循证护理在肝癌介入术后预防中的应用

［摘要］目的探讨循证护理教学法在原发性肝癌介入术后并发症预防教学中的应用效果。方法选取2017年1－12月进行临床实习的93名护理专科女护生作为研究对象，其中，1－6月48名护生作为对照组，7－12月45名护生作为实验组。对照组采用传统护理教学方法，实验组在对照组基础上采用循证护理教学方法，对比2组护生学习反思报告评分、护理临床实习评分及患者满意度评分。结果实验组学习反思报告评分、临床护理实习评分及患者满意度评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．01）。结论针对原发性肝癌介入治疗术后并发症预防的循证护理教学有助于提高护生循证思维与循证实践能力，完善知识结构，提高护理教学和临床护理质量。

［关键词］循证医学；临床护理研究；原发性肝肿瘤；手术后并发症；教育，医学

1资料和方法

1．1一般资料

选取2017年1－12月进行临床实习的93名护理专科女护生作为研究对象，其中，1－6月48名护生作为对照组，平均年龄（20．24±1．06）岁；7－12月45名护生作为实验组，平均年龄（20．68±1．09）岁。2组护生均分为6个小组轮转，每小组6～8人，实习时间4周。2组护生性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1教学方法

对照组由带教教师根据实纲、基础护理教材、专科护理顺序，结合科室具体情况及教师的经验制定教授内容，并进行小讲课及教学查房1次，即实行传统护理教学。实验组则在对照组基础上进行循证护理教学，具体如下。1．2．1．1实习前准备护生学习了解原发性肝癌介入术的运用目的、适应证、具体操作方法、术后可能并发症及护理要点，以及术后患者的特点及身体状况，要求护生复习所涉及疾病的相关知识。带教教师向护生讲授循证护理的具体过程，包括实习前准备、提出循证问题、文献搜索、证据筛选与运用、效果评价、学习综合与反思等，并学会应用互联网检索资料。1．2．1．2提出循证问题在实习的第1～2天主要熟悉和观察病房内原发性肝癌介入术后患者的病情，每个实习小组选定一个主要观察到的术后并发症问题，然后引导护生进行思考，提出循证问题，主要包括：（1）腹痛、发热、恶性呕吐；（2）穿刺部位出血；（3）肝肾功能损害；（4）消化道出血；（5）心理烦躁、担心、免疫力改变等问题。护生观察到这些临床表现后，教师引导护生思考问题：介入术后患者为什么会出现这些表现？发生的机制是什么？一般什么时候发生？护理策略是什么？如何与患者沟通交流及健康教育？1．2．1．3文献检索在带教教师指导下，运用中国知网、维普、Medline、PubMed等数据库进行文献检索，如在维普中文数据库中输入“肝癌；介入治疗；并发症”，时间限定为2001－2017年，期刊范围限定为核心期刊，然后进行搜索，下载打印文章，分析文献内容，评价文献质量，完成与循证问题相关的文献摘要目录的收集。1．2．1．4证据筛选与运用在带教教师指导下，根据证据可靠性、干预方法的优点和局限性、使用注意事项等对文献进行筛选，根据筛选出的文献资料制定护理对策。（1）发热的循证护理。介入治疗后早期发热的原因是化疗药物注入肿瘤供血动脉引起肿瘤坏死及重吸收、短期内肝细胞水肿、炎症及对栓塞剂的反应等，多发生在术后当日或次日，体温37．2～39．5℃，持续1周左右；1周后的发热要考虑与合并骨髓抑制或机体抵抗力降低引起的感染有关［3－4］。若出现明显畏寒、高热（＞39℃），考虑是否合并肝脓肿。童雅萍等［5］显示，合并糖尿病的肝癌介入术后患者是并发肝脓肿的高危因素。