压力性损伤预防管理链式管理模式应用

摘要：目的探讨链式管理模式预防院内压力性损伤护理管理的实施效果。方法在分析我院压力性损伤发生现状、预防措施以及临床护士压力性损伤预测准确率、规范程度的基础上采用链式管理模式对传统压力性损伤预防管理模式进行质量改进，比较质量改进前后住院患者压力性损伤发生率、高危压力性损伤发生率等指标。结果质量改进前后，压力性损伤发生率比较未呈现明显统计学差异（P＞0.05）；高危压力性损伤发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论运用链式管理可以有效预防患者发生院内压力性损伤，值得临床进一步推广应用。

关键词：压力性损伤；链式管理；流程优化

损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致，压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感［1］。患者住院期间获得的压力性损伤又称医院获得性压力性损伤，其已经被公认为是可以预防的院内获得性不良事件，备受临床护理管理者的重视［2］。我国3个省9个市的12家医院横断面调查结果显示，住院患者压力性损伤发生率为0.63%，其中70岁及以上老年人群压力性损伤发生率为1.34%［3］。链式管理是指在企业中建立起环环相扣、节节监督的质量管理体系，每个工序、每个岗位、每个员工都承担着质量责任，把质量管理落到实处，其强调将内部横向管理和纵向管理相结合，具有人性化、对称性、链式结构等特点［4-5］。从2018年1月开始，我院对传统压力性损伤预防管理模式进行质量改进，在压力性损伤预防中实施链式管理，建立以患者为中心的压力性损伤风险管理链，并建立相应规章制度、运用信息化等手段，旨在预防患者发生院内压力性损伤，取得了良好效果，现报道如下。

1链式管理模式在预防压力性损伤中的应用

1.1前期准备

对同济大学附属上海市第四人民医院2017年1—12月压力性损伤发生率、高危压力性损伤发生率进行统计，核查各科室压力性损伤预防装置和设备，并对临床护理人员院内压力性损伤风险预测的准确率及预防措施规范程度进行评估，为制订链式管理模式提供指导。2017年，住院患者压力性损伤发生率为0.3%，高危压力性损伤发生率为2.5%，好发部位依次为尾骶部、足跟部、髋部，且器械相关性压力性损伤发生率有增加趋势，尤其是无创呼吸机应用后，损伤好发于患者的鼻梁部位；分期以2期居多，其次为深部组织损伤；发生时间段以交接班时居多，尤其是周一早交班时段最多；好发科室依次为老年科、呼吸科和神经内科。对各科室压力性损伤预防装置和设备调研发现各科室足跟垫严重缺少。压力性损伤高危评估正确率为87.5%、患者翻身正确率为71.4%。

1.2构建链式压力性损伤管理体系

链式压力性损伤管理体系包括管理监督链和技术支持链。管理监督链：由护理部、科护士长、护士长组成三级管理链。技术支持链：对医院现有伤口护理小组（调研组、干预指导组、知识培训组和学术交流组）进行改建重组，发展培训各科室压力性损伤管理专员，构建由压力性损伤管理委员会、大科压力性损伤管理专员、各科室压力性损伤管理专员构成的技术支持链。其中压力性损伤管理专员均由专科护士及经过专科培训后的护士组成。分别建立管理监督链和技术监督链微信群，便于成员之间信息交流。

1.3建立标准化的压力性损伤风险监控系统

将医院发生压力性损伤高危科室纳入风险监控系统，其中ICU、手术室和急诊为重点监控科室，对患者压力性损伤评估、筛选、预防、交接、治疗与护理进行同质化管理，以患者住院号为唯一身份认证信息，做好患者转科、手术等重点环节的交接管理。如建立全院统一的皮肤评估表、压力性损伤评估预防流程、压力性损伤报告表、转运交接单，其中住院患者压力性损伤风险评估选择Norton压力性损伤风险评估量表［6］，急诊留观患者选择OH压力性损伤评估表［7］,手术室患者选择华东六省一市专家制订的手术患者压力性损伤风险因素评估表［8］。

1.4进一步完善压力性损伤预防措施

①配备减压装置：各类减压床垫、三角枕、足跟保护装置、预防器械相关的局部减压装置等。②加强人员培训：聘请取得国际造口师资质的人员担任讲师，定期对压力性损伤管理专员开展压力性损伤预防知识和技能培训。理论培训包括：Norton压力性损伤风险评估量表［6］及细化标准解读、SSKIN集束化预防方案解读［9］、压力性损伤预防及常见误区、成人失禁性皮炎专家共识指南解读［10-11］等；技能培训包括：翻身体位和减压工具的应用、皮肤管理、摩擦力和剪切力管理、压力性损伤的分期与鉴别等。③组织召开交流会：定期召开压力性损伤预防管理经验交流会，分享疑难病例的护理经验，并积极鼓励管理专员发表个人建议。④加强健康教育：加强压力性损伤高危患者、家属、护工的健康教育，包括减压装置应用、皮肤检查、翻身、失禁管理、营养支持等，特别是压力性损伤护理误区的纠正。

