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流动型施工企业医疗保险管理问题探讨

摘要:基本医疗保险存在保障低的问题,流动型施工企业员工由于工作地点不固定而存在管理困难问题。介绍了在医疗保险管理工作中不断创新、找到有效解决办法的过程。

关键词:流动型;施工企业;医疗保险;管理

1概述

中国水利水电第七工程局有限公司(以下简称“水电七局”)是一家集施工、设计、科研、投资、电力生产与销售等于一体的特大型中央在川骨干企业。水电七局有长期职工11000余人,离退休人员10000余人,从2001年开始整体加入成都市基本医疗保险。由于其为流动型施工企业,职工和离退休人员遍布全国乃至世界各地,医疗保险工作存在很大困难。

2医疗保险管理中存在的问题

(1)基本医疗保险保障水平低。基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则,主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制,实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制,实现社会互助共济,满足城镇职工和城乡居民的基本医疗保障需求。近年来,越来越多的癌症及其他重大疾病的高发以及医疗技术和医疗水平的提高,医疗费用也越来越高,患者个人负担的医疗费用日趋增加,大病、重病患者家庭不堪重负。(2)全国各省、市的医疗保险报销政策不统一,报销标准存在差异。对于流动型施工企业,所出现的异地医疗就医和报销问题相当突出。

3水电七局解决医疗保险管理问题的对策

3.1建立多渠道、多层次的医疗保险

水电七局在参加成都市基本医疗保险的基础上,采取了各种方式补充和完善医疗保险:一是采收稿日期:2017-10-24取职工自愿方式,购买当地政府机构推出的医疗补充保险,如省工会的互助医疗保险、女工重大疾病互助险等;二是职工共同集资分担风险办法,由在职员工每人每年捐献一天的工资成立大病基金,对单位内部重疾患者给予帮扶;三是购买商业补充保险。通过购买省总工会的互助医疗保险,可以报销统筹后剩余费用的60%;通过捐献一天工资成立的大病基金,对医疗费用过大的患者可以得到最高五万元的补助;通过购买商业补充医疗保险,还可以报销一定的费用。特别是水电七局与平安保险公司2017年度签订的补充医疗保险协议,对门槛费、门诊费用、社会统筹报销后未能报完的部分、超出封顶线的部分以及自费药品均可按规定报销。目前,水电七局的患病职工只要是在自费药品不是特别多的情况下,基本上都可以报销90%以上,极大地解决了癌症病人及患重疾的职工的压力。

3.2提高医保工作人员的业务水平

医保工作人员应该具备以下业务水平:一是对国家以及本单位参保的医疗保险政策非常熟悉。比如参保机构的基本医疗报销细则、个人账户发放、异地安置问题、报销问题、特殊门诊问题等;二是要了解医疗保险和工伤、生育保险的关系,区分哪些属于基本医疗保险,哪些属于工伤范畴报销,哪些属于生育范畴报销,能正确分辨出各自的报销渠道;三是对报销程序和所需资料了如指掌;四是主动掌握最新的当地医保政策。由于医疗技术的日新月异,经济水平的不断提高以及不断的扩大联网区域等,参保机构的政策往往每年都在调整,因此,医保工作者必须跟进当地新的医保政策规定。以2013年为例,根据国务院办公厅《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》(国办发[2012]334号)和省政府办公厅《关于印发县级公立医院综合改革试点实施意见的通知》(川办发[2013]4号)等精神,水电七局参保所在地市发改委、市财政局、市卫生局、市人社局等4部门共同印发了关于试点医院取消药品加成经费补偿办法的通知。全省公立县级医院均按国务院办公厅和省政府办公厅精神取消了药品加成,同时门诊检查费用、住院诊查费用、护理费用等上调,上调部分由当地财政部门补贴。由于水电七局异地安置人员很多,异地就医患者住院全额自付,现金结算。水电七局经办人员在参保地社保机构报销这些费用时发现该通知在下发时忽略了异地就医问题,导致水电七局大量职工在异地发生的这部分上调费用不能得以报销。医保工作人员及时向成都市医保局反映了该问题并积极采取措施,向各相关部门反映并申请要求给予异地安置人员同等待遇,后经各部门的调查研究,问题得以妥善解决。

3.3提高医保工作人员的服务意识

医保工作涉及到每一个职工的切身利益,工作中或许千分之一的错误对职工来说就是百分之百的损失。单位医保工作经办人员在社保经办机构和职工之间是一个重要的桥梁,必须提高其服务意识。对患者、特别是患有重大疾病的异地就医职工,涉及到个人垫付、资金周转以及后续治疗等问题,这就要求我们的医保工作人员一定要具有高度的责任心、同情心以及饱满的工作热情。一是要耐心细致地做好各种政策的宣传和解释工作,让他们了解医保政策,支持我们的工作;二是要求经办人员高度负责,对各保险机构报销的费用有敏锐的观察力,以保障每一笔费用的正确审核和结算,避免职工不必要的损失和矛盾冲突;三是充分利用信息网络与职工搭建快捷交流的桥梁。利用QQ和微信以及职工、尤其是异地安置人员建立快捷的联系方式,让信息的传递更及时、便捷。总之,医保工作是一个服务窗口,对外,代表了一个企业对社保的重视程度和形象;对内,体现了一个企业对职工的尊重和关心,提高医保工作人员的服务意识是做好医疗保险工作的关键因素之一。

4结语

水电七局通过不断强化医疗保险管理工作,有效地解决了员工看病难和负担过重的问题,不但对员工的健康提供了有效保证,而且提高了员工间的凝聚力,确保了员工的和谐稳定,同时也促进了企业的持续快速发展。

作者:陈建谊 单位:中国水利水电第七工程局有限公司

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