妇科腔镜术中医源性输尿管损伤预防

1背景

输尿管损伤是妇科手术中最常见的医源性损伤，患者可能会发生尿漏、腹膜炎、腹腔脓肿、瘘管形成、永久性肾损害等严重并发症。针对医源性输尿管损伤的预防主要分为一级预防与二级预防。一级预防是指主动规避风险，防止输尿管损伤。其中，准确识别输尿管位置是预防医源性输尿管损伤的最重要步骤［3］。因此，对于个体化输尿管的走行和血供特点等解剖结构的全面了解必不可少。一些能够阻碍对输尿管准确识别的危险因素与医源性输尿管损伤密切相关。这其中既包括导致解剖结构改变的因素，如子宫内膜异位症、盆腔肿物和先天性输尿管结构异常等;还包括导致输尿管周围组织瘢痕纤维化的因素，如放射线损伤和盆腔慢性炎症改变等［4］。二级预防是指尽早识别已经发生的输尿管损伤以便于及时修复。与术后诊断和延迟修复比较，术中及时发现和即刻修复输尿管损伤可显着改善预后［3］;如未能在术中及时识别和修复损伤的输尿管则后期可能需要复杂的检查和手术修补;部分被延迟识别的输尿管损伤患者可能需要放置临时性经皮肾造瘘管引流尿液，数月后才能进行二期手术修复，其原因是术后组织发生的水肿和炎症改变导致即刻的输尿管重建修复效果预后不佳［5］。因此，找到一种可有效规避输尿管损伤风险，能够及时检测到输尿管损伤以便于即刻修复的技术方法势在必行。

2术中膀胱镜检查

术中膀胱镜检查是通过膀胱镜观察输尿管口喷尿的情况来判断输尿管有无损伤。检查前通常静脉内注射靛蓝胭脂红、亚甲蓝、卡络磺钠，或口服吡啶等颜色指示剂，并辅助静脉内给予呋塞米注射液以加速指示剂的尿路排泄速度，通过观察输尿管口特定颜色的尿液的喷出情况来判断输尿管管壁的连续性和完整性，如有血性尿液流出或未能看到带有指示剂颜色的尿液表明存在输尿管损伤［6-7］。该技术属于医源性输尿管损伤的二级预防手段。有研究显示，妇科手术中因常规使用膀胱镜检查从而规避的输尿管损伤事件最终对节约医疗成本的影响，在经腹子宫切除术中为1.5%，在经阴道或经腹腔镜子宫切除术中为2.0%［8］。这些数据证实大多数医源性输尿管损伤发生在常规的而非特别复杂的外科手术中［8-9］。因此，仅根据外科医师对输尿管损伤风险的评判来决定是否使用术中膀胱镜检查显得证据不足。然而，现有证据水平排除了将膀胱镜检查作为腹腔镜下子宫切除术的一个必要组成部分的建议［10］，且术中膀胱镜检查仅是对输尿管损伤的二级预防，但该技术的在妇科腔镜手术中的应用与否与具体应用时机仍值得进一步深入研究。

3术前输尿管支架置入

术前输尿管支架置入术是指在正式手术前经膀胱镜放置输尿管导管，这些导管通常在术后即时或在术后数日内拔除。该技术属于医源性输尿管损伤的一级和二级预防手段。其中，一级预防是指在开放手术期间通过触诊输尿管支架以识别输尿管位置。该方法已被证明在输尿管发生周围炎症或纤维化的情况下指示效果明显，但是对于输尿管的实时、精准性识别仍存在一定困难［11］。在微创手术中，输尿管支架可以增加输尿管的强度并矫正输尿管的解剖扭曲，以便于被更好地识别。二级预防是指外科医师通过管腔内支架作为引导，直视下探查输尿管全层的损伤情况［11］。双侧输尿管支架置入术患者在拔出支架管后发生反流性无尿，该并发症可能导致急性肾功能损害和电解质紊乱［12-13］，这是由于输尿管支架移除后尿路上皮水肿导致管腔阻塞而引起的。在病情严重的情况下，可以通过再次置入输尿管支架或临时行血液透析来治疗反流性无尿及其并发症［14］。在妇科腔镜手术中，由于无法通过腔镜器械辅助触诊感知输尿管支架的存在，因此作为一级预防手段，腔镜术前输尿管支架置入的作用显著低于其在开放手术中的作用。

