门诊整改报告书精选(九篇)

第1篇：门诊整改报告书范文

信息系统瘫痪应急演练总结

时间：2015年7月16日

下午

地点：平舆县人民医院门诊楼、内儿病区、妇外病区

参加科室：二甲办、质控部、医务部、护理部、门诊部、药剂科、财务科、功能科、检验科、CT、MRI、临床科室2个（中医科、神经外科）。

演练步骤：

1、16：30门诊西药房发现发药时错误，电话报信息科9675。

2、信息科主班人员排查原因，发现中心机房UPS故障，导致信息系统完全瘫痪，故障需要2小时以上才能修复，信息科长将情况汇报给分管领导。信息安全应急领导小组副组长刘超指示启动信息应急预案。

3、接到启动信息系统应急预案后信息科及时通知相关职能科室启动相应的内部应急预案。

4、设置5名志愿者模拟住院患者，门诊患者分别模拟分诊、挂号、就诊、住院、检查、报告、取药全过程。

5、演练结束（按照信息系统应急预案，需要完成补录的部门完成补录为结束，补录过程录入到测试数据库中）。

6、信息科负责信息应急演练的总结和联席会议。

演练总结：

本次演练前信息科多次与各个科室沟通，科室内部进行培训学习。整个演练过程基本完成计划要求，但也存在一定的问题。

一、信息系统安全应急演练信息科反馈

存在问题：

1、手工划价慢，找一个药品划价需要1分钟

2、系统恢复正常后如何进行补录

3、信息系统瘫痪后住院患者、门诊病人无编号，无法对患者身份核查。

4、系统瘫痪后药品领取不规范；

整改措施：

1.考虑门诊收费电脑安装单机版HIS软件进行划价收费。

2.对于门诊患者，收费员按照患者姓名补录各项诊疗项目并结账，由相应的医技科室执行完成。在院患者，医疗和护理补录执行对应的医嘱信息。新入院患者由住院处办理入院后，医疗和护理补录执行对应的医嘱信息。

3.当信息系统瘫痪时办理住院手续应有编号，质管部，财务科，医务部协商编号规则为东1，东2...，西1，西2...，依此类推,区分东西区住院患者，以便临床检查核对，待信息系统恢复后重新编号，如系统瘫痪时间长，所用纸制病历应保存完整，出院时附在电子病历中，并加以说明。门诊患者不再编号。

4、药品的领取：有备用药物的用备用药品，无备用药物的用药品请领单。

5.其他科室存在的问题自行整改。

二、信息系统安全应急演练护理组反馈

存在问题：

1、新入院患者首次评估不全面，入院宣教内容缺少疾病、饮食方面的知识。

2、身份识别制度落实不到位（无查看有效身份证，上治疗时无使用“开放式”提问）。

3、患者转交接制度落实不到位（转出科室登记本无接收科室人员签名，接收科室接危重患者时无带氧气袋）。

4、两个科室无使用“药品请领单”。

5、医疗设备使用前后的告知不完善。

6、手卫生依从性差（操作前后不洗手）。

7、基于演练，患者不是真实患者，医护人员无完全进入向对待真实患者的状态，缺乏人文关怀。

三、信息系统安全应急演练药剂组反馈

为配合这次演练，药剂科事先组织进行演习，介绍流程，整个过程基本完成计划要求，但也存在一定的问题。

1、处方书写不完整。门诊西药调剂室共收到处方3张，书写均不完善。2个处方药品规格书写错误。

2、药剂人员划价速度慢，划价后没有引导患者到收费处交费。

3、进行用药交代时，呼叫患者姓名错误，把医生姓名按患者姓名呼叫。

四、信息系统瘫痪应急演练医务部督导检查反馈

为验证医院信息系统安全应急处置预案的可行性，同时完善应急预案；提高相关部门及人员对于应急预案的知晓度和流程的熟练程度；落实核心制度、二甲条款内容，进一步提高医疗质量。平舆县人民医院医务部、护理部、药剂科、信息科、设备科等职能部门于2015年7月1

6日16:30对医院信息系统瘫痪进行了演练，本次演练采取个案追踪的方法，分别对高血压、胆囊炎、腰腿疼三个门诊患者及心肌梗死、脑出血两个住院患者的就诊、检查、收费、取药、紧急会诊、紧急检查、转诊、转科、办理住院、术前准备、术前检查、术前麻醉访视、紧急手术及急性心梗病人紧急溶栓治疗等内容进行了督导检查，此次追踪共涉及28个二甲条款，现将存在问题反馈如下：

（一）、门诊病人在诊治中存在问题：

1、医师在诊治患者时询问病史不详细；体格检查过于简单（高血压患者只测血压）；知情告知不详细；

2、患者取药时药房人员未能严格执行查对制度；

3、患者取药返回诊室后，只交代口服药物用法，未交代注意事项及复诊时间等；

4、完成本岗位诊疗工作后未能主动指导患者进入下一诊疗环节；

5、行医技检查时未收票据、未进行身份核查及未执行双签字。

（二）、急性心梗患者在诊治中存在问题：

1、患者入科室就诊后，主治医师在检查后未下口头医嘱时，护士即开始执行医嘱，行心电图检查；

2、护士在对患者身份核查时，只核查姓名，未对住院号及性别、年龄进行核查；

3、护士健康教育过于简单，未针对病情做出相应的健康教育；

4、医师在诊治过程中未对患者进行病情评估；

5、神志清醒的患者病情及注意事项应告知患者本人，需告知家属时应签署授权委托书。

6、行心电图检查时未进行身份核查。

（三）、脑出血患者在诊治中存在问题：

1、体格检查不全面，只查瞳孔、心肺，未检查肢体及神经系统；

2、医师下达口头医嘱，护士执行时未复述，心电图未下达医嘱，甘露醇滴注时未快速滴注；

3、急会诊会诊医师5分钟到达，会诊时主管医师不在床边，汇报病史简单

4、CT申请单用病危通知单书写，告知内容简单

5、危重患者未执行先诊疗后付费

6、CT室未见CT申请单，无姓名，报告单脑出血未显示左右侧

7、CT室报告危急值未严格按危急值报告流程执行。

整改措施：

1、进一步加强业务学习，提高自身素质，增强责任意识；

2、严格按核心制度、二甲条款内容执行并落实，提高医疗质量，保障医疗安全；

3、医务部将进一步加强督导检查，定期整改。

第2篇：门诊整改报告书范文

一、现代学徒制与教学诊改的内涵及意义

（一）现代学徒制

现代学徒制人才培养模式是现代职业教育实现产教融合的有效形式，国际上已有很多国家采用这种模式进行人才培养并取得了成功。它是将企业培训与学校教育结合在一起，可以说是一种“跨界教育”，它是职业教育向更深层次发展的一种人才培养模式[1]。

