机械通气重症肺炎中床旁超声的应用价值

摘要：探讨床旁超声在机械通气重症肺炎患者诊断及预后评估中的价值。方法选取我院重症医学科呼吸机通气肺炎患者87例，分别行床旁超声、CT及实验室检查；根据患者肺炎严重程度分为重症肺炎组47例和非重症肺炎组40例，评估床旁超声对重症肺炎的诊断价值，并比较不同预后患者床旁超声特征。结果床旁超声显示重症肺炎组患者肺实变、胸膜下病变数、胸膜改变肋间数及肺超声评分与非重症肺炎组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；重症肺炎组胸膜腔积液患者比例与非重症肺炎组比较差异无统计学意义。床旁超声准确诊断重症肺炎40例，CT准确诊断41例，两者对重症肺炎的诊断敏感性、特异性、准确率分别为85.11%、82.50%、83.91%和87.23%、85.00%、86.21%，差异均无统计学意义。重症肺炎组死亡9例，存活38例，床旁超声显示重症肺炎组死亡患者肺实变、胸膜下病变数、胸膜改变肋间数及肺超声评分与存活患者比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；死亡患者胸膜腔积液比例与存活患者比较差异无统计学意义。结论床旁超声在机械通气重症肺炎患者诊断及预后评估中均有较高价值。

关键词：超声检查，床旁；重症肺炎；机械通气；预后

重症肺炎起病快，可引起呼吸衰竭，导致多个脏器出现功能障碍，对患者生命造成威胁，死亡率高［1］。早期诊断重症肺炎患者对其治疗和预后十分重要。目前，临床诊断肺炎主要根据实验室检查、临床表现及影像学检查，其中X线和CT是肺部检查最常用的方法，但具有一定局限性［2］。床旁超声具有无创、使用便捷、可移动性好等优点，能及时对患者进行检查，但目前关于床旁超声对重症肺炎机械通气患者的诊断、预后等评估存在一定争议［3-4］。本研究通过对重症肺炎患者行床旁超声检查，旨在探讨其在重症肺炎诊断及预后中的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2016年5月至2018年8月我院重症医学科收治的呼吸机通气肺炎患者87例，根据患者肺炎严重程度分为重症肺炎组47例和非重症肺炎组40例。纳入标准：①患者机械通气时间>48h；②年龄>18岁，体温>38℃；③氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg（1mmHg=0.133kPa），白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。排除标准：①因胸部手术或外伤无法完成检查者；②合并肿瘤或免疫系统疾病者；③肺结核患者。重症肺炎诊断标准［4］：①患者呼吸≥30次/min；②动脉收缩压<90mmHg；③意识障碍；④尿量<20ml/h或合并急性肾功能衰竭需行透析治疗；⑤合并脓毒症；⑥血氧分压（PaO2）<90mmHg，且PaO2/FiO2<300mmHg；⑦X线检查示双侧或多侧肺叶受累。两组一般资料比较差异均无统计学意义，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

二、仪器与方法

1.床旁超声检查：使用GELogiqe便携式彩色多普勒超声诊断仪，C1-5探头，频率5.0MHz。患者取俯卧位，仔细扫查其脊柱旁线、锁骨中线及腋前与腋中线等部位的每一肋间，从肺尖到膈肌，观察肺实变、有无气体反射、胸腔积液及胸膜改变等情况。使用肺十二区法进行超声评分，其中正常通气为0分，中度肺组织失气化为1分，重度肺组织失气化为2分，肺实变或肺实变胸腔积液为3分，12个区域分值共0~36分，分值越高表示患者肺部病变越重［5］。上述检查和评分均由两名具有丰富经验的超声医师共同完成，且检查前不知患者临床和CT诊断结果。比较两组患者及重症肺炎不同预后患者的超声图像特征。2.胸部CT检查：使用GELightspeed64排螺旋CT，检查范围同床旁超声。于超声检查后观察有无高密度影及其范围，阴影内部是否呈磨玻璃影，是否可见空支气管征、小叶间增厚等。所有检查均由两名具有丰富经验的放射科医师共同完成，且检查前均不知患者临床和超声诊断结果。

