规范化护理在移植术后的应用

摘要：目的探讨规范化护理在体外循环冠状动脉旁路移植术后的作用。方法选取2016年1月至2018年12月本院收治的在体外循环心脏停跳下行冠状动脉旁路移植术的患者82例，按手术先后分为对照组（n=37）和观察组（n=45）。对照组实施术后常规护理，观察组实施术后规范化护理。比较两组患者术后血管活性药物使用时间，术后肺部并发症、房颤发生率，观察压疮、术后平均住院天数及患者满意度情况。结果观察组术后发生房颤8例，对照组14例；观察组术后肺部并发症5例，对照组11例；观察组房颤、肺部并发症及术后平均住院天数低于对照组（P＜O.05），患者满意度高于对照组（P＜O.05）。结论规范化护理应用于体外循环冠状动脉旁路移植术后效果良好，值得临床推广。

关键词：体外循环；冠状动脉旁路移植术；护理

1资料与方法

1.1临床资料

抽样选取2016年1月至2018年12月在无锡市人民医院行体外循环心脏停跳下冠状动脉旁路移植术患者82例为研究对象。其中男61例，女21例，年龄43～79岁，平均（62.7±4.3）岁。合并高血压71例，糖尿病35例，慢性支气管炎14例，术前心肌梗死史29例，术前心功能Ⅱ级48例、Ⅲ级34例。所有患者均在全麻下正中开胸，桥血管取自左侧乳内动脉及左侧下肢大隐静脉，冠脉搭桥2～4根；平均术中心脏停跳时间（46±5）min，平均体外循环时间（77±9）min。按手术时间先后，将患者分为对照组（n=37）和观察组（n=45）。对照组平均年龄（61.4±5.5）岁，男28例，女9例，合并高血压32例，糖尿病16例，慢性支气管炎6例，术前心肌梗死史13例，平均术中心脏停跳时间（45±4）min，平均体外循环时间（76±10）min。观察组平均年龄（63.2±4.0）岁，男33例，女12例，合并高血压39例，糖尿病19例，慢性支气管炎8例，术前心肌梗死史16例，平均术中心脏停跳时间（47±7）min，平均体外循环时间（78±8）min。两组患者年龄、性别、术前合并症、心脏停跳时间、体外循环时间比较差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1对照组

患者从ICU转入病房后做好各类微泵、管道宣教工作；术后早期抬高患肢；观察并记录生命体征；定期给予拍背、排痰；做好口腔、会阴、预防压疮等术后常规护理工作。

1.2.2观察组

建立体外循环下冠状动脉旁路移植术后患者的规范化护理措施。包括术后管道、心理、压疮、康复护理及术后常见并发症如心律失常、心力衰竭、呼吸系统、神经系统等并发症的护理工作。护理小组依据国内外医学护理文献资料，作为施行规范化护理的理论依据，定期对小组成员进行理论、实践培训，使其熟练掌握规范化护理方法。（1）管道的护理：术后患者从ICU回病房时身上管道可能较多，如颈静脉置管、胸骨后、胸腔或心包引流管，尿管等。测量管道外露长度，做好管道固定工作；检查三通及延长管接头处有无松动；血管活性药物与常规补液通路尽可能分开，减少血流动力学波动；术后每6小时挤压胸骨后、心包引流管一次，确保引流管通畅；若发现引流液不多，但管道固定处周围有明显渗血需考虑引流管血块堵塞可能，可汇报医生处理。（2）压疮的护理：冠心病患者多数有高龄，肥胖，体外循环损伤及术后心、脑血管并发症等均可能导致患者术后皮肤压疮风险增大。护理措施：术后常规放置气垫床；骶尾部等容易受压处可加垫棉垫或贴康惠尔防压疮贴；叮嘱患者不要长时间维持同一体位；术后并发脑血管意外患者需协助经常翻身。（3）心律失常：有研究表明，冠脉旁路移植术后有心房颤动发生率可高达20%～40%[3]。主要发生于术后1～3天。房颤发作前常有窦性心动过速、频发房性早搏或短阵房性心动过速表现。术中心脏停跳心肌缺血损伤，术后心功能不全、电解质紊乱，低氧血症，疼痛应激等均是诱发心律失常的因素[4]。持续或频繁发作快速房颤不利于冠脉旁路移植术后患者心功能恢复，且增加了栓塞并发症。护理措施：监测并维持水、电解质平衡，适当补钾补镁，血钾尽可能维持在4.0mmol/L以上。密切监测心律变化，若出现窦性心动过速、频发房性早搏等表现，尽早告知医生，积极药物处理，减少房颤发生率。术后发生房颤患者，做好患者沟通解释工作，多使用胺碘酮微泵转复律；对于房颤难以转复患者需加强抗凝治疗。极少数频发室性心律失常患者需床边备好除颤仪及抢救设备、药物。（4）心力衰竭：需在体外循环下行冠状动脉旁路移植术的患者多为冠脉严重多支病变、术前急性心梗，基础心功能差等。多数患者需心脏停跳下完成远端冠状动脉吻合，心脏停跳及体外循环损伤可导致患者术后心力衰竭甚至出现低心排血量综合征。主要表现为心律增快、汗多、胸闷气促加重、不能平卧，咳出泡沫样痰等。护理措施：术后早期积极应用多巴胺、硝酸甘油、重组人脑利钠肽等血管活性药物维持心功能稳定；适当限制饮水；注意水、电解质平衡；预防并积极处理心力衰竭。（5）脑血管意外：极少数冠脉旁路移植术后患者可并发神经系统并发症，多数为脑栓塞[5]。严重时可表现为偏瘫、失语、意识障碍等。护理措施：若患者突发脑血管意外，需立即心电监护，密切观察患者的生命体征、瞳孔、意识变化，定时评估神经系统功能。根据医嘱给于脱水、降颅压、降温、脑神经保护等药物。（6）呼吸系统护理：与非体外循环心脏不停跳冠脉旁路移植术相比，体外循环下心脏手术可导致心、肺脏器缺血再灌注损伤，炎症介质大量释放，术后更易发生肺水肿、低氧血症甚至呼吸衰竭。同时术前长期吸烟，合并慢性阻塞性肺疾病，术后伤口疼痛、咳嗽无力等也可导致术后并发肺不张及肺部感染。护理措施：术后加强镇痛镇静，鼓励并指导患者有效咳嗽，协助患者翻身、拍背、咳痰。术后常规使用氨溴索化痰，加强雾化吸入。若患者低氧血症不改善，可改用高流量鼻导管或无创呼吸机吸氧。对于术后呼吸功能良好患者待停用心电监护后鼓励尽早下床活动。（7）心理护理：体外循环冠状动脉旁路移植术后患者常存在不同程度焦虑、恐惧、紧张等情绪；有研究表明，冠脉旁路移植术后认知障碍的发生率将近50%[6]，术后ICU停留时间长者更易发生谵妄、失眠等。严重的焦虑及认知障碍等均不利于心脏术后早期恢复。护理措施：术后患者常感伤口疼痛，不敢深呼吸及咳嗽。医护人员认真做好解释、沟通工作，消除其紧张、恐惧情绪，鼓励患者主动咳嗽，使其认识到咳嗽咳痰重要性。对于患者的疑虑及困惑做到耐心讲解，建立患者“信任感”。术后出现谵妄，抑郁等严重精神障碍患者需积极给予药物治疗，同时加强监护，夜间每小时巡查1～2次，预防坠床、意外拔管等不良事件发生。（8）康复护理：术后康复护理是冠脉旁路移植术后重要组成部分。术后早期抬高手术侧患肢，鼓励床上适当活动，如屈膝、踢腿、翻身等，预防深静脉血栓形成。若患者已停用心电监护，生命体征稳定，尽早安排患者床边坐位，下床站立及活动。科内常规配备“助行器”，患者可在护工或家属的陪护下逐渐增加下床活动次数及活动量，活动时控制患者心率在100次/min内。

