期间急性心肌梗塞急诊诊疗策略
【摘要】自2019年12月以来，病毒(2019-nCoV)感染的肺炎(以下简称肺炎)在武汉感染流行并迅速蔓延至全国各地。该病作为法定乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施，多地已根据国家要求，启动了重大突发公共卫生事件一级响应，部分地区已经实施区域交通管制。在此特殊形势下对于急性胸痛患者的救治、转运流程可能造成一定影响。但急性心肌梗死发病急、致死率高、最佳救治时间短，且易合并呼吸、循环衰竭[1]。所以时间节点的管理尤为重要。我院地处成都市的北大门且是国家胸痛级中心。在疫情期间为规范管理、简化流程、防止疫情蔓延，结合我院实际情况，整理出急性心肌梗塞患者的诊治流程和路径策略。
【关键词】肺炎；急性心肌梗塞；诊疗；策略
1预检分诊
我院已经重新布局预检分诊台。分普通病人分诊台、发热病人分诊台。普通预检分诊人员执行1级防护措施，发热预检分诊人员执行2级防护措施(根据疫情变化随时更改防护等级)并严格执行手卫生。所有进入急诊、门诊的患者及家属(原则上一位家属)，均先测量体温及进行流行病学调查。①如遇疑似肺炎合并有急性胸痛，生命体征平稳的患者，发放并指导其戴上医用外科口罩、引导患者至急诊科隔离室就诊。逐级上报。②如遇疑似肺炎合并有急性胸痛，生命体征不平稳的患者，直接送入急诊科隔离抢救室就地抢救。逐级上报。③排除肺炎的急性胸痛患者，进入急诊胸痛中心执行常规流程。
2STEMI患者的诊治流程
接诊医护人员再次采集病史：①旅居史，14d内有无离开成都，外出旅行或居住史，去往何处；②接触史，14d内有无与肺炎确诊(疑似)病例接触的情况；③症状史等。尽快完成首份心电图，复测体温，同时完善血液标本采集(血常规、肝肾功、心肌损伤、超敏C、血沉、凝血、床旁胸痛三项等)、咽试子及胸部CT。初步筛查2019-nCoV及急性心肌梗塞。医务人员均执行2级防护。
2.1疑似肺炎合并STEMI患者
2.1.1生命体征平稳的STEMI患者①发病时间<12h的患者，立即收入隔离病房，在心血管内科医生指导下给予溶栓治疗。若溶栓成功则继续在隔离病房观察，排除肺炎。②若溶栓失败或具有溶栓禁忌症，或发病时间>12h的患者(需评估急诊PCI和感控风险)。若风险大于获益则转入隔离病房保守治疗，进一步排查肺炎。若获益大于风险，则可在指定隔离导管室行急诊PCI治疗，术后转入隔离病房。
2.1.2生命体征不平稳的STEMI患者急诊科隔离抢救室就地抢救，呼吸、血流动力学支持等维持生命体征。①以肺部感染为重者：收入重症隔离病房治疗。②不是以肺部感染为主者：维持生命体征的同时，处理步骤同平稳的STEMI患者。
2.2疑似肺炎合并NSTEMI
此类患者在肺炎流行期间。原则上以药物治疗为主，如演变为STEMI，首选溶栓治疗。但亦需要结合危险分层，酌情评估是否需急诊介入治疗[1]。
3疑似2019-nCoV合并急性心肌梗塞患者的转运策略
3.1对疑似2019-nCoV合并急性心肌梗塞患者后续需转运至隔离病房及隔离导管室进一步治疗。在转运过程中尽量采用一次性物品。嘱患者及家属戴好口罩。轻度低氧血症患者可在鼻导管吸氧基础上戴口罩，已经插管使用呼吸机辅助呼吸的患者应在面部覆盖一次性防水治疗巾，防止经鼻或口腔排出的污染物造成大面积污染[2]。转运需经专用通道，尽量固定一部电梯转运，在患者通过后立即由疾病预防控制科消毒团队及时对地面、墙面、内外按钮(含氯消毒剂)进行消毒。途中不得停留。转运过程中如遇患者排泄物、分泌物、呕吐物等污染，先用吸湿材料如纸巾去除可见污染物，再用3000～5000mg/L含氯消毒制剂浸泡后的抹布覆盖30～60min后，再进行擦拭消毒[1]。
3.2转运完毕后，对非一次性物品，转运车辆，仪器设备，周围环境等用含氯制剂进行无死角终末消毒。最后开启紫外线进行消毒。
3.3对于患者使用后的一次性物品、医疗垃圾等，放入双层黄色医疗垃圾袋，喷洒消毒剂后扎紧袋口。并做好标识(2019-nCoV)，单独放置。
4建立医务人员观察档案
参与诊疗及手术的医务人员应进行动态观察两周，建立专用表格，监测体温及临床症状，观察期间若出现异常，立即就医并上报科室领导。
5小结
在肺炎流行期间，防控疫情首当其冲。在此特殊时期，应严格筛查流行病学史，医务人员应掌握各种治疗方案的适应症及禁忌症。在救治过程中注意防护。同时遵循感控要求和肺炎筛查流程的前提下，尽可能节约时间，加快救治速度。
参考文献
[1](2019-nCoV)防控形势下急性心梗诊治流程和路径中国专家建议(第一版).
[2]肺炎流行期间胸痛中心常态化运行专家共识中国医师协会胸痛专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会、中国心血管健康联盟、胸痛中心总部(2020年2月10日).
作者：兰东 王萍 李乐 张亮 王实朴 单位：西部战区总医院急诊科