三、统计学处理

应用SPSS20.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较行t检验；计数资料以例或百分比表示，组间比较行χ2检验。以临床诊断结果为标准，计算床旁超声和CT对重症肺炎的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义结果一、两组超声检查情况床旁超声显示重症肺炎组肺实变比例、胸膜下病变数、胸膜改变肋间数、肺超声评分与非重症肺炎组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；重症肺炎组胸膜腔积液比例与非重症肺炎组比较差异无统计学意义。见表2和图1。二、床旁超声与CT对重症肺炎诊断效能的比较床旁超声准确诊断诊断重症肺炎40例，CT准确诊断重症肺炎41例，两者对重症肺炎的诊断敏感性、特异性、准确率分别为85.11%、82.50%、83.91%和87.23%、85.00%、86.21%，差异均无统计学意义。见表3。

三、重症肺炎不同预后患者的床旁超声表现

重症肺炎组患者死亡9例，存活38例。床旁超声显示死亡患者肺实变比例、胸膜下病变数、胸膜改变肋间数、肺超声评分与存活患者比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；死亡患者胸膜腔积液比例与存活患者比较差异无统计学意义。见表4和图2。讨论重症肺炎是重症医学科常见疾病，病情变化快，若未及时采取治疗措施会对患者生命造成严重威胁，因此，早期诊断并进行积极预防是重症肺炎救治成功的关键［6-7］。机械通气患者的肺炎诊断一直是临床关注重点，X线和CT是目前最常用的检查方法，但X射线有放射性损伤，且容易漏诊；CT虽可以清晰显示患者肺部浸润改变，但操作不便，会增加患者发生坠床、感染等风险，且对患者有一定辐射，不宜作为重症医学科肺炎检查的首选方法。床旁超声具有良好的重复性，安全、便捷，是检查机械通气、意识障碍患者的一种较好方法［8-9］。正常生理条件下肺内存在大量气体，会造成超声波返回，进而形成超声波束，不宜使用超声检查，但当患者肺部出现炎性病变时，肺内的空气会被液化，原本的充气组织由血细胞和纤维素代替，肺组织发生纤维化，病理结构与肝脏相似，因此，可区分患者是否发生肺炎及肺炎严重程度［10］。本研究对呼吸机通气肺炎患者行床旁超声和CT检查，结果发现床旁超声显示重症肺炎组患者肺实变比例、胸膜下病变数、胸膜改变肋间数及肺超声评分与非重症肺炎组比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），提示重症肺炎患者床旁超声表现与非重症肺炎患者具有明显差异，床旁超声表现可作为重症肺炎辅助诊断的重要参考，与张山红等［5］报道一致。本研究还发现，床旁超声与CT诊断重症肺炎的敏感性、特异性及准确率均较高，但二者比较差异均无统计学意义，提示床旁超声检查基本可以替代CT对行动不便患者进行检查。本研究进一步分析重症肺炎患者的不同预后情况，发现死亡患者与生存患者超声表现具有明显差异，提示床旁超声检查发现肺部发生实变、胸膜下病变数多、胸膜改变肋间数多、肺部超声评分降低可作为患者预后不良的征兆，亦可作为患者预后评估指标。与文献［11-12］比较，床旁超声检查对肺炎诊断具有较好效果，但数据存在一定差异，可能与纳入样本不同有关。综上所述，床旁超声在机械通气重症肺炎患者诊断及预后评估中均有较高价值，临床可推广应用。

参考文献

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［12］傅小云，高飞，苏德，等.重症患者肺超声B线评分用于血管外肺水评估的临床研究［J］.中国急救医学，2014，34（7）：591-594.

作者：刘兴钊 胡青茂 胡永 黎银春 黄永 单位：重庆市江津区中心医院超声科