现代学徒制是通过学校和企业合作共同办学，打破了职业教育单一培养模式，校内专任教师和企业带徒师傅一起承担授课任务，缩短了企业所需人才的培养时间，节省了人才培养资源，有利于推进“学历证书+职业资格证书”的“双证融通”，建立国家技术技能积累制度。突破了学校单一结构的课程体系，设计学校与企业互补的课程培养方案，进一步提升了学生的综合素质。能进一步提升“双师型”师资队伍的质量，有利于完善现代企业劳动用工制度，解决合作企业招工难问题，对完善我国现代职业教育体系具有重要的战略意义[2]。

（二）教学诊断改进机制

职业教育教学诊断改进机制就是以学校日常人才培养的数据为基础，通过对数据进行分析，进而诊断出工作中存在的问题，而后不断修改完善。这样能够进一步提高职业院校的办学质量，进一步完善校内教学质量保障体系，能够使优质高职院校向更深层次发展。

教学诊断与改进机制的建立目的是不需要外部的评估就可以通过职业院校自己把学校教学质量管理进一步升级，真正意义实现学校在社会中所担负的教书育人的职责。同时，教育主管部门也可以通过研判学校提供的教学数据，来进行相应的教育监管，实现管理部门应该履行的职责[3]。

（三）现代学徒制的教学诊断与改进的意义

现代职业教育体系的构建，为我国进一步提升职业教育教学质量奠定了基础。目前许多职业院校都采用校企合作培养人才的模式，尤其是现代学徒制人才培养模式的提出，它是校企合作向更深层次发展的推手。但随着现代学徒制试点项目的逐步展开，存在的问题也逐渐暴露，这使得加强教学工作诊断与改进成了促进校企合作新发展的重要举措，因此推进教学工作诊断与改进对当前校企合作模式的教学发展也发挥着重要作用。

现代学徒制的教学工作诊断与改进机制，就是通过自身评价，把专业教学质量管理得更加规范、精细、到位，将现代学徒制试点项目落到实处，也是为了使教育行政部门进一步加强对现代学徒制项目的管理，及时总结经验，减少试点项目少走弯路[4]。

二、专业诊断与改进的流程及内容

对于专业诊断与改进，我们是通过学校和有较大影响力的企业技术人员组建诊改小组，以行业企业用人标准为依据，设计相应的诊断项目，对现代学徒制机电一体化技术专业进行诊改，诊改小组根据诊断的情况提供反馈诊断报告和改进建议，专业建设委员会根据诊断报告和建议进行专业改进[5]。

（一）行业主导校企联合，组成专业诊断机构

要想获取真实可靠的诊断结果，必须有一个诊断主体。基于现代学徒制的专业诊断机构是指独立于教育主管部门和高校之外的，由行业企业牵头组建诊断机构。对现代学徒制机电一体化技术试点专业的专业定位、专业课程、专业活动、专业条件、专业结果、专业特色等方面进行诊断评价并给出诊断报告及专业建设意见。

（二）依据行业标准，设计诊断项目

1.专业定位诊断

对于现代学徒制机电一体化技术试点专业，首先要明确专业的服务面向和专业的培养目标，目标要确立到位，专业建设要对接行业、区域优势产业和基础产业，通过对行业和区域人才需求进行调查分析，专业的开设要适应社会的需求、产业的升级调整等。

2.专业课程诊断

专业课程诊断包括专业课程结构设计情况、课程教材建设情况、课程实施管理情况三个方面。利用行业企业技术标准和生产过程制定课程目标、体系和课程标准，课程的开发需要校企合作共同开发，课程开设的硬件环境与条件如何，课程的考试考核情况如何。是否充分利用了校内资源和合作企业提供的优质教学资源来设计“教学做”一体的教学模式，是否根据实际情况采取了多样化的教学方法和教学手段，是否采取理论与实践相结合，过程评价与结果评价相结合的成绩评价标准与评价方法，是否与行业、企业共同开发实训教材、实践指导书等，选用省级以上高职获奖教材[6]。

3.专业活动诊断

专业活动诊断项目包括专业质量监控、专业班级管理和专业研究活动等项目。主要包括教学管理过程控制设计与实施，教师、学生、相关部门（含合作企业）参与教学管理情况，对出现的教学事故的处理情况。教学质量监控体系方案的制定、方案的执行情况，以及取得的成效。班级管理包括对班级各项工作进行有效的规划、组织、指导和控制情况，以求得班级管理工作总体的最优化。对教学进行的评价包括学生评教、教师评学、教师同行互评以及毕业生跟踪调研等活动。

4.专业教学条件诊断

专业条件诊断的主要内容包括师资队伍水平、专业教学文件、实验实训条件、校企合作机制、使用经费保障等项目。其中师资队伍既包括校内专任教师，也包括企业带徒师傅，主要是诊断师资队伍的整体结构状态、教学水平、科研水平、教学团队建设等内容。实验实训条件既包括校内实训基地情况，也包括合作企业学生顶岗实习环境。

5.专业结果诊断

专业结果诊断主要包括学生就业质量、学生综合素养、专业社会服务水平等。其表现主要包括学生毕业时获取的职业资格证书情况，学生对基本技能掌握的程度是否满足专业培养目标的要求。通过新生近两年第一志愿报考率和录取率，由侧面可以知道社会对此专业的评价。另外通过毕业生就业情况以及社会对毕业生的评价情况，用人单位对毕业生的综合评价情况也可以了解到专业建设结果。专业办学如何还可以通过专业向社会、企业提供技术服务的范围，对企业教育培训、技术咨询的情况来确定。

6.专业特色诊断

专业特色是指专业特有的，根据区域经济特点确定特色方向，专业应具有创新项目建设规划、实施及成效，与其他学校同类专业相比具有独特性。专业特色还体现在能够明显加强人才培养过程，进一步提升办学质量。特色也可体现在办学思路、教育模式、教学改革、教学管理等方面。

（三）明确诊断流程，强化过程性诊断

专业诊断的目的是提升专业办学质量，也就是对人才培养方案的执行情况进行诊断，进而发现阻碍和支撑专业人才培养目标实现的因素有哪些。过程诊断就是通过了解评价对象的现实状况，发现存在的问题，收集专业的有关情况，以便于对专业的人才培养定位、课程体系、教学内容、师资队伍、教学条件及教学评价进行及时调整，便于在实施过程中有的放矢。过程诊断能使专业改革的重点和路径更加清晰，可以尽快设计出满足不同起点水平和风格的学生所需的教学方案，尽早让职业教育供给侧改革的内容落实落地[7]。

（四）汇总诊断结果，形成诊改反馈报告

诊断是为了更好地提高高职教育教学质量，诊断的结果需要及时地向学校公布，对于诊断找到的问题要及时进行改进，并对改正的情况进行监控，以期达到专业建设最优效果。对于诊断的结果，不仅要向教育行政部门和诊改院校，还要将结果向社会，让企业、学生家长等与教育有利益关系的群众也能够了解专业的办学情况。

专业诊改主要是为了提高专业办学质量，查找专业建设过程中出现问题的原因。特别是对于人才培养方案、教学模式、专业及课程标准、师资队伍建设、实验实训设备、教师课堂授课能力、考试考核评价等方面需要按照评价指标要求进行不断调整。

