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医保付费方式对公立医院经济运行的影响

[摘要]随着我国社会经济的稳步发展,社会基本的福利制度建设日益完善,医疗保障体系的建设已经成为人们所关注的主要问题。为了在最大程度上减轻社会公众的就医压力,医保付费方式发生变化,开始实施总额预付制度。受到多方面因素的影响,在落实过程中仍然存在一些问题需要加以改善。文章结合实际,分析医保付费方式改革对公立医院经济运行所产生的影响,以期为今后开展的相关工作提供宝贵参考。

[关键词]医保付费方式;公立医院;福利制度建设

在经济快速发展的时代背景下,传统医疗付费方式已经无法满足时代发展的要求,会增加国家的财政压力,而医保总额预算付费则是会在一定程度上影响到公立医院的经济运行,且在实施过程中暴露出来一些问题,需要经过有效解决。因此,从实际角度出发,来分析医保付费方式改革对公立医院经济运行产生的影响,并结合具体问题提出解决策略是十分必要的。

1医保付费方式改革对公立医院经济运行的影响

在我国现有的医疗保障制度中,医保支付始终是一项较为核心的内容,涉及医患双方的综合利益,也是对医疗费用予以有效控制的一个重要手段,在全世界范围内的卫生领域也得到了较为广泛的认可。近几年,为了更好地服务于大众,同时也减少国家在医保支出方面所面对的压力,医保付费方式发生变化,医保总额预算付费制度成为医保支付的主要方式,在一定程度上影响到了公立医院的经济运行情况。

1.1对公立医院的资金运营造成影响

虽然我国的医疗体制建设已经基本完善,但是与先进国家之间仍然存在一些差距,且在部分制度落实方面存在不足。就目前公立医院发展的实际情况来看,补偿机制落实有效性不高,政府对于公立医院拨付的款项往往只占据10%左右,大部分运行经费都是需要依靠医院自身经营。在总额预算付费医保支付方式落实以后,医保管理机构就必须要从实际出发,来对医疗服务机构核定总额预算控制指标予以控制,限制了医院年度额定医保费用支出情况,再加上医保管理机构核定的预算定额相对较低,导致医保费用结算给付存在一定的差额亏损。与此同时,公立医院在实际经营的过程中还存在由于医疗机构收治患者增加且超出医保管理机构总额预算,被拒付医保费用的情况,导致公立医院在经营过程中获得的收益有所减少,最终出现了资金运营不足的情况,对于公立医院的稳步发展造成较大威胁。

1.2对医院的财务管理工作造成影响

早在2011年,全国参保人数就已经达到了13亿人口,覆盖率高达95%,而医保基金在全国医疗机构总收入中占据半数以上。然而,对于公立医院来说,这一改变意味着医保病人的医疗收入在医院总收入中的比重越来越重,支付方式、不同程度也都需要做出相应的调整,而医院的经营行为、业务收入也会受到一定影响。[1]在总额预算控制指标、年底结算方案、医保基金预付制度不断落实的情况下,年度医保费用支出会受到一定限制,且医院整体的医疗费用增长幅度、利润空间等方面都会有所下降,财务管理工作也会受到影响。这也就使得公立医院在今后发展的过程中应该不断对经营成本、医疗服务成本予以有效控制,避免出现医疗资源浪费的情况,从而保证公立医院的稳步发展。

1.3对公立医院经营管理造成的影响

医保支付方式改革的主要目的在于,要改善公立医院医疗费用不合理增长、服务质量不高、经营管理绩效等,从而达到服务质量更佳的医疗服务体系。通过积极开展易宝支付方式改革,医疗费用中药品耗材收入将会由获利点转变为医疗服务成本,并受到医保管理机构的控制,促使公立医院的经营模式发生变化,自觉对医药收入比例进行调整,并将如何降低成本作为主要思考方向,而不是考虑如何增长整体经济收益,为人们提供更为完善、高质量的医疗服务,促使医院朝着成本约束型方向发展。