对于介入术后早期出现发热的患者，首先给患者说明发热是介入术后常见的表现及可能的原因，安慰患者不用紧张。评估患者体液丢失情况，采取措施维持体液平衡，体温在38℃以下时，可不做降温处理，在肾功能允许的情况下，鼓励患者大量饮水，保证摄水量在3000mL／d［6］；体温达38．5℃以上时，及时给予物理降温、温水擦浴或冰敷，但不宜采用乙醇擦浴，以防止皮肤出血。对于1周后高热患者，考虑合并感染时，遵医嘱给予退烧药或抗菌药物治疗；考虑合并肝脓肿时，及时经皮肝穿刺引流及抗菌药物治疗，每小时观测体温、脉搏，观察降温效果［5］。（2）腹痛循证护理。介入治疗后由于肿瘤局部组织缺血、坏死，局部肝组织急剧水肿，刺激肝包膜或腹膜引起腹痛，一般在术后1～3d出现，3～5d可自行缓解，悲观、焦虑等负性情绪可能加重患者的不适感。对于介入术后腹痛患者，首先观察疼痛的部位、性质、程度及全身情况，结合患者主诉判断有无腹膜刺激征、心慌、血压下降等，排除穿孔、出血后，给患者讲明腹痛是介入术后常见表现及其可能的原因，让患者明白肿瘤血管栓塞越充分，腹痛可能相对重一些，但疗效可能更好，从而打消患者顾虑。同时，进行心理护理、营造温馨环境、面部的治疗性触摸、指导患者深呼吸及面部肌肉运动等护理方法，都可在一定程度上减轻患者的腹痛不适［3－4，6－7］。全小明等［8］认为，中西医结合护理也可有效减轻肝区疼痛，如室温偏暖，双柏水密膏热敷肝区，电针阳陵泉、肝俞、太冲等穴位可达到止痛目的。对疼痛耐受差的患者可遵医嘱给予止痛药。（3）恶心、呕吐的循证护理［3，6－8］。介入术后，由于对比剂、化疗药物、栓塞剂等可反射性刺激引起迷走神经兴奋性增高，从而引起恶心、呕吐，同时忧郁等负性情绪会降低患者对恶心、呕吐的耐受力，且多发生于术后4～8h，24h后逐渐减轻。对介入术后恶心、呕吐明显的患者，首先说明恶心呕吐发生的原因，缓解其紧张情绪，加强饮食指导，少量多餐易消化食物，辅以新鲜水果；恶心、呕吐严重者，遵医嘱禁食、补液，给予止吐剂治疗，同时指压足三里、内关等可达止呕作用。（4）穿刺部位出血的循证护理［3－4］。介入术后，由于肝癌凝血功能不良、拔管时压迫止血不充分、肝素用量过大，以及术后活动过早、过频等均可引起穿刺部位出血甚至形成血肿，且多发生在术后2h内。因此，术后指压穿刺点15min后气囊绷带加压包扎12h以上，最适合的压力是18～20kPa，穿刺侧肢体严格制动6h，密切观察穿刺点有无出血、渗血，穿刺下肢皮肤温度、颜色有无变化等。其余小组分别选定免疫功能改变［9］、肝肾功能损害、消化道出血等护理问题进行循证护理，获取丰富的护理证据。

1．2．2教学评价方法

1．2．2．1学习反思报告评价护生出科前要按袁浩斌［1］制定的学习反思报告评核表内容独立完成学习反思报告，带教教师根据评分标准进行评分。学习反思报告主要内容和评分标准包括：前言（阐述循证探究的目的、意义与方法）5分；问题陈述（阐述临床情景或有争议的问题及关键性问题）20分；问题搜寻与评鉴（30分）；证据筛选与运用（20分）；效果评价（15分）；建议（10分）。1．2．2．2临床护理实习评价带教教师通过对护生临床实习的观察，根据袁浩斌［1］制定的以问题为基础的循证护理临床实习评核表对护生进行评分，评分内容和分值分别是：专业及学习态度（5分）；自导式学习（搜寻证据、分析信息、同伴教学）（20分）；护理评估（症状评估、身体检查、异常体征识别、病史询问、护理评估等）（20分）；制定护理计划（20分）；护理干预及效果评价（20分）；患者教育（解释病情、嘱咐注意事项、沟通语言、关注患者等，15分）；小组合作（5分）。1．2．2．3患者满意度评价患者对本次护理过程的满意程度以0～10分进行评分。

