谈基本医疗保险行业财务审核

［摘要］基本医疗保险是一个全新的领域，具有较强的政策性，但面临的问题也相对复杂。基于我国基本医疗保险制度的全面落实，基础医疗事业也获得全面且高速的发展。但是，基本医疗保险管理方面的问题却不容忽视，尤其是财务管理工作，更加需要引起有关部门的重视。基于此，本文从医疗保险、财务审核监督以及基本医疗保险支出3个方面论述了如何实现基本医疗保险行业财务审核强化，以便为基础医疗保险行业财务审核管理工作提供参考与帮助。

［关键词］基本医疗保险；财务审核；征缴

引言

我国基本医疗保险制度自改革试点推行直至全面落实，已经历10余年时间，在改革过程中，基础医疗保险事业处于高速发展的状态。现阶段，基本医疗保险应如何管理以及发展也一直是人们关注的重点，特别是基本医疗保险财务监督问题突出。面对新的形势以及新的要求，基础医疗保险管理期间财务审核必须贯彻相应的原则，明确重点，保证基金的稳定性以及安全性。因此，如何强化财务审核便成为基本医疗保险推行的重中之重。

1基础医疗保险征缴与财务审核

1.1征缴程序中应征基金流失的关键原因与形式

基本医疗保险制度得以正常运营以及健康发展的基础是及时且按量征缴基本医疗保险费，然而就目前而言，征缴流程中，基本医疗保险流失现象并不少见，主要形式与原因如下。第一，工资基础上报不合理。基本医疗保险是将缴费单位所上报的在职员工工资总数作为基础，依照7%的比例收取保险费用。但是，大部分企业出于企业自身经营利益的考虑，通常情况下，存在不同程度少报工资数量的现象，甚至有企业存在瞒报工资基数的现象。第二，“单基数”征缴基本医疗保险费用。所谓单基数缴费指仅为在职人员缴纳基本医疗保险费用，但退休人员与在职人员享有相同的基本医疗保险待遇，使许多企业借助参保的机会带领集团中全部退休人员享有医保待遇的现象产生。第三，企业在改革、转型以及发展期间，企业在职人员角色也会产生相应变化，或企业职工会出现较大变动，进而产生断保期，应征基金也会随之出现流失现象。

1.2建立健全征缴政策，强化财务审核工作

基本医疗保险征缴工作一直受到有关部门的关注，政府经办人员以及财务人员应共同采取更为有力的方案，以持续加强关于财务审核的关键作用，提高缴费基数以及征税率，具体可采用如下方式。第一，强化关于工资基数的稽查。基本医疗保险是按照一定比例，以职员工工资总数为基础所缴纳的税款。而实务工作之中，不乏企业为了自身利益少报，甚至瞒报工资总额的现象，以此缩减企业在该方面投入的成本。因此，稽查工资基数是征缴工作能否顺利开展的重点。为了显著提高稽查效率，建议有关部门可采用如下措施：其一，要求年底参保的企业需要积极主动上报单位上一年度工资总额度，以便为医保局次年计算缴费数量提供参考；其二，征缴经办人员需要同审核人员一同前往企业进行稽查，单年稽查面应不少于1/3，而针对重点企业需要予以重点审核，同时单位人事管理部门签立的劳动合同、工资表以及财务凭证等应予以严格审核；其三，依法针对违规企业予以处理，针对直接负责人应采用《社会保险征缴条例》予以处罚，同时把稽查结果列入下年度工资审核工作之内，以此加强审核工作，实现上报核查行为的标准化。第二，强化政策宣传。明晰单位医保专管人员的责任，明晰“工资基数”的计算范围。第三，针对开展企业改革或是出现在职员工变动的企业，需要进一步健全缴费政策，为其缴费提供参考。而征缴经办人员以及财务人员在面临目前变化的状况下，应指导企业持续地缴纳费用，同时增加基金征缴率。其一，尝试将企业的分流人才汇集在人才交流中心予以统一的管控；其二，针对未到退休年龄但已经退休的人员，为其补缴基础医疗保险费用；其三，参保企业退休人员同在职人员之间比例为30%或以上，超出的部分需要补缴相应的费用。

2强化财务审核以及监督管理的效果

基于我国经济水平的持续提升以及医保事业的持续发展，政府力求实现全民参与保险的目标。如今，因为保险类别数量显著增加，定点医院数量也随之增加，导致骗保行为屡见不鲜，为基本医疗保险增加了工作难度。因此，企业需要强化财务审核、监管的强度，避免不同类型非法骗保行为，以健全医疗基金的管理制度，具体可采用如下措施。第一，医疗机构必须自发建立并健全财务管理制度，必须监管医疗保险经办机构财务审批以及核查工作中的收入与支出程序。第二，不断提升财务审核工作相关人员自身专业能力以及工作水平。财务有关人员个人工作能力与财务审核工作水平之间有密切关系。财务人员工作能力高，便能够在第一时间查明其中存在的问题，并寻找相应的处理方案，精确把控财务审核的未来方向，以便财务审核工作可以满足医保事业的发展趋势。第三，企业需要强化关于收支均衡的管控工作，财务审核也需要从整体出发针对不同类型有关信息数据予以精确把握以及计算，从而为管理人员以及企业决策人员的决策制定提供必要的数据参考与支持，以保证决策的正确性与合理性。第四，设定科学的医保征缴率。医保局不仅需要确基金收入与支出基本保持平衡，同时也需要确保企业缴纳金额处于相对合理范围中，需要综合计算征缴率。这不仅属于基础工作，同时也是具有较强政策性的活动，所以财务人员需要保证工作开展得有理有据，在确保征缴基金足够且科学的基础上，结合本地居民日工资平均值，设定科学的医疗保险费用缴纳比例，以此实现医疗保险基金收支平衡，减轻企业承受的经济负担。