（五）依据反馈信息，进行专业建设与改进

系部、教研室以及专业带头人和骨干教师，根据诊改报告提出的意见，逐条进行整改。通过做好专业发展规划，理清专业建设的具体思路，明确专业重点建设项目。加强专业建设与管理，按照专业内涵建设要求，加强对专业人才培养过程和培养目标实现过程的研究。加强对教学方法的改革与创新，进一步转变教育教学观念，注重学思结合，倡导启发式、参与式、案例式、模拟式等各种有效的教学方法，确立学生的主体地位，探索以学生为主体的教学模式。进一步探索适应教学模式改革的成绩考核改革，改革实验教学内容与方法，构建理论教学与实践教学一体化的教学模式。

三、现代学徒制试点专业诊断与改进

（一）诊断指标体系的构建

现代学徒制机电一体化技术专业主要是培养学生的综合职业能力，通过企业和学校联合进行人才培养，即双元育人。实现校内专任教师、企业带徒师傅、学生（学徒）为一体的现代学徒制人才培养模式。将教室搬到实习场地，教师与师傅的相融合，过程考核与定时考试相融合，学历证书与技能证书相统一。做好六个共同，即共同做好人才培养方案，共同开发教材、共同组织好教学、共同对学生（学徒）进行考核、共同做好双师管理、共同做好学生（学徒）的就业工作。

针对现代学徒制试点工作的特殊性，我们要科学、合理地制定诊断项目。建立诊断指标项目是管理的重要手段，一套科学的诊断项目就是一套具体的、可以操作的专业教学质量和管理质量标准。结合机电一体化技术专业的特点，参照一般专业诊断项目要素，构建现代学徒制的机电一体化技术专业诊断项目[8]。

（二）加强过程性诊断，汇总分析做出诊断报告

在专业诊断过程中，强调过程诊断，也就是强化专业人才培养工作数据的采集。通过对量化数据采集汇总，而后进行分析，实行数据分析与实际调研相结合。对于采集的数据，能够进一步保证教学诊断的科学性和准确性，为此我们将诊断项目进行量化，对每一项目进行赋分，专业诊断过程中，只需要按照要求给每一项打分即可。最后通过对数据进行分析，并根据实际情况做出专业年度质量报告。

（三）依据诊断报告，进行反馈整改

通过对诊断报告进行分析研究，明确基于现代学徒制的专业建设中存在的问题，分析问题存在的原因，找到解决方法。要进一步明确现代学徒制办学定位和办学思想，提高对技能型人才培养目标的认识，切实解决“培养什么人、怎样培养人”的问题。校企共同制定人才培养方案，共同开发课程和教材，共同设计实施教学、组织考核评价、开展教学研究等。通过职业院校的专业基本技能的训练，企业的师傅带徒弟的人才培养模式，真正实现校企一体化育人。

第3篇：门诊整改报告书范文

1 案情简介

2009年8月3日，我局根据举报，由2名卫生监督员对冉某诊所进行监督检查发现：1、该诊所《医疗机构执业许可证》（以下简称执业许可证）的法定代表人、主要负责人均为冉某，诊疗科目为：西医内科；2、有区民政局核发《民办非企业单位登记证书》，单位名称为：“某区楚天肝病临床研究所”，法定代表人也是冉某；3、诊所门前的招牌为“楚天肝病临床研究所”、“某区江津西路社区卫生服务站”；4、用门前招牌名称印制有“普通处方笺”，有6份记载了药物、剂量及用法的处方，其中有“重组乙肝疫苗10ug×2”处方一份；5、冰箱内有重组乙型肝炎疫苗（酵母）近100盒；6、现场执业人员6名，谭某、曾某等5人只能出示资格证书。7、以“肝病研究所”名义在我市电台和户外进行医疗广告宣传。该案经立案、调查取证、终结报告、合议，对该诊所以聘用非卫生技术人员从事医疗服务工作案、肝病科未经核准超范围执业案拟处2000元的行政处罚。下达事先告知书后，该诊所于次日书面提交并盖有“肝病研究所”行政公章和财务专用章以及诊所公章的陈述申辩，说明其是一个单位两块招牌，并要求减免罚款。我局经行政处罚减免审批，于8月26日下达行政处罚决定书：罚款1500元，责令15日内改正违法行为。8月31日诊所交纳罚款后结案。

2010年3月29日，我局对冉某诊所再次进行检查，该诊所仍以“肝病研究所”和“肝病诊疗中心”在《供求世界》报纸上“乙肝大小三阳、急慢性肝炎、肝硬化、肝腹水等各种肝病确保5～15天有显著疗效”的医疗广告；门诊登记本上记录有自2010年1月1日～3月27日就诊的55名患者情况，其中有33名提示为乙肝病毒携带者；曾某等3名护士及药房张某现场不能出示执业证书。4月6日，我局再次对冉某诊所超范围从事肝炎专业的诊疗活动、聘用非卫生技术人员和违规医疗广告的违法行为，给予3000元的行政处罚，责令15日内改正违法行为。该诊所在法定期限内交纳罚款后结案。

2 分析与讨论

2.1 超出登记范围开展诊疗活动。冉某诊所《执业许可证》的诊疗科目为“西医内科”，在卫生部颁发的《医疗机构诊疗科目名录》中没有“西医内科”名录，只有一级科目为“内科”；冉某诊所第一次有“肝病研究所”的处方笺及该处方笺书写给患者增强免疫力的“乙肝疫苗”处方；第二次有门诊日志登记的55名患者中，就有33人是乙肝病毒携带者，按《医疗机构诊疗科目名录》的分类，就诊的人员应属一级科目为“传染科”、二级科目为“肝炎专业”。由此可知，冉某诊所从事肝炎专业诊疗活动与《执业许可证》所登记的诊疗科目不相符，超出登记范围应属违规执业。

2.2 诊所名称问题的探讨:

2.2.1 医疗广告者与《执业许可证》上的机构名称不相符。冉某诊所第一次以“肝病研究所”的名称在电台和户外站牌上广告，第二次是以“肝病研究所”和“肝病诊疗中心”的名称在《供求世界》报纸上医疗广告的。所谓“肝病研究所”是某区民政局颁发的《民办非企业单位登记证书》；所谓“肝病诊疗中心”是冉某自行命名的。虽然冉某诊所与“肝病研究所”的法定代表人均系同属一人，但二者是有严格区别的。《实施细则》的相关规定，诊疗机构名称经核准登记，领取《执业许可证》后方可使用；诊疗机构只准使用一个名称，确有需要，经核准机关核准可以使用两个或者两个以上名称，但必须确定一个第一名称；况且，医疗机构成立并执业是以《执业许可证》颁发为标志[1]。早在2005年《科技部、卫生部关于对科研机构开展涉医活动进行检查的通知》中规定，从事医学科研和服务的民办非企业医学科研机构，并征得同级卫生行政部门同意，设立后纳入同级卫生行政部门监管范围。而且某局核发的“肝病研究所”的“肝病”已超出冉某诊所登记的诊疗科目范围，属于《通知》中所列非法行医行为，也违反《实施细则》的相关规定。所以，本案认定以“肝病研究所”、“肝病诊疗中心”的医疗广告是违法的。