2医保付费方式改革中存在的主要问题

医保付费方式改革,将总额预算付费的按月预付、年尾结算方式作为主要部分,最大程度上保证了医保基金支付效率,并降低公立医院运营压力,然而受到多方面因素的影响,在推进各项改革内容的过程中仍然存在一些问题。第一,费用支付制度不够完善。根据相关规定中的要求,总额预算付费方式实施的同时,还可以按项目、病种、次均费用限额等结算方式,而实际上公立医院中,病种数量相对较少,且缺乏规范标准,而门诊、住院费用控制标准测算,也没有充分考虑到定点医疗机构的专科特点、人口老年化等方面的实际情况,容易出现违规行为。第二,总额测算和理性难以把控。受到医疗机构等级、专科不同等的影响,其本身的接诊能力也会有所不同,因此往往只是单纯的按照往年固定比例来完成总额核定工作,进而导致医保基金使用产生差异的情况。第三,新医保收费项目不够及时。受到地域性、医院经营、新医保内容变化等方面因素的影响,公立医院中一些新项目、新技术并没有被纳入到相关标准之中,尤其是专科医院,很多项目都没有被纳入到医保目录,病人自身负担也会相应加重,对于公立医院综合竞争力的提升造成较大影响。[2]

3医保付费方式改革问题的解决对策

基于上述分析,医保付费方式改革,医院整体的医疗费用增长以及利润空间等方面都会有所下降,为公立医院的发展带来了诸多挑战,因此在实际落实的过程中也往往会受到一些客观环境条件因素的限制,需要在今后做出进一步完善与调整。

3.1加快总额预算付费与多种付费方式相结合

为了更进一步落实总额预算付费,减少公立医院在实际经营过程中所遇到的资金运营不足的情况,在今后可以通过总额预算付费与其他付费方式相结合的方式来改善这一现状。根据公立医院自身经营水平、条件、设备等方面的实际情况,来对付费方式进行选择,例如在针对一些特殊病种可以采用按照项目付费的方式,而针对诊断明确、治疗措施固定病种则可以按照病种支付方式来完成各项收费。

3.2提高预算综合指标的科学性与合理性

针对预算综合指标制定这一方面,还是需要从预算测算模型建设着手,通过完善测算模型的方式,保证总额增长与本地医保基金收入增长、社会经济增长等方面,最大程度上保证测算的合理性,结合医疗机构自身专业特色来进行较为综合性的思考,保证预算综合指标的科学合理性。若是针对医疗人数增加、新医疗技术、疑难病症等方面,则还是需要在政策指导下来开展各项工作,并将上一年的医药费用水平作为参考,来开展各项工作,保证各项工作的有效性。

3.3及时更新医保目录

公立医院必须要结合现如今我国医疗服务变化的整体情况,对医保中的目录、新内容进行更新处理,加快医疗服务项目价格改革,降低人力资源在医疗服务项目中的成本支出,从而实现对医疗成本的有效控制,在最大程度上减轻患者自身所负担的就医压力。[3]

3.4完善医院绩效考核与评价体系

为了提高医院各项工作落实的有效性,保证总额预算付费方式的有效应用,还应该在加强总额预算控制的基础上,根据医保自付比例、医保自费比例、住院次均费用等控制指标,来加强对医保基金使用情况的全面监控,以考核、监督等方式,来完善公立医院内部管理,加快总额预算付费制度的落实,促进医保付费方式改革的有效落实。

4结论

综上所述,虽然我国医疗付费方式改革可以缓解国家财政压力,但是却在一定程度上提高了对公立医院的各项要求,对公立医院的资金运营、财务管理、经营管理等诸多方面造成了较大影响,且在落实的过程中也存在诸多问题,如制度不够完善、总额测算合理性不足等。因此,在今后需要通过加快总额预算付费与多种付费方式相结合、提高预算综合指标的科学性与合理性、及时更新医保目录、完善医院绩效考核与评价体系等方式,来推进医保付费方式改革进程,为医患双方利益维护创造有力条件。

参考文献:

[1]崔小君.医保付费方式改革对公立医院经济运行的影响分析[J].市场周刊(理论版),2018(15):33.

[2]余廉,庞玉芳,苏泽凤,等.医保付费方式改革对公立医院经济运行的影响[J].卫生经济研究,2016(7).

[3]方辉军.医保支付方式改革对公立医院改革的影响———以珠海市为例[J].中国卫生经济学会学术年会,2013(11).

作者:宋伟 单位:河南省南阳市中心医院

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