老年患者导管血流感染的预防与护理

摘要:随着人口老龄化进展,老年患者因其生理、心理的特点更容易遭受疾病的困扰。住院期间,由于治疗需要常需行血管内置管,由此引发的导管相关性血流感染是医院感染的主要部分,而老年患者成为医院感染的主要人群。通过导管置入部位、导管留置时间、导管材料等的选择,对感染相关危险因素进行预防和提高相关护理工作可以降低导管相关性血流感染。本研究主要介绍导管相关性血流感染的现状、相关危险因素以及预防感染发生的相关护理工作并作一综述。

关键词:老年患者;导管相关性血流感染;老年护理

1导管相关性血流感染现状

血管内导管目前在临床上应用越来越广泛,有报道称[2],在北美,每年需要置入3亿根导管,伴随着这些导管所带来的获益,一些可能危及生命的导管感染也相伴而生。CRBSI在美国的感染率大概3%~8%,对于这部分患者的管理,每年带来的经济负担就可达3亿至23亿美金。在我国,蔡虻等[3]采用问卷调查方式调查了横跨15个省市或自治区的122个国内医疗机构,参与调查的医疗机构主要以三级医院为主,问卷有效回收率达97%,调查当日CVC置管的使用率达到了19.6%。而血管内导管又与院内血流感染的发生息息相关[4]。一项荟萃分析[5]从MEDLINE数据库中检索了符合菌血症、败血症、血流感染等关键词的文章进行分析,他们评估了不同类型导管CRBSI风险发现,PICC相关的CRBSI发生率为1.1例/1000导管日(95%CI0.9~1.3),无袖套CVC感染率可达到2.7例/1000导管日(95%CI2.6~2.9),而肺动脉导管CR-BSI发生率高达3.7例/1000导管日(95%CI2.4~5.0)。各类血管内导管均有引起CRBSI的风险,相较于感染后的治疗,对于感染的预防工作也至关重要。在进行置管以及换药时严格遵守手卫生以及采取无菌操作仍是预防感染的重要措施[6-7]。此外插管部位、留置时间以及导管材料的选择和导管护理的重要性也不容忽视。

2感染风险相关因素及处理方式

2.1导管置入部位

导管置入的部位与血管导管感染风险密切相关,有研究发现[8],下肢外周静脉导管感染风险比上肢高,而上肢中,手部的感染风险低于手腕或者上臂的外周静脉导管。在深静脉置管中,股静脉及颈内静脉的感染风险较锁骨下静脉高[9-12]。JacquesMerrerd等做的一项入选了293例患者的临床随机对照研究[9],其中有270例患者(两组平均年龄分别为59.7岁及61.9岁)进行导管培养,他们发现股静脉穿刺组中有19.8%的患者出现感染相关并发症,而对照组锁骨下静脉穿刺组的患者仅有4.5%的患者出现。无独有偶,2015年新英格兰杂志上刊登了一篇关于不同部位放置深静脉管的感染率的比较[11],总共有3027例患者(年龄分别为63±16.3岁,63.5±15.3岁,62.9±15.5岁)参加了此项研究,他们被随机分配进入三个组,包括颈静脉、股静脉以及锁骨下静脉。研究者发现,这三组患者出现血流感染的发生率分别为1.4%,1.2%,0.5%,锁骨下静脉具有更低的感染率。另有一项荟萃分析对置管部位不同的CVC的感染风险进行分析[13],结果发现,经锁骨下静脉置管的感染率为1.3例/1000导管日,而经颈内静脉或股静脉的导管相关感染的发生率分别为2.6及3.6例/1000导管日。以上种种的证据都说明穿刺部位的不同选择带来的可能是更低的导管相关性血流感染可能,多项研究都认为锁骨下静脉的CVC具有更低的感染率。存在这种差异可能是因为股静脉等部位与肛门等卫生条件不佳的部位相距较近,而且这类部位的护理及清洁较为困难。而对于颈内静脉而言,除了护理较为不便之外,可能与该部位置管引起患者颈部活动受限,容易引起导管移位等因素相关。