2.2.2 冉某诊所的医疗广告带有一定的欺骗性。在广告中，冉某将“某区肝病研究所”中的“某区”去掉，给人的感觉该研究所是跨区域的机构，带有欺骗性。广告宣称对“各种肝病确保在5～10日有显著疗效”，严重违背《医疗广告管理办法》的规定。

2.2.3 医疗广告法律法规立法上的瑕疵。《广告法》仅对药品、医疗器械作出相应的规定，而对医疗机构的广告却未涉及，后由国家工商行政管理总局与卫生部联合部门规章《医疗广告管理办法》。《广告法》规定县级以上人民政府工商行政管理部门是广告的监督管理机关；同时也规定药品、医疗器械广告必须在前依照法律、行政法规由有关行政主管部门对广告内容进行审查，未经审查，不得。目前，各地违反上述规定的药品、医疗广告屡见不鲜，究其原因是《广告法》规定的相关部门只有审查权，没有监督权，这是法律制定上的瑕疵之一。其二，《医疗广告管理办法》规定：医疗机构医疗广告，应当向所在地省级卫生行政部门申请。省级以下的卫生行政部门既然没有审查的职责，往往也不大愿意监督。本案冉某诊所以“肝病研究所”的名义“确保5～15日有显著疗效”的医疗广告，审查部门不监督，监督部门不愿监督，受害的是广大患者[2]。

2.3 正确理解与执行一事不再罚的原则。本案在第二次合议中，有人提出会不会违反“一事不再罚”原则。所谓“一事不再罚”是指行政机关对同一行为人的同一违法行为，不得以同一违法事实和理由给予两次以上的行政处罚[3]。冉某诊所的两次违法事实相同，违法时间虽然在不同的年度里，却在7个多月的时间内受到同一行政机关的两次行政处罚，是乎有违《行政处罚法》第二十四条的规定“同一行为不得重复处罚”。所谓“同一个违法行为”是一个独立的违法行为。所谓独立，是指行为开始到终结的一个完整的过程。它包括两种情况：即可以当场改正的违法行为，处罚完毕后，这一违法行为便告终结；另一种情况是违法行为立即改正确有困难，处罚完毕后应限期改正，只有当限期结束后，此违法行为才应终结[4]。冉某诊所两次的行政处罚责令限期改正的时间均在“十五日内”。也就是说超过15日的限期改正时间后仍未改正者，应视为另一个违法行为。这种情况应属于行政违法中的屡犯，即违法行为经行政机关依法给予行政处罚后，没有得到纠正，继续危害社会秩序和社会利益的，行政机关可以再次给予处罚，而这样的处罚不属“一事不再罚”[5]。

2.4 卫生行政执罚的缺失。

2.4.1 调查取证尚有不足。收集有效证据是行政执法人员的基本功。证据是司法裁判的基础和核心，这已成为法律界的共识[6]。行政机关在考虑全部证据以后，根据占优势的证据来确定事实，作为作出行政处罚决定的根据[3]。本案在冉某诊所内发现有乙肝疫苗后，应询问该诊所是否政府卫生行政部门指定的预防接种点，人员是否接受卫生行政部门的预防接种知识的培训？两个内容都没有涉及，对乙肝疫苗也没有制作《证据先行登记保存决定书》；5名医护人员均未制作询问笔录；更为重要的是对从事“肝炎专业”诊疗活动的收入情况没有收集相关证据，甚为遗憾。

2.4.2 违规使用乙肝疫苗的行为未能查处。乙肝疫苗是国家指定的医疗机构使用的疫苗。在冉某诊所第一次检查时发现有乙肝疫苗药物和使用的处方记录，而对该疫苗没有按《疫苗流通和预防接种管理条例》的相关规定进行没收违法持有的疫苗和罚款，是本案的不足。

2.4.3 行政处罚轻微，达不到教育的目的。冉某诊所未经行政核准超范围从事肝炎专业诊疗活动，依据《条例》的规定，应给予警告、责令改正、3000元以下罚款；依据《实施细则》相关规定，聘用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动，应处3000元以上5000元以下罚款。而我局第一次仅给2000元的行政处罚；第二次也只给予3000元的罚款，处罚过于轻微。另外，还有以“肝病研究所”“肝病诊疗中心”的名义违法医疗广告的行为没有追究。

执法者不严格遵守法律法规规定的条款执行，其本身也是一种违法行为。本文对照案件实际情况与相关法规比照，认为对医疗机构的处罚过于很轻微，对无证执业人员亦未处理，对应该没收的疫苗而没有没收，这样的卫生行政执罚显得草率和极端的不负责任，如此作法既达不到教育的作用，更不可能维护好医疗服务市场秩序。

3 小结与建议

通过对冉某诊所违规医疗行为案件的分析，反映出卫生执法人员在调查取证、行政执罚力度等方面存在不足。为提高卫生行政执法人员业务素质，整顿和规范医疗服务市场，建议：

3.1 加强卫生行政执法人员的培训。通过培训，逐步提高卫生监督执法人员的办案水平，不仅熟练掌握各项卫生法律法规的监督内容，同时要求卫生监督执法人员从客观上突破一个“难”字，从主观上克服一个“懒”字，在社会上撇开一个“情”字，在调查方法上突出一个“巧”字，在执行公务中严守一个“廉”字，以全面提升卫生监督执法人员的能力。

3.2 建立行政处罚后的回访制度。对违反卫生行政法律法规的公民、法人或其他组织给予行政处罚后，应当进行回访，以便了解当事人是不是改正了违法行为。笔者认为，建立回访制度，是保证行政执法落到实处的一项重要举措，也是维护与保证社会公共秩序的需要，更是严肃行政执法的需要。

3.3 修改医疗广告法律法规。为使医疗广告监督管理落到实处，应赋予县级以上卫生行政部门对医疗广告证明的审批权、监督权。否则，《医疗广告管理办法》将永远是束之高阁，医疗广告市场的监督管理将处于一个真空地带，无人监管，受害的仍然是广大的人民群众。

参考文献

[1] 赵同刚 医疗服务监督案例评析 [M] 人民卫生出版社 2007年8月第一版 P116-119

[2] 付爱华、刘军、汤文成等 某门诊部对外租赁科室引发的法律思考 [J] 中国卫生法制 2010年第5期 P60

[3] 马怀德 中华人民共和国行政处罚法实用问答 [M] 中国政法大学出版社 1996年4月第一版 P127～186

[4] 谢玲玉 中华人民共和国行政处罚法配套规定 [第四版] [M] 中国法制出版社 2010年5月第1版 P19

[5] 陈晟 中华人民共和国行政处罚法 案例应用版 [M] 中国法制出版社 2010年3月第1版 P64-67

第4篇：门诊整改报告书范文

一、基本情况

放射科分为CT室和普放两个科室，现有医务人员5人，其中1人为聘用人员，CT室2人，普放3人。获资格证书3人，放射上岗证5人具有。

医疗设备方面：CT室、西门子CT机一台、柯机激光相机一台、洗片机1台、空调3台，为了报告单的规范整洁，并配置了电脑及打印报告工作部。

普放方面：现有上海500mA及北京万东300mAX光机各一台，洗片机2台，空调1台，除湿机1台，为了报告的规范性也配置了电脑以及打印机。

二、工作开展情况

科室全体人员积极参加院内外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平，不断更新、知识、提高技术水平，加上我院积极开展“树行业新风，创一流服务活动，就医人员不断增加，截止到12月31日”

