循证医学在规培医师中应用

［摘要］目的探讨SOAP联合循证医学的教学方法在重症医学临床教学中的应用。方法选取2020年7－12月在西安交通大学第一附属医院外科ICU轮转实习的规培医师共47名作为研究对象，将其分为对照组（24名）和研究组（23名）。研究组采取SOAP联合循证医学的教学模式，对照组则根据轮转要求实施常规带教模式。比较2组病例汇报和病历书写得分差异，以及规培医师综合素质。结果研究组学生病历汇报得分、病历书写得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。研究组学生综合素质水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论SOAP联合循证医学的教学方法，可显著提高规培医师的病历汇报、病历书写能力，提高其综合素质，在培养具有基础岗位胜任力的重症医学规培医师中取得了较好效果。

［关键词］SOAP；循证医学；岗位胜任力；教学方法

医学是一门具有很强实践性的学科，现阶段医学教育正经历第3次改革，着重培养医学生的岗位胜任能力［1］。1999年美国毕业后医学教育认证委员会将临床医学岗位胜任力界定为住院医师应具备6大核心能力：照顾患者、医学知识、基于实践的学习和改进、人际和沟通能力、职业精神和素质、基于系统的实践［2］。我国从2014年开始在全国范围启动的《住院医师规范化培训》工作，是以培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论和临床技能，能独立承担本专业常见病、多发病诊疗工作的合格的住院医师为目标的系统化、规范化培训［3］，目前已经成为我国医学教育制度的重要组成部分，其目的和宗旨正与当下的医学教育改革目标相契合。外科重症医学作为外科规培医师必须轮转的科室，患者病情危重、处理困难，涉及基础及相关专业知识多且复杂，规培带教医师在日常查房过程中发现，规培医师在汇报病情时条理不清晰［4］。针对患者所存在的问题难以制定合理的解决方案，而这些都是我们住院医师所需具备的基础岗位胜任力，因此，如何培养出外科规培医师的基础岗位胜任能力一直是重症医学教学的难点。SOAP评估记录法是目前国际上最常用的以问题为导向的医学记录方法［5］，是指对患者的健康问题按照主观资料（S）、客观资料（O）、评估（A）和计划（P）的格式来汇报病史和书写病历［6］。其中主观资料部分包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等。客观资料包括查体情况及相关检查结果。评估是由医师结合患者的主观资料和客观资料对病情做出的分析，包括诊断、鉴别诊断等。计划是根据患者目前所存在的问题所制定的诊疗方案及预期目标，包括用药、进一步的检查治疗、医患沟通内容、期望达到近期治疗目标等。后面根据患者的病情变化继续进行S－O－A－P的循环，不断实现治疗的短期目标、中期目标及最终治疗目标。循证医学是指，严谨、准确、明智地运用当前所获得的最佳研究证据为患者进行临床决策，是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学［7］。循证医学为临床医学提供了一个里程碑式的决策工具，是一种新的医学思维模式和临床医学研究方法［8］。全球范围已有实践经验表明，在接受循证医学培训，愿意实践循证医学的人中，95％以上是证据的使用者，要求经过培训后能掌握并针对自己日常工作中遇到的问题，提出问题，快速查找证据，正确评价证据，得出结论，用于指导解决问题，并能有效评价其实践结果，去伪存真，用于指导新的实践。因此，循证医学是“从实践中来，到实践中去”，始终贯穿于临床诊疗全过程之中。本科室自2020年7月起，在外科重症医学住院医师规范化培训中进行SOAP联合循证医学的探索性临床教学，取得了较好反馈，现总结如下。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2020年7－12月在西安交通大学第一附属医院外科ICU轮转实习的规培学员共计47名作为研究对象，其中男37名，女10名；人员身份包括本单位规培学员6名，外单位委托培养学员16名，专硕学员25名。每名规培学员在外科重症医学科实习时间为1个月，告知其本次教学研究项目的流程和目的，获得全部规培学员的知情同意。将规培学员分为研究组（23名）和对照组（24名），2组学员年龄、性别、身份、学历等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1研究方法。在规培医师进入外科ICU进行轮转的第1天，由本科室规培秘书对其进行入科培训，了解外科ICU规章制度、分配带教教师，所有规培医师的带教教师均为高年资主治及以上医师，具备院级或省级规培医师带教资格。入科第1周研究组和对照组都处于熟悉外科ICU工作流程、疾病分布、诊疗常规阶段。入科第2周开始进行分组研究。对照组采取常规带教模式，带教教师在日常查房工作中，由规培医师进行床旁病历汇报工作，病历汇报无定式模板，由带教教师进行病情分析并给出进一步治疗的指导意见。研究组采取SOAP联合循证医学的教学模式，在研究开始前由对研究组带教教师进行统一培训，SOAP及循证医学的临床应用实践原则与方法，并由带教教师对规培医师进行进一步的讲解和培训。在教学查房过程中，以急性胰腺炎患者为例，由规培医师提前进行患者的问诊、查体、查阅辅助检查结果，按照SOAP格式来汇报病历，引导学生根据前期的“SO”部分进行谈论、分析，以产生临床问题，也就是SOAP的“A”。例如针对病因方面：“BMI是否与急性胰腺炎严重程度和死亡率之间有关、吸烟是否会增加急性胰腺炎的风险、脂肪肝是否与急性胰腺炎严重程度有关”；针对诊断方面：“血清淀粉酶和脂肪酶、尿胰蛋白酶原和淀粉酶对急性胰腺炎的诊断价值”；针对治疗方面：“重症急性胰腺炎患者肠内营养与肠外营养的疗效评估、管理胰腺炎的液体选择（Ringer液和生理盐水）是否与患者的结局相关”。其中的“P”部分需应用循证医学知识进行实践，指导学生针对问题查阅文献。采集医学证据，由带教教师指导学生对所采集证据进行评价分析，判断每篇文献设计是否科学合理，文献中是否存在有关偏倚和混杂因素，终点指标的意义、测试指标的准确程度及其临床价值，采取的统计学方法进是否合理，对文献进行认真对比、分析与评价后获得真实、可靠且有临床应用价值的研究成果（或证据），应用这些证据同时结合患者的真实状况做出最佳个体化治疗决策指导临床医疗实践，以取得更好的临床效果。1．2．2教学效果评价。对2组学生进采取不同教学方法后，对其病历汇报情况和综合素质进行比较分析。由带教教师对规培医师的病历汇报情况进行打分，对其综合素质以问卷调查形式进行评估，综合素质包括提出问题能力、文献检索能力、文献评价分析能力、文献指导临床能力和临床决策能力5个方面。