1.3观察指标

比较两组患者术后血管活性药物（多巴胺、重组人脑利钠肽、去甲肾上腺素）使用时间，术后肺部并发症（肺不张、肺部感染）、房颤发生率，观察压疮、术后平均住院天数及患者满意度情况。满意度评分采用打分制，内容包括专业技术水平、服务态度、沟通能力等。90～100分为满意，70～90为较满意，60～70为一般，小于60分为不满意。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，予以t检验，计数资料采用率（%）表示，予以c2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

观察组与对照组在术后血管活性药物使用时间、压疮发生率上差异无统计学意义。观察组术后房颤、肺部并发症发生率及术后平均住院天数低于对照组，而患者综合满意度高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜O.05）。

3讨论

体外循环心脏停跳下冠状动脉旁路移植术不可避免的产生心、肺等重要脏器的缺血再灌注损伤。术前心功能不全，合并慢性支气管炎、COPD、高龄等患者术后更容易发生心、肺并发症。AsimakopoulosG等[7]发现体外循环可激活氧自由基、补体、细胞因子等多种全身炎症介质，可导致术后脏器功能不全。HuffmyerJL等[8]认为体外循环心脏术后肺部并发症非常常见，高龄、心功能不全、大量输血、长时间体外循环等均可能增加肺部并发症。另外，冠状动脉旁路移植术中剥离乳内动脉致纵膈胸膜破裂，术后伤口疼痛，无力咳嗽咳痰等也是易发生肺不张、胸腔积液、肺部感染等并发症的重要原因。建立规范化的护理措施在体外循环冠状动脉旁路移植术后恢复中发挥着重要作用。本研究显示观察组术后房颤、肺不张、肺部感染等心肺并发症发生率更低，术后住院天数更短，患者满意度更高。分析原因可能是：①术后早期积极使用强心、扩血管、利尿等药物维持心功能稳定；密切关注血钾、血镁等电解质变化，控制心律稳定，减少术后急性心衰发作及房颤等心律失常的发生；②将术后肺部护理放在重要环节，积极镇痛，定期协助拍背，鼓励患者翻身、咳嗽、咳痰，减少术后肺部并发症的发生；③鼓励患者尽早下床活动，通过循序渐进增加活动量的方式促进术后康复，同时也有助于减少心、肺并发症；④术后恢复更顺利，缩短了患者住院时间，减少了住院费用，提高了患者满意度。本研究纳入样本较少，可能存在假阴性或假阳性情况，尚需大样本资料进一步验证。由此可见，规范化护理在体外循环冠状动脉旁路移植术围手术期护理中是非常必要的。考虑到手术的复杂性及术后恢复的不确定性，仍需以循证护理为依据，进一步探索冠状动脉旁路移植术规范化护理模式，为患者提供更科学、优质的护理。

作者：葛琤 王莉洁 高佩蓓 单位：南京医科大学附属无锡市人民医院泌尿外科 南京医科大学附属无锡市人民医院心血管外科