妊娠相关非高血压性脑出血临床研究

【摘要】目的探讨妊娠相关非高血压性脑出血疾病的临床表现、诊治方法、妊娠结局及预后。方法收集2004年1月至2019年9月在首都医科大学宣武医院住院的25例妊娠及产褥期非高血压性脑出血患者临床资料进行回顾性分析。结果25例患者发病时间早孕6例，中孕9例，晚孕5例，产褥期5例。颅内动静脉畸形13例，动脉瘤6例，烟雾病1例，椎动脉夹层动脉瘤1例，不明原因脑出血4例。首发症状以头痛17例，短暂意识丧失3例，肢体抽搐2例，肢体无力2例，情感障碍1例。首选影像检查CT22例，MRI2例，脑血管超声1例。神外手术开颅手术10例，介入手术10例，保守治疗5例。妊娠期20例，产科处理终止妊娠11例，神外手术同时剖宫产4例，继续妊娠4例，自然流产1例。母亲死亡3例，存活22例。康复情况：完全康复11例，残留肢体障碍8例，残留意识障碍3例。新生儿存活9例（其中1例双胎）。结论妊娠期相关非高血压性脑出血主要病因为动静脉畸形及动脉瘤，多数以头痛为主要临床表现，临床处理需要多学科协作，脑出血处理与非妊娠期原则相同，产科处理根据不同孕周及母儿情况个体化处理。

【关键词】妊娠期；产褥期；脑出血；诊断；治疗

脑出血（intracerebralhemorrhage）是指非外伤性引起的成人的颅内大小动脉、静脉及毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。按照病因分为高血压性及非高血压性脑出血。高血压性脑出血占到78%~88%，是指由慢性高血压或淀粉样血管病引起的小血管自发性破裂或小的穿支动脉破裂导致的脑出血，非高血压性脑出血主要包括血管畸形、动脉瘤、凝血管功能障碍、拟交感神经药物使用、颅内肿瘤、颅内静脉窦血栓形成、血管炎、烟雾病、妊娠及其他明确病因等10余种原因导致的脑出血[1]。妊娠期及产褥期发生脑出血的风险0~6/10万，属于罕见的发病率，但死亡率极高，约40%~83%[2]。本文主要讨论妊娠及产褥期的非高血压性脑出血，收集25例临床病例进行回顾性分析，总结病例的临床特点，扩宽临床思路，提高临床诊治水平。

资料与方法

1.临床资料：

选取首都医科大学宣武医院2004年1月至2019年9月收治的孕产妇25例，均在妊娠期或者产褥期（产后42d以内）发生非高血压性脑出血的临床病例，通过影像学检查明确诊断。脑血管病的分类及诊断符合1996年全国脑血管学术会议修订的《脑血管疾病分类（1996）》以及《各类脑血管疾病诊断要点》中的诊断标准[3]。

2.方法：

分析妊娠相关非高血压性脑出血的发生孕周、病因、首发症状、临床表现、影像学检查、诊断治疗、分娩结局、预后的情况。

结果

1.一般情况：

临床病例共25例，年龄范围22~39岁，平均（30.92±4.8）岁。初产妇17例，经产妇8例。发病早孕6例（6/25，24%），中孕9例（9/25,36%），晚孕5例（5/25,20%），产褥期5例（5/25,20%）。脑出血的病因如下：动静脉畸形13例（13/25,52%），动脉瘤6例（6/25,24%），烟雾病1例（1/25,4%），椎动脉夹层动脉瘤1例（1/25,4%），不明原因4例（4/25,16%）。

2.首发症状、影像学检查、临床处理、母儿结局及术后康复情况：

首发症状以头痛17例（17/25,68%），短暂意识丧失3例（3/25,12%），肢体抽搐2例（2/25,8%），肢体无力2例（2/25,8%），情感障碍1例（1/25,4%）。首选影像学检查电子计算机断层扫描（computedtomography,CT）22例，磁共振成像（magneticresonanceangiography,MRI）2例，脑血管超声1例。临床处理：神外手术包括开颅手术10例，介入手术10例，保守治疗5例。妊娠期20例，产科处理包括终止妊娠11例，神外手术同时剖宫产4例，继续妊娠4例，自然流产1例。母亲死亡3例，存活22例。康复情况：完全康复11例，残留肢体障碍8例，残留意识障碍3例。新生儿存活9例（其中1例双胎）。具体见表1。