4术前发光输尿管支架置入

该支架的特点是可以通过连接外部电源使输尿管支架自发光，从而在术中显示输尿管位置，其置入方式与术前输尿管支架置入术相同。该技术属于医源性输尿管损伤的一级和二级预防手段。关于一级预防，发光的输尿管支架可以使输尿管管壁形成一条线状光带，帮助识别输尿管位置。在腔镜手术环境中当镜头越靠近输尿管时该支架的发光越明显，因此可以在发生潜在误损伤之前起到有效的警示作用［15-16］。关于二级预防，当输尿管发生全层损伤后支架荧光会直接显露于手术视野中，医师可以据此快速定位输尿管损伤位置并积极采取补救措施。然而，该种支架在输尿管腔内发光时会产生一定的热量，这可能会导致尿路上皮损伤或输尿管狭窄形成。目前，关于在机器人妇科手术中使用发光输尿管支架预防医源性输尿管损伤的文献仅限于一份研究报告［16］，更缺乏关于这种技术的临床应用指南。然而，由于发光输尿管支架提供视觉信息来辅助外科医师进行判断，因此该方法在妇科腔镜手术过程中可能具有十分重要的意义。

5输尿管ICG

ICG属于三碳氰基荧光染料，它是唯一被美国食品药品监督管理局批准用于血管内注射的染料，可以作为血管造影剂使用，用于评估组织灌注情况并增强显示靶组织的解剖结构。在使用NIRF激发之后，ICG的绿色荧光可以用具备近红外感光功能的电荷耦合器件图像传感器记录成像。由于ICG具有信噪比高、组织穿透能力强、生物安全性高等特点［17-18］，因此适用于术中荧光造影。在NIRF下通过腔内注射ICG对输尿管实现可视化显像的技术属于输尿管损伤的一级和二级预防手段。关于一级预防，ICG在NIRF下发出的绿色荧光帮助外科医师准确识别输尿管位置［19-20］。由于ICG荧光显像技术在输尿管超前识别方面具有简便、精准和高效的特点，因此该技术在妇科腔镜手术中应用可以有效避免医源性输尿管损伤。关于二级预防，如有全层输尿管损伤将导致ICG渗漏到手术区域形成外漏的荧光团，可以据此查找到输尿管管壁的损伤位置并进行积极的修复。ICG荧光显像在具有输尿管高损伤风险的情况下能够为术者提供重要的参考信息，例如遇到正常组织层面消失、组织瘢痕纤维化、输尿管偏离其正常位置或复杂解剖结构变异等情况时外科医师可以通过打开NIRF以确认输尿管的位置，避免在输尿管附近过度解剖、分离、电凝，从而有效规避医源性输尿管损伤。尽管静脉内ICG注射具有极好的安全性，但是对输尿管腔内ICG注射的不良反应尚不清楚。在NIRF下使用输尿管内ICG荧光显像技术近年来逐渐发展，结合ICG自身物理特性，其在妇科腔镜手术中的应用前景广阔，目前有关该技术的适应证和实用性的详细信息仅限于少数研究报告［19-21］，因此关于ICG荧光的规范化临床应用尚需开展一系列的深入研究。

6结语

医源性输尿管损伤无论对患者的身心还是医师的心理都将造成严重影响。虽然术中膀胱镜检查、术前输尿管支架置入术等技术手段已经用于预防输尿管损伤，但在面对日益增加的腹腔镜和机器人妇科手术时，需要重新评估上述技术手段的实用性和功效。通过视觉信息对妇科腔镜手术中医源性输尿管损伤进行一级和二级预防是至关重要的。在NIRF激发下，输尿管腔内或静脉内ICG注射联合荧光可视化显像极具前景，预期ICG在妇科腔镜手术中的应用对于预防医源性输尿管损伤将发挥至关重要的作用。

作者：田华 宋越 单位：北部战区总医院