1、普放摄片人数达到4520张，其中合医1080张，医保720

张，门诊和住院病人检查2720人次，检查人次比2007年增加880人次。甲片率张数3616，其符合率达到80%，乙片张数452，其符合率小于15%。诊断符合率达到70%。

2、透视方面：干部职工健康体检1102人次，学生1328人次，

征兵体检60余人次。特殊造影：48例。其总收入为144390元。

CT室：由（10月7日至12月30日）共接待病人338人次，总收入74360元。月收入突破2万元以上。

三、存在的问题

1、书写报告不规范，详简不一，没有统一认可的标准，漏诊率较高，导致临床不信任放射科报告。

2、提高质量不高，许多不够标准，有责任心因素，技术因素，暗房及胶片因素。

3、部份医生态度差，话语不够温馨，显示不出“以病人为中心的宗旨”。

4、与临床科的协调度不够。

5、发放报告不及时。

四、2011年整改措施

1、规范书写报告，减少漏诊率。

（1）采取复签报告形式。主班医师书写报告，报告形式分描写和印象，描写部分要详细规范。

（2）当发现报告有误，需要修正报告时，必须经过两签报告医师。

（3）中午及晚上值班时由值班医师单独发报告。

（4）复诊拍片对比必须拿到旧片对比，写出对比意见；旧片未归还，报告一律不发出。

2、强化执行评片制度，提高拍片质量。

3、建立新的借还片制度。

五、2011年的工作计划

1、加强科室管理。

科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按标准化操作，并有严格的奖惩制度。

科室各种资料管理有条有序，资料完整。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查。

2、努力钻研业务。

科室全体员工积极参加院内、外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平。不断更新知识，提高技术水平。

坚持每天早读片的制度，着重讨论疑难片的诊断，不断提高全科人员的诊断水平。

3、树立良好的医德医风。

树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。全科人员努力文明礼貌服务，时刻为病人着想千方百计为病人解除病痛，不与病人争吵，做到耐心解释，尽量提前治病人发诊断报告，满足病人的需求。全科人员严格医院各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作，全年无一人收红包。

第5篇：门诊整改报告书范文

医疗安全工作的核心和着眼点，是医疗质量的重要标志之一，就医院而言，医疗安全管理工作尤为重要。下面就让小编带你去看看医院安全年度工作检查总结报告范文5篇，望能帮助到大家!

医院安全工作检查报告1为给患者提供安全、有序的就医环境，增强医院安全保障能力，我院采取有力措施深化安全生产工作，如强化责任意识、普及安全生产知识、增强全院职工的安全意识、定期开展专项检查等，及时消除了安全隐患。现就我院安全生产工作汇报如下：

一、强化安全生产责任

我院领导高度重视安全工作，进一步落实“一岗双责”制，将安全生产工作纳入医院管理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。

一是进一步完善工作机制。为加强管理，我院完善了《医院安全生产管理制度》、《医院安全生产检查制度》、《医院安全生产奖惩制度》、《消防安全预案》、《非医疗安全隐患防范措施》、《突发事件应急预案》、《特种仪器、设备管理、使用制度》、《安全生产岗位职责》等一系列规章制度，并根据岗位特点及存在的安全隐患，出台了《安全管理制度和岗位安全责任制度》;院长亲自部署工作，按照医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开安全生产专题会议，落实具体工作，并成立安全检查组，定期开展安全生产专项检查。

二是加强宣传教育。为加强安全生产教育，提高全院职工的责任意识，医院开展“安全月”活动，召集相关科室人员从消防安全、设备安全、医疗安全等方面进行集中学习，特别是特种作业人员进行宣传教育和培训，提高职工安全生产的意识和能力。为加强舆论引导，营造氛围，制作了安全教育展示板，向广大医务人员发放安全手册，利用院内宣传平台传播安全常识，做到时时教育、时时警戒。

三是落实责任分工。为了进一步落实安全生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了安全生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。

四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员安全防范意识及责任意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进行了专门培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理能力。

二、积极开展专项检查

结合医院实际情况，在责任科室定期自检自查的基础上，院长先后带领分管医疗工作和安全生产工作的副院长，以及责任科室，开展医疗安全、消防安全、电梯安全、设备设施安全等专项检查6次，对存在的安全隐患及时消除。

一是加强医疗质量管理，确保医疗安全。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控管理，由医务科、护理部定期深入临床进行检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物使用、院感等方面，整改存在的问题，努力避免医疗质量缺陷和医疗安全隐患的发生。院长还定期深入临床开展业务查房，现查房已基本覆盖全院，进一步落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步规范了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材、办公用品、库存物品等进行了全面排查，共发现问题13处，由责任科室及时反馈，并加强整改。

二是开展大排查活动，确保消防安全。为加强使用、存储的易燃易爆化学品及各类电气设备等科室的管理，医院开展了“消防安全大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求;截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进行检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次;在院长组织相关科室开展的专项检查中，发现外科楼2-5层北侧防火门采用石膏封堵，未达到防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门开启方向与疏散标志相反，同时还查出个别安全应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成责任整改完毕，但现已符合标准。

三是加强重点岗位、重点部门管理，确保医疗器械、特种设备的安全。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进行了安全管理检查。特种设备、设施的操作人员均持证上岗，并按国家《特种设备安全管理法》的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书;器械科重点对高压氧舱等大型设备进行检查，使其安全标准达到国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进行整改，达到了安全标准要求;同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常管理。建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢修技能;总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明安全生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消除安全隐患。

四是提高安全责任意识，确保电梯、基础设施及建筑安全。为提高电梯安全使用意识，组织导诊员、电梯员、维修员等开展电梯安全培训，进一步强化责任意识和安全意识;制作电梯安全使用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置;对全院电梯、扶梯进行维护、保养，确保安全运行。加强对全院电路、电线、变电所的检查，发现存在线圈过热、温度过高等隐患，并根据问题进行整改;由于急诊楼、外科楼楼体建设时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强维修以保证楼体安全，同时对存在安全隐患部位张贴明显标识，派专人管理。

此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆使用等加强安全管理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密管理，对医疗、医技使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的安全保管和使用进行检查和整改。

三、建立长效机制

在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过安全生产检查，能够及时发现并整改我院存在的问题，消除安全隐患，将不安全因素消灭在萌芽期。

安全生产工作任重而道远，在今后的工作中，我院将巩固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，继续加大宣传，全面落实安全生产法规力度，增强全院职工的安全意识，抓好重点部位、重点环节的安全工作，为患者营造安全的诊疗环境。