2.2导管留置时间

随着外周静脉导管留置时间延长,其静脉炎的发生率随之升高。许多研究着眼于更换导管时间的研究,但中间的时间差异性大,不能建议一个统一的更换时间。一项大型研究对比不同时刻更换导管的感染率进行分析发现,在他们纳入的4895例患者中,有临床指征时进行更换与定期更换导管的患者之间,感染率无显著差异(RR0.61;95%CI0.08~4.68;P=0.64)[14]。因此,在确保无菌操作下,我们可以在有临床指征时(如导管周边有炎症迹象)再进行导管更换,这样既可以有效降低导管相关感染率,也能减少患者的痛苦以及节省相关费用。而对于CVC以及动脉导管相关感染也有研究证明感染风险会随着置管的时间延长而升高[15-16]。有研究者发现(入组年龄63.2±21.3岁),置管>14d的患者相较于<14d的患者,具有更高的感染率。导管每多放一天,其患CRBSI的发生率可能升高1.8倍,但更换这类导管并不像外周置管这么简单,所以定期去进行更换显得不太实际。因此,定期进行临床评估显得尤为重要,当置管部位化脓或者有导管相关感染的证据时,可进行导管更换,同时可将旧导管进行微生物检测以指导临床治疗。

2.3导管材料

对于外周导管,由聚四氟乙烯或聚氨酯构成的外周静脉导管所导致的并发症和血流感染较少。应用抗菌药物涂层的CVC也可能可以降低导管血流感染的发生率[17-18]。CaseyAL等[19]荟萃分析发现,第一代氯己定-磺胺嘧啶银涂层的导管能够降低微生物的定植以及减少CRBSI的发生率[OR分别为0.51(95%CI0.42~0.61)和0.68(95%CI0.47~0.98)]。而米诺环素-利福平涂层的CVC在这两方面均优于第一代氯己定-磺胺嘧啶银涂层的导管[OR分别为0.34(95%CI0.23~0.49)和0.18(95%CI0.07~0.51)]。这可能是因为米诺环素-利福平涂层的CVC在导管内外均覆盖有药物,但第一代氯己定-磺胺嘧啶银涂层的导管仅在导管外表面进行涂层。2017年HueyYiChong等[17]对此类问题进一步研究,他们通过4个电子数据库(Med-line,CochraneCntralReegisterofControlledTialsr,Embase,CINAHL)以及网络数据检索了关于具有抗菌涂层、无涂层或者其他涂层的CVC相关文章进行荟萃分析。其分析了14种涂层材料,将CRBSI及细菌定植作为评价手段。作者研究发现,与无涂层导管相比,应用银涂层[RR,0.57(95%CI,0.38~0.86)]及米诺环素-利福平涂层的导管[RR,0.29(95%CI,0.16~0.52)]可以有效降低CRBSI的发生率。此外,肝素涂层、抗菌药物锁也有研究证明可以减少导管相关感染的发生[20]。

3预防CRBSI的相关护理工作

为减少CRBSI的发生率,不仅应该在插管前做好相关的准备工作,插管时及插管后也都不能有丝毫松懈。此外,做好手卫生可以有效预防和控制医院相关的感染,包括CRBSI。杨惠英等[21]对某医院ICU医务人员的手卫生进行有效干预并建立相关的监督管控机制。干预前医务工作者的手卫生依从率为50.03%,干预后手卫生的依从率提高到64.57%。更重要的是,干预后感染率从2.2%降至了0.99%。因此,优质的护理工作应该贯穿于整个过程。

3.1插管前相关护理

护理工作者在插管前,应该充分告知患者及家属插管的相关操作及不良反应,提高其依从性,使患者有一定的自我护理能力。护理工作者应及时对患者及家属进行宣教,建议患者穿刺部位不要进行大幅度的活动,在休息时保持合适的体位,帮助医护工作者对导管进行观察。

3.1.1提高患者的依从性

患者的依从性对于减少导管相关感染也至关重要。除了在操作前向患者及家属介绍置管的相关事宜及可能产生的不适和并发症,充分告知,消除患者的紧张情绪,以提高患者的依从性,配合临床护理工作。在置管后也应注意患者心理变化,及时疏导不良情绪,配合治疗。此外,在后续的随访工作中也可以通过及时的宣教以提高患者依从性。目前门诊对于导管置管患者的健康教育不够全面,具有较大随机性。有研究者[22]在常规宣教方式的基础上应用微信为主的网络自媒体作为观察组进行宣教(年龄为观察组55.3±21.5岁,对照组54.5±20.7岁),进行6个月干预后,与常规健康教育相比较,微信教育患者进行导管常规维护的依从性较高,出现的并发症较少,具有较高的社会支持度,通过微信群及微信公众号的使用,提高护理工作者与患者或家属交流的效率,拉近护理工作者与患者的距离,建立更强的信任感。让患者获取到更多的护理知识,有效减轻患者心理压力,从而通过提高患者的依从性而降低感染等并发症的发生。