1．3统计学处理

应用SPSS26．0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用两独立样本t检验；计数资料采用频数（％）表示，采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．12组学生病历汇报情况比较

研究组学生病历汇报得分［（91．22±3．13）分］高于对照组［（83．88±2．83）分］，差异有统计学意义（t＝8．434，P＜0．05）。研究组学生病历书写得分［（91．17±3．26）分］高于对照组［（83．08±1．98）分］，差异有统计学意义（t＝10．34，P＜0．05）。

2．22组学生综合素质提升评价比较

研究组学生综合素质水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

3讨论

岗位胜任力的培养是当前医学教育的趋势［9］，因为医学教育的目的就是要让医学生将所学的医学知识应用到临床实践当中。但是现阶段外科重症医学的教学仍存在很多难点，患者病情危重，与其他专业横向、纵向关联广泛［10］，规培医师难以理清思路，无法提出临床问题、制定诊疗方案，而这些都是岗位胜任力培养中最基本的能力即临床实践能力。SOAP评估记录法为规培医师提供了很好的临床实践模板，有助于梳理病历、理清思路，其中反映的就是临床思维的基本过程，即根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个体化临床决策方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。从本研究中可以发现，引入SOAP描述法后规培医师的病历汇报分数得到了显著提高。但要做出正确的临床决策，不能只靠临床经验，而需寻求最佳证据，因此，需要在临床实践中引入循证医学。循证医学是以解决临床实际问题为目的，遵循证据的临床实践，即在临床实践中应用循证医学的原理，根据最佳研究证据、临床经验和患者的选择制定更科学、更有价值的临床决策方案。循证医学与传统医学有着重要区别，传统医学以个人经验为主，医生在做出临床决策的时候主要根据自己的实践经验、更高年资医师的指导来进行［11］，其结果是一些真正有效的疗法因临床医生缺乏学习、不了解最新进展而未被临床采用；一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而被经验性的长期使用。循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。将循证医学应用于临床教学中，通过临床案例实践分析，引导研究生以问题为导向将理论应用于实践操作。一方面可以促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；另一方面可根据临床问题开展临床研究，促进临床决策科学化。从而促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的临床人才。综上所述，在当前“以胜任力为基础的医学教育”导向下，积极探索出SOAP联合循证医学在外科重症医学临床带教中的应用，改变了传统教学中以教师为主体，学生为被动灌输对象的模式，形成以教师为主导，学生为中心的新型模式，该教学方法显著提高了学生的自主思考、查阅资料能力、临床思维及分析决策能力，能在短期内提升学生的基础岗位胜任力，为其以后的临床及科研工作打下良好基础，值得在临床教学中进一步推广。

作者:林婷 高洁 刘司南 苗润晨 龙云祥 张春 李娜 曲凯 单位:西安交通大学第一附属医院