医院安全工作检查报告2医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

(一)医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

2.护理部存在的问题

各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生医|学教育网搜集整理。

(二)服务态度方面存在的问题

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

药房工作人员服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高医|学教育网搜集整理。

(三)干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

医院安全工作检查报告320____年以来，我院的安全生产工作在县卫生局的领导下，始终坚持安全第一，预防为主的安全生产方针，从提高认识入手，加强领导，完善制度，强化管理，深入开展安全检查，积极消除事故隐患。通过全院职工的共同努力，较好的完成了县卫生局下达的安全责任目标，未发生一起安全事故。

我院在安全生产工作方面的具体做法：

1、高度重视落实责任，成立了一院长为组长的领导小组，召开院务会落实责任。

2、突出重点，对安全问题进行了全面检查：

1)消防安全，重点检查人员疏散通道，疏散楼梯，安全出口是否通畅，消防设施是否正常。

2)电器设备安全，重点检查用电线路是否老化，负荷是否过载。

3)建筑安全，重点排查了老医院房子，特别是墙壁裂缝渗水。农民健康体检中心屋顶漏水现象严重，现已及时找施工队进行处理。

4)医疗安全，医生首诊负责制落实，落实专人负责医疗器械消毒，浸泡。

总之，今年上半年我们在安全大生产中取得了一点成绩，但与县卫生局的要求还有一定距离，我们将认真总结利用20____年上半年的工作经验，力争20____年下半年工作，使我院在安全生产工作上一个新台阶。

医院安全工作检查报告4通过这一年来的工作，在县政府和卫食药监局的正确领导下，始终坚持“安全第一，预防为主”的安全生产方针，从提高认识入手，加强领导，完善制度，强化管理，深入开展安全检查，积极消除事故隐患。通过全院职工的共同努力，实现了零伤亡指标;无中毒事故及重大交通事故的发生。我院在安全工作方面的具体做法是：

一、提高认识，加强领导，层层落实安全生产责任制。

安全责任重于泰山。安全生产维系职工生命和国家财产安全;事关我院经济的兴衰。我院自今年以来，院领导高度重视安全工作，始终把它列为“一把手”工程，摆在重要议事日程，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。并从加强学习，提高认识入手，全面提高我院职工对安全生产工作重要性的认识;及时传达省局关于安全生产的指示精神，经常利用本系统所发生的安全事故案例来教育大家，特别是对《安全生产法》以及相关法律、法规的学习更是抓紧抓实。通过学习，使全院职工认识到，安全生产是一项重要的细致的工作，稍有马虎，即可能酿成事故，从而进一步加强了从业人员自我保护能力。

加强领导，健全组织，是安全生产管理基础，我院自2015年改制之后，便成立了以院长为组长，分管领导为副组长，安保科及有关科室负责人为成员的安全生产领导小组，并设立专(兼)职安全员，形成了横向到边，纵向到底的安全生产管理体系，使安全管理工作在组织上不脱节。

为了进一步落实安全生产责任制，层层落实责任，在年初第一季度的安全例会上，院长与各科室负责人分别签定了安全生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。

二、制定安全生产规章制度，使安全工作做到标准化、规范化。

俗话说：“没有规矩，不成方圆”。为确保我院的安全生产，自去年年底开始，我院根据省局有关规定，结合我院安全工作的实际特点，制定《省____安全生产责任制》、《省____消防安全责任制》、《省____安全生产管理制度》和《____消防管理制度》等一系列规章制度。并打印装订成册，下发至各科室班组，规章制度的建立，保证了我院安全工作有章可循，使所有从业人员做到日常工作有秩序，行为有规范。

为了保证各项安全生产规章制度得到落实，院有关科室及负责人坚持经常对照进行检查，院安全领导小组定期召开安全生产例会，对每次安全生产检查中发现的违规行为，按照安全生产规章制度有关规定，追究责任。用制度管理人，这样做既教育了大家，又有效地促进了从业人员遵章守纪的自觉性，保证了我院日常性的安全生产。

三、强化宣传培训，增强安全意识。

提高我院职工的安全素质，是搞好我院安全生产的基础。今年以来，我院充分利用安全生产例会、广播、宣传栏、安全知识竞赛等多种形式对职工进行安全教育，组织职工学习《中华人民共和国安全法》、《安全生产法》及其相关法律、法规，学习省局有关安全生产规定及院安全生产规章制度，并组织职工进行安全生产应知应会考试，考核合格后方准上岗，是他们熟悉岗位的安全要求，提高安全操作技能和自我保护意识。

为了搞好我院的安全生产，今年来，我院先后开展了“安全生产周”、“安全生产月”和“安康怀”知识竞赛等一系列活动。院特种作业人员都按要求进行外培，并做到持证上岗，从而有效的提高了特种作业人员的安全生产技能，为实现我院生产奠定了坚实的基础。

四、强化监督检查，注重隐患整改。

常言道：“磨刀不误砍柴工”，宁愿多点时间检查安全，排除隐患，也不能违章作业，在我院客房部、康复部、锅炉房等部门日常性的工作中，大家倍感安全检查的必要性和重要性，麻痹、侥幸、凑合、敷衍的思想万万要不得。只有通过检查，才能发现问题。在每天上班前后，客房部、锅炉房、车辆、康复部等部门负责人兼职安全员都坚持对现场进行安全检查。同时，我院还主动接受地方各级安全监督管理部门的检查。无论是内部查处的隐患还是外部查处的隐患，一律按照“三定”原则进行整改，努力创造良好的安全生产环境。

总之，今年我们在安全生产中虽然取得一点成绩，但与省局要求仍有一定差距，我们将认真总结利用今年的经验，在来年使我院安全工作再上一个新的台阶。

医院安全工作检查报告5____县人民医院消防安全检查报告“重安全、保平安”是我院长期常抓不懈的一项重要工作，为确保医院和患者的生命财产安全，提高广大职工及患者的安全意识，我院定期组织消防安全检查。在每次的消防安全检查中，我们要做到发现问题，及时解决问题，杜绝安全隐患，做到“责任重于泰山、安全警钟长鸣”。此次消防检查主要是针对医院住院部及门诊大楼的消防通道是否通畅、防火器材(灭火器、消防栓)完好，防火区域隔离是否符合规范，报警系统是否正常及火灾发生后相关应对设施是否完善。现将检查结果汇报如下：

一、住院部大楼楼内走廊、双向楼梯及出口无杂物，除十楼外，其他消防栓保存完好、标志明显，灭火器均在有限期内，防火区域隔离符合规范。

二、检查发现十楼消防栓压力不够，泵中发现给水系统不能正常工作。

三、门诊楼楼内走廊无杂物、消防通道通畅，有消防应急灯，但“安全出口”指示不明显。

四、报警系统不灵敏，火灾发生时相关人员不能及时知晓。针对上述出现的问题，我院分管领导高度重视，并作出以下整改决定：

一、立即通知专业维修人员进行维修，逐一排查、杜绝安全应还隐患。

二、责任落实到人，医院与各楼层消防责任人签订了《消防安全工作责任状》，每楼层均配备了两名义务消防员，确保各楼层、各区域的消防安全。

第6篇：门诊整改报告书范文

1保持评审成果建立常态化长效管理机制

1．1坚持核心制度培训考核常态化按照标准修订完善的护理工作作业指导书，涵盖了护理工作质量标准、护理技术操作作业指导书、护理管理作业指导书、护理核心制度，这些都是护理工作的法规依据，护理部坚持常规化的培训和考核制度，制作《应知应会手册》，有计划、分阶段、分层次进行强化培训，使护理人员达到熟练掌握和准确运用，护理部及时跟进检查临床护士落实新标准的效果。