3.1.2皮肤准备

对导管插入处的皮肤进行消毒,可以有效预防导管相关感染。MimozO等研究团队进行了一项非盲的临床随机对照研究[23],他们纳入的2349例患者(5159个导管,平均年龄64岁),随后1181例患者(2547个导管)随机分配至导管插入前使用氯己定-乙醇组,而另一部分患者随机分配至应用聚维酮碘-乙醇组,结果发现使用氯己定-乙醇的患者导管相关性感染率较低。他们认为,应用氯己定-乙醇在插管前进行皮肤消毒可能会使患者获益,减少CRBSI的发生。NaiMnigLai等[24]通过对几个常用数据库检索的资料研究分析比较未使用皮肤消毒、安慰剂组以及应用皮肤消毒后CVC感染率的发生,他们同样也认为应用氯己定进行皮肤消毒可以减少CRBSI的发生,但他们认为,需要进一步的随机对照研究来加以支持。若存在使用氯己定的禁忌证,也可考虑选择碘酊、聚维酮碘或70%乙醇进行替代。

3.2插管时相关护理

插管时需做到严格的无菌操作,对于敷料的选择也有一定的讲究。

3.2.1无菌操作

在进行相关临床置管操作时,应严格遵守洗手和无菌技术,并在CVC置管时使用无菌手套、长袖手术衣、手术口罩和大的无菌手术洞巾[25]。正确的无菌操作可以减少医源性感染的可能,确保患者安全的同时,也是对医务工作者的一种自我保护手段。

3.2.2敷料选择

有研究表明,使用透明聚氨酯敷料相较于纱布敷料,其微生物定植和感染的发生率更高,但这个可能与敷料放置的时间有关。JoanWebster等[26]的分析发现,应用透明聚氨酯敷料时,其导管相关性血流感染率提高了4倍,但这项研究存在偏倚风险,其置信区间太宽,其中的真正效果可能有所偏差,后期需要更高质量的研究加以支持。2016年作者虽然对其中分析的文献进行更新,加强了证据级别,但其仍持有与既往相同的观点。孔贺芳等[27]研究探讨了氯己定小方纱在PICC穿刺中的发现应用价值。该研究的观察组采用氯己定小方纱覆盖穿刺部位,而对照组则是应用地塞米松联合庆大霉素湿敷进行护理,对两种处理手段的治疗效果等进行评估。他们发现应用氯己定小方纱改善PICC穿刺点局部感染,从而减少发生CRBSI的风险,具有一定的临床价值。在临床工作敷料的选择还应该充分考虑患者的个体化,对于体质容易出汗或者容易对透明敷料过敏的患者应选择纱布敷料较为合适,而其他的患者可以选择透明敷料。

3.3插管后相关护理

插管后的相关护理主要包括接入口护理、应用氯己定进行洗浴以及预防血栓形成等方面。插管后,护理工作者应加强病房的巡视,巡视过程中注意跟患者及家属再次进行宣教,使其充分了解置管相关护理的知识,能够帮助及时发现出现的问题,早期进行处理。

3.3.1接入口护理

无针连接器、导管连接处以及注射口的污染往往是引起导管相关感染的根源。因此使用抗菌剂对这些可能感染源进行擦拭可降低一定的污染风险,或者应用无菌器材进行操作也可起到一定作用。目前常用70%乙醇进行隔膜擦拭。而对于注射口,在接入导管前,用70%乙醇或者聚维酮碘进行清洁,如若操作完毕应盖好所有阀门的帽,操作过程中也应注意无菌原则。

3.3.2应用氯己定进行洗浴

对插管患者进行氯己定洗浴可以减少CRBSI的发生率,而且本身不良反应少。一项大型的多中心随机研究入组了7727例ICU和骨髓移植病房患者,他们发现与每日用未浸泡氯己定的毛巾洗浴的患者相比,每日用2%氯己定浸泡的毛巾洗浴的患者CRBSI发生率较低(3.3例/1000患者日vs1.5例/1000患者日),而且没有出现皮肤相关的严重不良反应。他们认为这类干预方式可以减少MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染)及VRE(耐万古霉素肠球菌感染)的发生率,同时也可降低CRBSI的感染率。周颖等对241例ICU行中心动静脉置管的患者(年龄为对照组68.29±15.49岁,干预组70.28±15.12岁)进行研究发现,使用温水全身擦浴的对照组发生CRBSI的有6.38%,应用氯己定全身擦浴的试验组其发生CRBSI的比例为1.84%,这说明进行全身氯己定皮肤擦浴可以降低中心导管相关感染率[28],但目前相关机制尚不清楚。

