论中医儿科临床带教的体会

一、结合儿科特点，进行入科教育

各实习生或研究生经过各科轮训，初来儿科，对临床工作不熟悉、不适应。所以在学生入科的第1天均会对学生进行入科教育，对儿科临床实习的特点进行简要讲解。主要包括如下内容：

（1）突出简述儿科的特色。如小儿“易寒易热，易实易虚”“脏器轻灵，易趋康复”的病理特点及其在临床中的意义，如小儿外感热病易出现惊风、肺炎喘嗽易出现心阳虚衰、吐泻易伤阴伤阳等变证，在临床中应注意观察；儿科临床常用诊疗技能，如小儿特有诊法如“察指纹”“摸囟门”及小儿的六种基本脉象，小儿临床常用的体质量、身高、血压计算公式，小儿血压计袖带的选择等；儿科药物剂量常用的计算方法；儿科常用的西药、中成药及中药方剂；小儿常用的中医特色外治疗法如捏脊、刺四缝、小儿推拿等内容。

（2）儿科病房的常见病种及专科特色的优势病种。如本院儿科常见病种有肺系的肺炎喘嗽、咳嗽、哮喘，脾胃疾病如泄泻、呕吐、腹痛，其他如水肿、紫癜、湿温（传染性单核细胞增多症、川崎病）等。其中肺炎喘嗽、泄泻、紫癜为重点专科的优势病种，让学生对这些常见病、优势病种的诊疗常规进行复习，初步了解儿科诊疗常规。另外，儿科疾病具有较强的季节性，针对不同时期来儿科的学生，结合不同季节儿科病房的主要病种进行重点介绍，如秋冬季的秋季腹泻（轮状病毒感染），南方夏季常见的暑温及高热惊厥，春季的湿温等。通过以上初步讲解，使学生对儿科临床工作进行初步了解，以便尽快融入临床实践工作中去。

二、注重培养良好的临床思维及医疗习惯

对于实习生及研究生均要求在老师指导下管理患者及跟值班，以更好地在医疗实践中学习。在医疗实践中，分为新入、在院及出院患者管理三步曲，在不同阶段均注重培养其临床思维能力和良好的医疗习惯。

（1）对于新入患者，让学生通过问诊进行病史采集，归纳主诉及病史，并进行体格检查，带教老师在旁查看，之后对于学生在诊察患者过程中缺漏或不恰当之处进行点评、讲解。在此过程中，注重临床思维的培养，在开出诊疗方案时向其讲解诊治思路：根据什么，初步考虑什么，应进行哪些化验与检查，与哪些疾病鉴别，初步治疗方案如何？中医四诊资料如何？其主要病机如何？根据病机确定证候后其治法如何？通过多次的反复实践与讲解，训练学生对主诉、病史的归纳及体格检查，使其对于症状的诊治思路有更好地理解与认识。

（2）对于住院患者，让本科学生协助管理1～3个患者，研究生管理3～5个患者，在管理患者的过程中，注重培养及训练学生的临床观察能力、临床分析决策能力及临床动手能力。要求学生对自己管理的患者，必须熟悉患者的病情变化，通过望、闻、问、切基本中医技能，获取四诊证候资料，训练其临床观察能力。儿科虽为哑科，但“小儿病于内，必形于外”，以望诊为首，通过观察小儿形、色、神，了解病情轻重缓急，启发学生结合闻诊，通过听声音（如喉中喘鸣，哭声强弱），嗅气味（大便气味）等推断患儿病情，引导学生通过与家长或患儿沟通、问病情，了解病情变化。对于患者的病情变化，要求学生需向老师汇报，带教老师在此时可以先让学生进行思考，说出自己的想法，然后针对实际情况给出合理方案，初步训练学生的临床分析及决策能力。在有机会进行临床技能操作时，老师应争取机会，在保证医疗质量的前提下，做到“放眼不放手”，在操作前进行操作要点讲解，让学生有更多的动手机会，进一步提高学生的动手能力。通过亲自管理患者，对病情进行观察与思考，使学生在实践中不断提高临床各项能力。在此过程中，注重引导学生需注意医疗的规范化，从而养成良好的医疗习惯。

（3）对于出院患者，特别是一些病程较长的疑难或危重病例，一些患者由于某些原因转院或提早出院，其后续的病情及诊治未明。对此，要求学生养成病例追踪随访的习惯，通过随访，了解其出院后的情况，更全面地了解疾病过程，为日后的医疗积累经验，提供参考。

三、严格规范医疗，注重病历书写及医患沟通能力

医生为神圣的职业，任何一个医疗行为都不允许有半点马虎。在医疗工作中遵循规范化是确保医疗安全的重要保证，所以在临床带教过程中，对学生必须严格要求，遵守各项规章制度和操作规范，将“规范”二字深刻印入学生的脑海中。可以通过列举一些典型事例，使学生更形象深刻地认识。面对日益增多的医疗纠纷或事故，在临床带教过程中，还应时时不忘对学生进行病历文书的书写及医患沟通能力等临床基本功的训练与培养。目前大部分医院采用电子病历，许多学生常常不加思考地拷贝模版病历，带教老师在此过程一定要对病历进行质控，认真修改，发现错误或不当之处应重写，并讲解修改的原因和意义；强调必须及时、客观记录病情变化及处理方案，并注意使用规范专业术语，避免歧义。在儿科，个别学生面对焦急、生气的年轻的患儿父母缺乏应对策略，甚至发生语言或肢体冲突。所以在带教过程中，老师应多引导学生进行换位思考，或讲解自己作为家长在孩子生病时的心情体会让学生理解患儿家长的真实心情。同时，在与家长进行病情解释时应注意沟通技巧和方法，做到既客观又巧妙地向患儿家属交待病情，争取家长的理解与配合，避免其产生反感情绪。

四、丰富教学形式，培养发散、创新思维

目前本科室固定的临床带教方式有每周1次的临床小课、教学查房及疑难危重病例讨论。近年来，通过教学改革，不断丰富教学形式，例如通过多媒体视频将季节性、传染性强的病例进行播放，提高学生对儿科的兴趣，强化学生记忆。另外，通过专题研讨沙龙，培养实习生、特别是研究生的发散、创新思维。在专题研讨沙龙中，确定一个主题，如“小儿过敏性紫癜的中医诊治”，让学生们查阅相关资料，在沙龙中从理、法、方、药各方面畅所欲言，自由畅谈对于紫癜不同病机的理解，以及专家的不同治疗方法，让学生表述自己的观点，并对不同观点进行交流、探讨，然后由资深的专家进行点评。通过这些形式，让学生在交流中碰撞思想火花，以进一步培养学生的发散思维。在临床带教中，笔者通过以上方法，获得了较好的临床带教效果。希望日后能不断探索更高效、实用的教学方式，为提高临床带教质量、把学生培养成优秀的中医儿科人才做出更大贡献。

作者：赖东兰 单位：广州中医药大学第一附属医院儿科