1.5借助信息化手段实时监控全院压力性损伤发生情况

建立信息化压力性损伤上报系统，科室一旦有新发生压力性损伤患者，科室压力性损伤管理专员通过医院信息系统上报压力性损伤发生记录单，并通过微信群上传压力性损伤照片，并标注科室、床号、姓名、日期、时间。科室压力性损伤管理专员持续跟踪患者压力性损伤进展情况，定期通过医院信息系统和微信群进行上报。1.6压力性损伤预防的质量控制质量控制由管理监督链和技术支持链的成员共同负责。管理监督链成员负责定期对全院各病区进行压力性损伤专项质控督导，包括压力性损伤高危评估、预防、监控、护理4个部分，并及时反馈给病区护士长、科室压力性损伤管理专员。技术监督链成员负责科室压力性损伤上报及监督工作，科室一旦发生压力性损伤患者，科室压力性损伤管理专员将新发生的伤口照片按统一的格式上传至监控系统，压力性损伤管理委员会于24h内按照院内压力性损伤认定考核标准对该案例进行质量考核，考核分数纳入护理安全考核线，与科室及当班护士的绩效考核挂钩，并督促科室于1周内进行原因分析，及时进行整改。一旦发生瞒报、漏拍，科室和护士长从重处罚。

2效果评价

2.1评价对象

采用整群抽样法，选取2017年1月—2018年12月在同济大学附属上海市第四人民医院的住院患者为研究对象，2017年1—12月（质量改进前）住院的患者为对照组，2018年1—12月（质量改进后）住院的患者为观察组。两组患者在年龄、性别、文化程度、婚姻状况、经济状况、压力性损伤高危患者数等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2评价指标

①压力性损伤发生率（%）［12］：统计压性损伤发生人数占同期住院患者总数的百分比。②高危压力性损伤发生率（%）［12］：统计压力性损伤高危患者人数占同期住院患者总数的百分比。

2.3统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05视为差异有统计学意义。

3结果

质量改进前后住院患者压力性损伤发生率、高危压力性损伤发生率比较，见表1。

4讨论

4.1链式管理模式有利于调动临床护士积极主动参与压力性损伤的预防管理

压力性损伤的预防是一项系统工程。压力性损伤技术支持链中各科压力性损伤管理专员竞争上岗，定期高质量专科培训使管理专员在专业上有归属感，工作积极性增强；支持链与管理监督链进行沟通、互补，有利于科室压力性损伤的预防管理。此外，各科室之间的无缝隙对接，保证了压力性损伤管理工作的严谨性和连续性，提升了护理效率，优化了护理的结局优质，增强了临床护士的自信心和满足感。高质量的专科知识培训不仅让压力性损伤管理专员受益，也对专科护士（国际造口治疗师）自身提出了更高要求。

4.2链式管理模式有利于压力性损伤预防管理的持续质量改进

压力性损伤链式管理是压力性损伤管理新理念，也是今后院内压力性损伤管理的趋势和重点［13］。利用先进的管理理念和以专科护士为主导［14］持续改进医院压力性损伤专科管理质量（护理敏感质量指标）是本研究的目标。管理监督链对院内发生的每1例压力性损伤病例都进行根本原因分析，确定其发生的科室、年龄、性别及压力性损伤部位、大小、分期、颜色，并进行整改，以利于压力性损伤预防管理的持续质量改进。

4.3链式管理模式能有效降低医院高危压力性损伤发生率

实施压力性损伤链式管理模式后，两组患者压力性损伤发生率、高危压力性损伤发生率均下降，压力性损伤发生率比较未呈现明显统计学差异，但高危压力性损伤发生率有统计学差异（P<0.05），提示实施压力性损伤链式管理，并在院内建立科学有效的质量管理体系和专科培训体系，有利于提升专科护理水平，全院各科室的无缝隙对接，也确保了高危压力性损伤患者的风险识别和预防效果，有效降低了医院高危压力性损伤发生率。

5小结

压力性损伤一直是护理界关注的焦点。本研究运用链式管理模式对医院压力性损伤预防管理进行质量改进，明显降低了住院患者高危压力性损伤发生率，值得临床进一步推广应用。同时，压力性损伤管理专员培训为护理管理工作提供了新思路，也为专科护士的职业发展提供了一条新途径。

参考文献：

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［6］丁炎明.伤口护理学［M］.人民卫生出版社，2017:160.

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［14］戴爱兰,陈莹,刘怡,等.造口治疗师在压疮管理中的作用［J］.护理研究,2014,28(9C):3432-3433.

作者：戴爱兰 林海英 陈莹 黄以羚 郭婷婷 陈艳 曹芳 单位：同济大学附属上海市第四人民医院