讨论

妊娠相关非高血压性脑出血病因：本研究提示76%（19/25）的脑出血病因为颅内动静脉畸形及动脉瘤，同时76%（19/25）发生于孕中晚期及产褥期。这与国外文献报道一致[4]。分析机制如下[5]：妊娠期中晚期血容量增加30%~50%，心输出量增加45%，动静脉压力升高，血液呈高凝状态，血脑屏障通透性增加，脑血管调节功能失调，血管内皮细胞及平滑肌功能下降，血管重建，动脉壁胶原及弹性蛋白减低，导致孕中晚期易脑出血，特别存在血管结构异常。临床症状及影像学检查：本研究提示首发症状68%（17/25）以头痛为主，伴恶心呕吐、视力障碍、肢体无力或抽搐、情绪改变及不同程度的意识障碍。也有以情绪改变、肢体障碍、意识丧失等为首发症状。这与国外病例回顾性分析所得出的结论一致[6]。妊娠期一旦怀疑颅内出血，首选CT。根据病情再行MRI、MRA、CTA、DSA等进一步鉴别脑血管病变类型、部位及出血点。若影像学阴性，高度怀疑可行腰穿协助明确诊断。本研究中22例首选CT，2例首选MRI，1例行脑血管超声。脑出血处理：妊娠期脑出血手术指征与非妊娠期相同。初步处理原则为防止再出血及血肿的扩大，纠正凝血障碍。明确出血来源及病因。同时密切关注产科胎儿情况。治疗包括保守、介入及手术治疗。一项妊娠相关尸检中发现致命性脑卒中均为出血性脑卒中[7]。明确病因的脑出血，手术干预预后更优。麻醉过程中需保证血流动力学稳定，避免血肿扩大导致胎盘低灌注，影响胎儿。本研究提示20例神外手术治疗，5例保守治疗。产科处理：妊娠期脑出血产科处理根据孕周不同进行个体化诊疗。目前妊娠期脑出血国内外并没有统一的诊疗共识或指南。本文研究提示孕周≤24周，选择终止妊娠。孕24~28周，神外及产科评估后选择是否终止妊娠。孕周≥28周，继续妊娠或剖宫产同时神外手术。国外文献[8]提示动脉瘤性蛛网膜下腔出血的产科管理与本研究结论相同，24周胎儿存活率低，治疗同非妊娠期；28周后胎儿存活率提高，可行紧急剖宫产，而后动脉瘤治疗；24~28周根据母儿情况个体化治疗。神外手术完全闭塞的动脉瘤和动静脉畸形，可继续妊娠。分娩方式依据产科指征，但短时间需分娩或动脉瘤手术不彻底，优选剖宫产。本研究孕晚期脑出血均选择剖宫产终止妊娠，优势在于更好的维持血流动力学稳定，同时行神外手术祛除病灶。根据孕周进行产科处理同时要考虑到患者、疾病及医院水平3个方面。本研究1例孕17周发病妊娠至足月，患者要求继续妊娠，发病症状轻，脑出血少无扩大，孕期完全康复。1例孕25周终止妊娠，动脉瘤较大，瘤颈宽，需多次介入手术进行栓塞，再出血风险高。1例孕34周发病因动静脉畸形病灶大，出血多，继发脑疝导致母亲死亡，新生儿存活。孕24周后发病除上述2例均维持妊娠，取得了良好的母儿结局。孕24~28周神外治疗后脑出血量大或出现严重颅内高压患者，需急诊神外处理，术中严密监测胎儿情况，若出现胎儿窘迫，停止颅内手术，紧急剖宫产。产科处理仍需产科、神外、麻醉科、新生儿科医师多学科共同评估管理。本研究通过对25例妊娠相关高血压性脑出血的一般资料、发病时间、首发症状、影像学检查、治疗方案及术后康复情况的总结分析，提高临床医师对此类疾病识别、诊疗流程的制定。然而本研究的样本数量较少，仍需多中心大样本研究进行分析，制定出更合理的诊疗流程，指导临床。

作者：沈霞光 王世军 单位：首都医科大学宣武医院