3强化基本医疗保险支出环节的财务核查

3.1强化计算机信息数据的开发以及维护

医保局各项工作应积极引入信息化技术，通过计算机技术与信息化技术的运用，提高医保局财务审核人工作的效率，保证财务核算的质量，具体可采用如下措施。第一，将3个目录引入计算机医保网络系统内，同时将患者自己支付的比例以及基金支付比例同时也引入其中，病症分类也引入其中。如此一来，医保局仅需要利用计算机系统便可完成基金核算基本工作，一方面大幅缩减了企业工作人员工作量；另一方面，显著提高了医保局整体工作效率。第二，设定计算机操作流程，建立通过计算机应用软件予以管理或是利用数据管理制度，同时设计不同岗位的操作权限，以此实现对操作人员的管理。通过上述方案，能够形成优秀的内部管控，从而保证医保局业务信息质量。企业通过各个地区医保局数年的实践以及医保系统的持续完善以及升级，使财务人员于基金收支期间可利用医保网络开展各项审核工作，不仅可以提高财务审核工作的效率，同时也可保证财务核算的严谨性。

3.2住院医疗费用支付期间强化财务审核

财务审核人员在患者及其家属支付住院医疗费用支付期间尤其需要关注财务审核工作，保证财务结算工作的质量，以实现针对基金的管理，具体可采用如下方式。第一，设定具体的审核凭据，明晰审核工作中的关键点。身为医保局财务审核工作人员，其首要责任是依法行政，然后才是履行审核与执行。因此，财务人员需要先了解岗位涉及的有关法律法规或是条例，具体包括《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》《定点医疗机构考核管理办法》以及《定点医疗机构医疗服务协议书》等，都可以作为审核的主要凭据。财务审核人员在审核期间，必须掌控如下内容：其一，发票同发票写作是否真实；其二，药品、诊治项目以及自付比例需要对比目录以及计算方式予以审核，确保其是否对应；其三，保证费用申报表维持平衡关系；其四，针对医疗机构存在的异常支付费用予以专例审核。第二，需要结合管理及基金收支平衡的原则，精准计算，并确认支付的计算方法。住院医疗费用于基本医疗保险统筹基金中占有较大比重，也至关重要，结算方法同样是管理基金的难点以及重中之重，是用以均衡医生、保险以及患者三方利益必不可少的渠道，所以需要引起财务审核人员的关注，并将其作为管理工作的关键，结合当前基金收入与支出状况，按照“后付制混合结算方法”予以计算。所谓“后付制”指患者在住院期间，仅需要支付自身需要自付的金额，统筹支付的金额则先交由医疗机构进行垫付，之后按月度于规定时间同医保局之间进行结算。而“混合计算”则指人均费用控制管控依照平均定额予以计算、依照服务内容予以计算以及包干计算。关于药品费用的管控，则需要依照服务项目费用定额予以计算。该计算方法采用了不同的结算方式，使不同结算方式之间可以实现彼此优势弥补或彼此结合的相同效果，不仅对医疗结构医疗行为以及所获取的经济效益产生一定程度影响，同时也对患者医疗消费活动产生不同程度的影响，借此达到干预统筹基金收入与支出平衡的目的，进而实现对基金的有效管理。通过运用这一结算方法，可以有效缩减基金投入，并缩减人均住院所花费的费用，实现药品费用比例下降。

4结语

医疗保险同我国所有国民日常工作以及生活均有密切关系，企业不仅需要填写职工的医保现状，同时也需要主动为员工参加医疗保险提供所需要的服务。而作为医保局，则必须合理运用医保基金，尤其需要强化针对医保基金核查，借此提高医保及基金的应用效率；同时有关部门尤其是财务部门需要强化针对医保基金的监督以及核查工作。此外，医保局也应积极开展与医保有关内容的宣传工作，令医保工作得到民众的认可，实现进一步的推广与普及。

参考文献

［1］胡学军,郑剑霄.医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策［J］.中国医药导报,2009(15).

［2］刘榕,赵广宇.某院医保与非医保患者住院费用构成分析［J］.中国卫生统计,2009(2).

［3］唐丽萍.大型综合医院医保分科指标管理的探讨［J］.中国医院管理,2009(4).

作者：温超 单位：寿光市医疗保障局