1．2坚持护理质量考评常态化按照各月常规检查项目和重点监控内容对全院各护理单元进行全面的质量和效率考评。实施月讲评:即通报护理病区工作负荷和当月工作完成及重点质量检查情况。季评价:将日查、月查、季查问题汇总入质量指标进行综合评价。年总结:继续教育、专业考核、论文、科研、各月效率指标、质量指标及重大特殊工作完成情况。依照护理单元综合考评细则和护士长目标管理责任制评分标准每年进行评分排序，评选优秀护理单元和优秀护士长。

1．3坚持质量持续改进常态化按照医院ISO9000标准，组织跟踪验证和持续质量改进。科室和护理部分别对反复发生的问题(发生两次及以上)、普遍发生的问题(科室内3人以上发生或全院5个科室以上发生)以及性质严重的问题，开具《预防和纠正措施计划单》，进行原因分析、制订改进措施和效果评价，同时与绩效挂钩。

2应用追踪法实施护理质量全程管理

护理部继等级医院评审后，运用追踪法对患者“门诊就诊－住院护理－各种检查－手术－出院”全程就医服务质量进行评价［2］。医院护理质量管理小组按照追踪法流程分别对门诊就诊患者和住院治疗患者的服务质量进行全程跟踪检查。分为两个跟踪小组，一组跟随门诊患者就诊全过程，了解挂号窗口(沟通交流)、导医咨询(告知准确)、分诊引导(服务细节)、医技检查(患者身份识别)、交费取药(方便快捷)等环节的工作质量;另一组跟随一名急诊入院患者就诊、办理住院、入住科室、接受诊疗护理等环节，了解急诊科的抢救流程、住院部的窗口服务、收治科室诊疗的及时准确性和护理接诊的规范化(住院接待、营养、跌倒、皮肤及疼痛评估、健康教育、自理能力评估)以及放射影像部门(与临床科室的沟通、患者识别程序)、检验部门(标本签收、结果发送、检验数据风险设定、危急值报告)、手术室(与病房交接流程、手术安全核查制度落实)等部门的工作质量，对个案追踪发现的问题及时进行汇总，召开小组分析会议，转入系统追踪，追踪每个工作环节以及为患者服务的整个流程，检查各服务环节中的真实情况以及各环节衔接有无疏漏，从而核实护理管理的各项制度是否落实，基础质量、环节质量和终末质量是否达标。针对系统的缺陷及时修订完善现有制度或增订新制度，并上报护理部，专家组开会沟通对增建或修订的制度进行讨论，确定是否推广和实施。

应用PDCA循环体系管理护理不良事件医院护理质量管理小组将PDCA的循环体系运用到护理不良事件管理中，针对临床科室发生护理不良事件不能及时、主动上报或隐瞒不报的状况，经过头脑风暴法、与护士座谈等多种形式找到原因，制订对策，告知护理人员认识护理不良事件主动上报的意义和方法，建立完善的不良事件上报流程;制订不良事件上报率达95%以上的目标。对积极、主动、及时报告护理不良事件的当事人实施非惩罚机制;对他人发生的错误主动上报并积极采取补救措施，减轻或避免对患者造成伤害的，经医院护理质量管理小组讨论给予相应的奖励和表扬;护士长积极上报科内发生不良事件，护理部不扣质量分，但对于发生差错后刻意隐瞒、被患者投诉或引发严重不良后果的情况予以加重处罚，护士长需同时负管理不当责任，进行加倍处罚。针对护理不良事件中暴露出护理制度、分工、系统管理、流程等方面的问题进行根本原因分析，制订改进措施，遗留问题进入下一个PDCA循环解决。

统计学方法应用SPSS13．0统计软件包，计数资料用例数、百分比进行描述，采用2检验比较等级医院评审前后护理质量合格率、患者对护理工作满意度和护理不良事件发生率。

3效果

3．1护理质量合格率上升(见表1)

3．2患者对护理工作满意度提高(见表2)

3．3护理不良事件发生率降低(见表3)

4体会

4．1巩固等级医院评审成果可有效提高护理质量表1结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了护理质量的各项指标(P＜0．01)。新的等级医院评审标准更加关注医院系统化和精细化管理，要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，凡事都应有明确的责任部门和责任人［3］。依据评审标准，健全了各级护理管理组织，明确了管理的职责、任务和目标，各级质量监控组织积极发挥职能作用，针对临床实际进行有重点、有计划、有目标的检查，并对发现的问题及时进行小组分析，找出影响因素，制订改进措施，进行跟踪问效，使问题得到及时纠正。同时经过强化培训和考核，促进了护理人员熟练掌握标准;护理部对临床护理工作中落实制度的执行力跟进督导，形成了常态化长效机制。护理人员主动用标准规范自己的工作，用制度约束自己的行为，积极参与科室的质量管理，促进了护理内涵质量的提升。

4．2巩固等级医院评审成果可有效提高患者满意度表2结果显示，巩固等级医院评审成果有效提高了患者满意度(P＜0．01)。将评审中引用的追踪法沿用到医院就诊患者和住院患者全程服务质量的自我评价中，得到满意效果。追踪法强调以患者为中心，通过患者的就医过程，重点评价医院内各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［2］。护理部护理质量管理小组通过每季度一次的追踪检查，及时发现医院内护理人员的服务质量和各部门的环境、设施及就诊流程是否方便快捷地满足患者需求，发现问题及时整改，优化了服务流程，使患者得到了全方位的护理，在对门诊、住院、手术患者分别进行的问卷调查中满意度明显提高。

第7篇：门诊整改报告书范文

为了进一步规范我区医疗市场秩序及采供血管理工作，保障群众就医和用血安全，根据咸政卫发[]194号文件精神，结合我区实际，提出如下方案。

一、进一步提高认识，加强组织领导

各医疗卫生单位及区监督所要把依法严厉打击危害群众健康和生命安全的非法行医、非法采供血行为，作为关心群众疾苦、优化医疗执业环境、规范医疗服务市场秩序，促进社会和谐发展的大事，摆上重要议事日程。为了进一步搞好此项工作，经局长办公会议研究决定成立区打击非法行医非法采供血专项整治工作领导小组。

办公室设在区卫生局卫生监督所医疗市场科，具体负责受理群众投诉举报，专项活动的组织实施，资料收集和总结上报。

二、活动安排

整治活动从年6月25日前为动员部署阶段；

6月25日—9月30日为组织实施阶段；

10月1日—30日为效果评估和总结阶段。

三、整治重点

1、重点打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”。打击无任何行医资格的游医、假医或打着医学科研、军队、武警的幌子误导和欺骗患者，严重危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医活动。