3.3.3防止血栓形成

血栓的形成与导管相关感染可能具有一定关联,而且应用肝素后可能因此获益。2012年Schal-lomME等[29]入组了341例需置入CVC的患者,将其随机分配至肝素冲洗导管组以及生理盐水冲洗导管组。随机分配至接受用肝素冲洗导管的患者与用生理盐水冲洗导管的患者相比,前者的管腔堵塞(3.8%vs6.3%)和CRBSI(0例/1000导管日vs3.1例/1000导管日)的发生次数均更少,但这些差异缺乏统计学意义,可能需要进一步的研究提供更权威的证据。张雷和刘敏洁这两支来自南北的团队研究发现[30-31],在应用肝素的基础上加用尿激酶封管可以降低血透置管患者感染的发生率。

3.3.4敷料更换

对于短期置入的CVC管的患者应每2日更换1次纱布敷料或者每周更换1次透明敷料,若敷料受到污染或松动应及时更换,以降低CRBSI感染率。对于普通的导管敷料可以每5~7d或者时间更短的更换敷料,同时用含氯己定的消毒液进行消毒[7]。

4总结及展望

周雅红等[32]研究认为年龄是影响深静脉置管相关感染的危险因素,老年患者由于身体功能的退化、应急能力减弱,不容易适应内外环境的改变,所以更容易面临导管相关性血流感染。分析引起导管感染的相关风险因素可以指导临床工作,降低相关感染率,目前认为,导管置入部位、导管留置时间、导管材料的选择与血管导管相关感染密切相关,CRB-SI是一种可以预防控制的医院感染,如何降低这类感染,是每一位相关医务人员的重要课题。有研究者[3]认为护理临床实践工作中的具体操作与医院感控相关技术指南与共识中所推荐的相关内容还存在一定的差距。但他们相信,如果把医院感染管理部门进行顶层设计以及加强对临床医护的感控培训及宣传可能可以改善这一现状。在实际临床操作中,美国临床肿瘤学会临床实践指南建议行CVC置管时应由经过良好训练的操作者进行,而且应该使用专用的护理包,该指南推荐使用抗菌/防腐剂浸渍和(或)肝素浸渍的CVC,以降低短期CVC导管相关感染的风险。建议常规用生理盐水冲洗。不推荐预防性使用华法林或低分子量肝素,但可使用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)恢复闭塞导管的通畅性。当不再需要导管或检查证实血栓形成存在但抗凝治疗无效时,建议移除CVC[10]。对CRBSI风险进行评估,针对一些高危人群,一些特别的临床措施也同样被推荐,对于在ICU中置管超过2个月的患者,建议每天对其进行氯己定洗浴。选择导管时尽量选择有消毒液浸润或者具有抗菌涂层的导管。同时也可以对置管患者应用抗菌药物锁。抗菌药物锁是将高浓度的抗菌药物与封管液一起打入导管内进行封管,使其局部产生抗感染作用。但该技术也有其风险,当高浓度的抗菌药物渗漏入血液中可能引起一些相关不良反应,此外,也可能导致细菌耐药性的产生。虽然有其不足,不过,抗菌药物锁技术可能可以减少导管相关性血流感染的发生。综上研究分析,对老年患者进行血管相关导管置管前后有效的预防和护理工作,能够有效地降低导管相关性血流感染。整个预防工作应该应用于置管的全过程,包括插管前、插管时及插管后的各个时间段,在任一时间段均不应懈怠。针对可能引起CRBSI的不利因素进行处理、改善操作规范、提高医护人员认识可以改善感染现状,但可能还需要更大型的研究支持。随着医学技术的发展、更多优质医疗材料的开发、深化对导管相关性血流感染的认识,老年患者CRBSI的发生率相信能够得到控制。

作者：黄星 高晓东 袁征 单位：复旦大学附属中山医院感染病科 复旦大学附属中山医院感染管理科