

（三）商业性补充医疗保险

这种模式由用人单位根据自愿原则向商业保险公司直接投保，将补充医疗保险完全市场化，因此商业医疗保险公司将承担巨大风险。据来自北京市的统计资料显示，2004年全市各家商业保险公司所承担企业补充医疗保险的平均赔付率在120%-150%之间，有的甚至超过了200%。造成这种结果的最直接的原因是商业保险公司缺乏对企业补充医疗保险足够的风险控制手段。补充医疗保险走市场化道路本身不是错误的选择，但就目前我国商业保险市场不健全的条件而言，补充医疗保险采用这种商业化模式并不明智。

（四）社会性补充医疗保险与商业性补充医疗保险相结合

在实践中还有一种补充医疗保险兼顾社会性和商业性两种模式，典型代表是厦门市。具体做法是，社保机构从参加基本医疗保险的职工保费中，提取一定的补充医疗保险费用，作为一个集体，以投保人的身份向商业保险公司购买保险。与单纯的商业性补充医疗保险相比，这种由社保机构集体投保的方式分散了风险。但这种做法中，保险费从基本医疗保险基金中提取的，凡是参加基本医疗保险的都要从中提取部分补充医疗保险保费，把补充医疗保险从自愿性变成了简单的“一刀切”。这一做法变相削弱了基本医疗保险的保费规模及风险承担能力；同时商业保险机构操作的补充医疗保险基金的当年结余部分不予以结转，也就是说这种模式下大量的补充医疗保险基金成为了年度性的，大笔基金因无法累积而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我国补充医疗保险的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管将会导致其出现混乱局面，因此有必要构建一个基本框架，在这一框架下任企业自愿选择。即是否投保由企业自主选择，但一旦选择投保就必须按照规定的模式进行。通过上述分析比较，社会性补充医疗保险模式更符合我国现状，且补充医疗保险是对基本医疗保险制度的重要补充，其性质应当属于“社会性”，因此，保险基金由社保机构进行管理是符合补充医疗保险发展趋势的。

二、基金筹集渠道分析

医疗保险基金的筹集遵循政府、用人单位和个人三方合理分担的原则，补充医疗保险制度作为医疗保险制度的有机组成部分，亦应遵循此原则。三方合理分担原则，对于政府而言，通过进行适当补贴，有利于政府对医疗保险进行宏观调控和微观指导，保证其医疗保险政策得到有效的贯彻执行；对于用人单位而言，为其职工支付医疗保险费有利于增强企业内部的凝聚力，同时通过交费，用人单位把一部分原本属于自己承担的社会责任转交给社会，减轻了自身的负担；对于个人而言，有利于增强个人自我保障的意识，体现了权利与义务对等的原则，避免医疗资源的浪费。

（一）基金来源及缴费办法

补充医疗保险的基金来源应包括几个方面，一是由用人单位按照一定比例提取；二是由参保职工分摊一定比例的基金数额；三是补充医疗保险基金的利息或投资所得；四是由政府补贴；五是其他应当纳入补充医疗保险基金的资金，例如社会捐助。补充医疗保险基金的前两项来源会遇到如何缴费的问题。补充医疗保险基金既然由社保机构统一管理，那么我们认为最妥善的缴费办法就是补充医疗保险与基本医疗保险同时收费。若用人单位不愿参加补充医疗保险时，应提前提出申请，社保机构只收基本医疗保险费，否则视为同意参加补充医疗保险。这种做法既符合补充医疗保险自愿参保的原则，又利于扩大补充医疗保险的覆盖面。

（二）政府补贴及优惠政策

补充医疗保险制度建立的根本意义在于弥补基本医疗保险制度之不足，属于政策性很强的集体福利性社会保障制度，应该享受国家财政、税收等方面的优惠。政府补贴应当包括事前补和事后补两部分。事前补是指政府每年按一定标准补贴补充医疗保险基金，例如可以按照每年每人30-40元的标准来补贴，保证补充医疗保险有充足的基金来源，确保医疗保险制度能顺利进行。但是医疗保险具有很强的不可预测性，因此补充医疗保险出现入不敷出的现象也是很正常的，如果不足部分由下一年顺延报销，仅靠企业的力量来支撑补充医疗保险是远远不够的，这会打击企业投保的积极性，不利于补充医疗保险工作的展开，因此政府对补充医疗保险的不足部分进行适当补贴是很重要的，这就是所谓的事后补。至于补多少可以由政府根据财政情况和补充医疗保险的支出情况具体确定。为激发用人单位和个人参加补充医疗保险的积极性，政府可以对参保的用人单位和个人实行优惠政策。对用人单位来讲，补充医疗保险费在一定额度内（如工资总额的4%）可以列入成本或予以税前列支；对个人缴纳的补充医疗保险费部分不征收个人所得税。

三、基金支付机制构建

（一）基金支付范围

补充医疗保险支付范围应包括起付线以下部分和封顶线以上部分，具体来讲包括以下几个方面：住院起付线以下部分、住院最高支付额以上部分、门诊起付线以下部分以及门诊最高支付限额以上部分。即凡是基本医疗保险不支付的部分补充医疗保险都可以报销。参照基本医疗保险存在三个目录，补充医疗保险的范围也应包含三项：（1）超封顶线以上的基本检查、治疗、用药和服务的医疗费用；（2）超基本用药目录的药品费用；（3）超基本诊疗项目的诊疗费用。

（二）基金支付制约机制

为预防形成新的超前医疗险费，建立补充医疗保险的费用制约机制尤为重要。主要有以下几种办法可以参考：第一，明确补充医疗保险基金与个人自付的比例，采用分段计算、累加支付的办法。随着医疗费用上升，个人自付比例逐步加大，但应始终控制在20%-30%之间，对职工形成有效的约束的同时缓解职工缴费压力；第二，像基本医疗保险一样，补充医疗保险应根据当前医疗消费水平设置一道支付最高限额，促进补充医疗保险基金的合理公平的利用；第三，在基本医疗保险的三个目录之外可以再确定三个补充医疗保险的目录，适当扩大补充医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施的范围，防止滥用。

（三）与大病医疗保险相结合

补充医疗保险制度并非大包大揽，对一般病种来讲，人们合理的医疗消费都会控制在报销上限范围之内。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先进的治疗方法，或者需要长期治疗，就很可能会突破封顶线，再次成为人们的经济负担。因此，有必要实现补充医疗保险与大病医疗保险制度的结合是十分必要的，具体是指大病医疗保险作为补充医疗保险的一种特殊方式存在，大病医疗保险可以直接利用补充医疗保险的基金，而无需另外筹集，也不必另设帐户进行管理。卫生行政主管部门可以根据实际情况确定大病的目录，这些特殊病的门诊或住院费用由基本医疗保险按比例支付后个人负担比例部分，从补充医疗保险基金中再支付，支付比例也同于补充医疗保险，不同的是其年内累计最高支付额可以不封顶。用人单位补充医疗保险作为基本医疗保险制度的一种补充形式，满足条件的用人单位要积极采取相应措施，完善补充医疗保险的实施及管理制度。社会保险部门也要与相关部门加强合作，为用人单位建立补充医疗保险提供强有力的支撑，切实促进补充医疗保险的建立。

作者:李泺凡 单位:山东省肥城市第一中学