1．3统计学处理

采用SPSS21．0软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0．05为有统计学意义。

2结果

实验组学习反思报告评分、临床护理实习评分及患者满意度评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．01）。

3讨论

3．1循证护理教学能够有效培养护生的循证思维能力，改善知识结构

在目前的护理本、专科教学中，以课堂灌输为主的填鸭式教学方法仍然是主要的教学方式。传统的教学方法强调教师的传授和护生的听、记和接受，护生的学习积极性不高，而且临床护理问题众多，护理理念和护理技术日新月异，带教教师的知识储备和临床护理经验也常常不能完全满足教学的需要。循证护理教学方法体现了“授人鱼不如授人渔”的教学思想，即教会护生获取新知识的方法，这比直接传授知识给护生更加重要。循证护理教学可充分激发护生的学习动机，调动护生的学习积极性［10－11］，并使护生的循证思维能力得到训练。有研究认为，循证护理教学是影响护生评判性思维（即对护理决策有目的、有意义的自我调控的判断及反思过程）形成的主要因素之一［12－13］。本研究通过对肝癌介入术后并发症预防的循证护理教学，实验组护生学习反思报告评分明显高于对照组，表现在实验组护生对护理循证问题的陈述、问题搜索与评鉴、证据筛选与运用等问题的分析思维更加清晰，循证思维能力得到极大提高，知识结构得到进一步完善。比如对肝癌介入术后常见并发症发热的护理，通过循证探究认识到不同时段的发热机制不同，其处理方式也不同，掌握常规物理降温注意事项及药物降温的原则等。

3．2循证护理教学能够有效提高护生的循证实践能力，提高临床护理质量

传统护理带教模式下，护生的临床护理计划的制定及实施主要在教师的传授下进行，常常没有弄清楚为什么要这样做，以至于护理效果不如意。比如观察到发热时，只知道物理降温或遵医嘱药物降温，而对降温过程中应该注意的事项不清楚；同时，由于不了解发热的机制，也无法给患者进行有效的健康教育及心理护理。通过循证护理教学，护生亲历了问题的提出到资料的检索和分析、筛选及护理计划的制定，加深了护生对护理知识点的认识［14］，从而在实施护理计划时能够准确地进行护理评估和护理干预，对患者能耐心解释病情、嘱咐注意事项，重视语言沟通及关注患者。本研究结果显示，实验组护生的临床护理实习评分和患者满意度评分均明显高于对照组，说明通过循证护理教学，护生的临床护理质量得到明显提高。

3．3循证护理教学能够促进教学相长，提高教学质量

在循证护理教学过程中，护生在带教教师的指导下提出护理问题、搜索资料、评鉴和运用资料等，这是一个积极主动的学习过程。在这个过程中，教师与护生积极的交流互动，鼓励护生提出护理问题，指导其运用评判性思维寻求实证，从而促使护生不断获取新的知识。由于不断提出问题、解决问题，这也要求带教教师不断学习，扩大知识面。同时，护生所查阅文献资料的新知识也能给带教教师带来新的思路，不断完善教师的知识结构。通过循证护理的教与学，可有效促进教学相长［15－16］，促进教学质量的进一步提高。综上所述，针对原发性肝癌介入治疗术后并发症预防的循证护理教学，有助于提高护生循证思维与循证实践能力，从而完善知识结构，提高护理教学和临床护理质量。

作者：陶明珠 刘声梅 赵柱莲 单位：西南医科大学附属医院