居民医疗保险在生育意愿的影响

引言

2007年7月，国务院试点意见，开始试点实行城镇居民医疗保险制度，为城市中的无业人群、学生以及儿童提供公共医疗保险。至2009年，城镇居民医疗保险已基本覆盖中国80%以上的城市区域。城镇居民医疗保险是中国基础医疗体系建设的重要一环。2018年，城镇居民医疗保险的参保人数达到了8.97亿人，是中国目前规模最大的基本医疗保险。医疗保险的可及性对生育的影响是多重性的。本文旨在检验医疗保险政策对城市居民生育意愿的影响。其目的，首先在于为公共医疗保险提高生育率提供新的经验证据。不同于当前国内医疗保险政策研究对样本的总体刻画，我们更多地从异质性的角度对城镇居民医疗保险的政策效应做出分析。其次，本文是少数以城镇居民医疗保险为研究对象，分析医疗保险政策冲击对人口生育意愿影响的文章。已有文献大多探究医疗保险政策对健康、医疗服务、劳动力市场等领域的影响，而本文涵盖了关于人口生育变化的内容。这为医疗保险政策的引入和推进提供了考虑生育意愿变化的新角度。

数据

本文使用的数据来自中国健康与营养调查（CHNS）1997年至2011年的调查，以双重差分方法探究城镇医疗保险政策对生育意愿的影响。该调查由北卡罗莱纳州立大学人口中心与中国疾病控制和预防中心的国家营养和食品安全所合作建立。CHNS数据库包含了个人、家庭和社区三个层面的调查数据。调查范围包括辽宁、黑龙江、江苏、山东、河南、湖北、湖南、广西和贵州以及在2011年新加入的上海、北京和重庆。在本文所讨论的研究期间，调查年份为1997年、2000年、2004年、2006年、2009年和2011年。CHNS的被访者详细回答了关于教育、就业、健康、婚姻、生育及家庭关系等问题，为后续研究提供了关于生育意愿、户口状态、健康情况等重要变量的来源。本文关注的是生育意愿在城镇医疗保险政策下的变化。城镇居民医疗保险的参保对象是拥有城市居民身份的个体。因此，我们以个体的户口状态作为区分控制组和实验组的标准。若户口为城市，则认为该个体拥有城镇居民医疗保险的参保资格，归入实验组个体；若户口为农村，则认为该个体无法参保城镇居民医疗保险，归入控制组个体。我们使用城市调查点18至52周岁的女性样本数据。样本避免了因地域差异和社会发展水平差距而产生的样本选择性偏误。本文的被解释变量和所使用的控制变量的描述性统计如表1所示。

模型分析

使用城市调查点的数据，本文试图比较在政策冲击前后，城市户籍人口和农村户籍人口在生育意愿上的差异。我们将生育意愿作为被解释变量，将城市户籍人口作为实验组，而农村户籍人口作为控制组，用双重差分法探究城镇居民医疗保险政策对于生育意愿的影响。若城市户籍和农村户籍的个体在城镇居民医疗保险实施前在生育意愿上没有明显差异，则双重差分模型中的交叉项系数反映城镇居民医疗保险政策对城市户籍人口生育意愿的影响。本文设定的模型如下：其中，Yit代表妇女的生育意愿，包括是否（还）想要孩子和（还）想要几个孩子。URBMIi代表个体是否拥有参与城镇居民医疗保险的资格，1代表有，0代表没有。Postt代表政策变量，当年份大于等于2009年则取1，当年份小于2009年则取0。Xit为控制变量组成的向量，所含控制变量包括受教育年数、年龄、健康情况、是否就业、家庭收入对数、家中老人数量、已有孩子数量、兄弟姐妹数量和丈夫兄弟姐妹数量。Wt是各年份的虚拟变量，用以控制生育率自身随年份的变化。μi为不随时间变化的个体特征。最后，εit是标准残差项，用以刻画无法观测的影响。我们最关心的是交叉项Postt×URBMIi的系数β1。如果城镇居民医疗保险政策使女性生育意愿上升，那么交叉项系数β1应为正数，医疗保险政策冲击的收入效应显著。反之，若城镇居民医疗保险政策使女性生育意愿下降，则交叉项系数β1显著为负，说明政策冲击的挤出效应显著。回归结果如表2所示。前三列的回归以是否（还）想要孩子为被解释变量。表2第（1）列汇报了不含控制变量的初始回归结果。相对于城市居民中的农村户籍人口，城市居民中的城市户籍人口在政策前后的生育意愿变化高出0.7个百分点。表2第2列增加了个人特征方面的控制变量，估计结果没有明显变化。在第3列中，我们加入了家庭特征变量，生育意愿变化的参数估计结果为1%左右，且在1%的显著性水平下显著。同时，家庭特征变量均对个体生育意愿存在影响。由此可知，除了政策效应，生育意愿主要基于个体所在家庭的人口和收入情况。表2第（4）列到第（6）列是以（还）想要孩子的数量为被解释变量，对生育意愿的集约边际回归结果。初始回归结果表明，城镇居民医疗保险政策促进生育意愿的上升约0.8%。在加入了个人特征变量后，这一结果并不显著。而在将家庭特征引入回归后，政策冲击对生育意愿的影响为1.1%且显著。这说明在集约边际上城镇居民医疗保险也会促进个体想要生育的孩子数量。接下来，我们进行了稳健性检验，并从异质性分析的角度对城镇居民医疗保险政策在城市地区的收入效应和挤出效应做出验证和分离，以此解释城镇居民医疗保险的影响机制。我们假设收入效应主要由个人和家庭的健康情况引起，而挤出效应则来自个人所在家庭目前的生育情况和生育观念。具体而言，我们提出了以下四个假设：假设1：个人健康情况影响收入效应的大小，城镇居民医疗保险政策对健康状况不佳的个体产生显著的生育意愿上升。假设2：家庭健康情况影响收入效应的大小，城镇居民医疗保险政策对家庭健康负担高的个体产生显著的生育意愿上升。假设3：个人是否已有孩子影响挤出效应的大小，城镇居民医疗保险政策对无孩子的个体产生显著的生育意愿减少。假设4：原生家庭生育观念影响挤出效应的大小，城镇居民医疗保险对有兄弟姐妹的个体产生显著的生育意愿减少。通过异质性分析对两者进行了检验，发现城镇居民医疗保险主要以收入效应为主导，从而对城市人口的总体生育意愿产生正向影响。

结论建议

本文实证检验发现，城镇居民医疗保险改革对城市地区的居民生育意愿产生了约1%的正向影响，与大部分关于医疗保险与生育率的研究结果相一致。我们以个人健康情况、家庭成员健康负担、是否已有孩子以及是否有兄弟姐妹作为分类依据，对城镇居民医疗保险的政策效应做了异质性检验。结果发现，城镇居民医疗保险的政策效应由挤出效应和收入效应组成。其中收入效应的来源主要在于个体和家庭的健康费用支出下降，而挤出效应的来源则主要为医疗保险供给对个体养儿防老需求和生育观念的影响。总的来说，城镇居民医疗保险的收入效应占主导，可有效提高城市居民的生育意愿。虽然历来研究中的大多数在医疗保险对于生育率的正向影响上都有所发现，但医疗保险作为社会保障中比较特殊的组成部分，其政策效应的分解与本地的社会经济情况更为相关。主要的原因在于，医疗保险的政策优惠可在短期内就产生增加可支配收入的预期，这与养老保险等需在生命历程中长期贴现的政策有所不同。医疗保险的收入效应在研究其对生育的影响时是不可忽视的。综上所述，在政策制定时更需要切实考虑政策覆盖区的人口结构和人口特征。对于政策制定者来说，了解医疗保险的推行需要考虑随之产生的生育率提高以及生育成本下降，这对未来相关政策的制定是有帮助的。

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作者：梅奕欣 曾常林 单位：上海交通大学安泰经济与管理学院