2、对已设置审批的医疗机构，严格审查其基础设施，仪器设备，床位数、人员配备等办医条件是否符合标准，对达不到标准的要限期整改，整改后仍达不到标准的要予以处罚、清理。

3、检查医疗机构名称是否符合《医疗机构管理条例实施细则》中关于名称的规定，特别是对于名不符实，以小冠大，自封“医院”、“中心”以及门牌和《医疗机构执业许可证》名称不符者坚决予以纠正。

4、审核诊疗科目与医疗机构的类别，名称是否统一，严肃查处超出登记范围开展诊疗活动的行为。

5、严肃查处医疗机构出租、承包科室的行为，重点查处医疗机构将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其它机构，打着医疗机构的幌子和用欺诈手段开展诊疗活动的行为。

6、严把技术人员资格准入。查验医护人员是否取得《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》，要坚决执行“执业助理医师不得单独行医”和“执业助理医师不得设置个体诊所之规定”。凡未取得医师执业资格并办理注册的，或不在规定地点从事医疗活动的，一律以非法行医论处。

7、清理非法医疗广告。责令各医疗机构立即停止在电视、报纸、广播等媒体和户外广告牌、墙体、流动车体上的未经审批或广告内容超出审批范围的医疗广告；禁止对淋病等类十一种疾病医疗广告；禁止以新闻报道、人物访谈“义诊”、“喜讯”等形式医疗广告。

8、各类义诊活动是否符合卫生部《关于组织义诊活动实行备案管理的规定》要求。

9、严肃查处非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术。

10、对不按期校验《医疗机构执业许可证》予以处罚、取缔。

11、对未按我区关于医疗机构规范标准进行规范者，限期整改，整改后仍达不到标准的要予以处罚。

12、严厉打击非法采供血及医疗机构血液来源的检查，规范采供血机构的执业行为和医疗机构的临床用血，严肃查处冒名顶替、超采频采等违法行为，坚决杜绝医疗机构自采自供血液行为。

13、会同有关部门对科研、计生、药品经营机构的涉医行为进行清理整顿。

四、工作要求

1、加强领导。打击非法行医，非法采供血专项整治工作是一项关系到人民群众切身利益的重要工作。各乡镇卫生院院长和监督所各片区负责人为所辖区域专项整治第一责任人，要充分认识到医疗市场安全的重要性，切实加强领导，落实责任，将此项活动落到实处。

2、认真自查整改。区属各医疗卫生单位认真组织好本区域或本单位的自查和整治整改工作。对自查中发现的各类问题必须予以高度重视，采取有效措施，及时整改。

3、明确责任。区卫生监督所、各防保站要明确任务，责任到人。要建立长效机制，把专项整治和长期监管结合起来，严肃查处各类医疗机构的各种违法违规行为，对存在问题严重的医疗机构责令其停止执业活动，直至吊销《医疗机构执业许可证》。对群众反映强烈、性质恶劣的案件要挂牌督办。对拒不执行行政处罚和反复违法开业的，要及时移交司法机关处理。

第8篇：门诊整改报告书范文

【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P

【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策

长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。

表1 2006~2008年拒付人次及费用对比

年度(年)申报人次基金申报(万元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)

200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63

2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03

2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47

1.2 方法

1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。

1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果分析

2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P

2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P

表2 2006~2008年拒付费用构成对比

年度(年)基金拒付(元)

合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他

2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)

2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)

2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0

总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)

3 拒付原因分析

3.1 药品费用拒付原因

3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。

3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。

3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。

3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。

3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。

3.2 检查及治疗项目拒付原因

3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。

3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。

3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。

3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。

4 整改措施

针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:

4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;

4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;

4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;

4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;

4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。

5 讨论

5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。

5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。但是,还应该有更加完善的沟通机制,建立有效的复议协商制度,尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时,应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。

5.3 加强医疗机构内部协调和整体管理:从表面上看医保拒付是一个经济问题,但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题,各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要,这不但要在思想上协调统一,更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策,各部门齐抓共管才能变被动为主动,使医院的经济损失减少到最小[4]。

5.4 为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式:随着我国医疗保障体系的日益完善,医保覆盖人群逐渐扩大,医疗机构医保病人就诊比例加大,以及医保结算方式的改变,势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加,这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此,医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展,现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破,应建立科学合理的长效管理机制,将医疗保险的事务性工作与业务工作分开,把各种相关业务回归各主管部门专门管理,将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作,提升医院医疗保险整体管理水平,尽最大可能降低医保拒付医疗费用,最终减少医院的经济损失[5,6]。

参考文献

[1] 文光慧.对医保“拒付”问题的分析与思考[J].中国卫生事业管理, 2003,19(10):603-604

[2] 党丽华,张,胡燕平,等.医疗保险拒付情况分析及改进措施[J].中日友好医院学报,2008,22(5):306

[3] 张,党丽华,胡燕平,等.付费属性选择方式的变更对医保拒付的影响[J].中日友好医院学报,2008,22(4):249

[4] 胡燕平,党丽华.医疗保险住院费用拒付原因分析与对策[J].中日友好医院学报,2007,21(1):53-54

[5] 杨雅秋.五千元以上医保病例医疗费用拒付原因分析[J].中国病案,2008,9(3):17

第9篇：门诊整改报告书范文

【关键词】 质量控制 病理诊断

诊断病理学是病理学的重要组成部分,亦是医院病理科的核心工作内容,它是应用现代病理学的观察方法,结合临床资料,为临床提供可靠的诊断依据,指导临床治疗和评估预后的一门应用诊断科学,是目前公认的最可信赖的定性诊断，病理诊断质量是医疗质量的重要组成部分。病理诊断质量的好坏，直接影响着医疗质量和医疗安全，直接关系到该医院总体医疗水平。因此加强病理质量控制, 健全病理质量控制体系是病理科由经验管理向科学管理转变,确保优质服务的关键环节,也是病理科工作的一项重要内容。

一、加强医疗机构病理科的规范化建设和管理

病理科的规范化的建设这是病理质量管理的基础工作,为促进病理学科的发展，我省病理质控中心依据国家《规范》、卫生部“医院管理评价指南”和“河北省医院管理评价实施细则”，编制了《河北省等级医院临床病理科规范化管理、质量控制细则》。该《细则》从病理科科学化管理所需要的规章制度、质控标准到各工作环节、流程等均作了详细的规定。为全省各级医院和主管部门管理、检查评价病理质量提供了科学依据。今后，各级卫生行政部门和医疗机构按照国家规范和省细则建立规范化的病理科，加强质量管理，严格质量控制，切实提高病理诊断质量和水平。

二、积极培养高素质人才队伍，提高病理诊断水平

高素质专业技术队伍是病理工作质量提高的根本保证。病理专业人员要进行自我质量控制。狠抓业务学习, 刻苦钻研，掌握过硬的基本功，引进和学习新技术，工作精益求精。病理医生应具有高度的责任感、正确的思想方法、清晰的思维逻辑、良好的业务基本功，具有较高的文化素养和健康的心理素质。

同时单位要进一步加强对现有病理工作人员教育和培训，积极创造条件，提供一切可能的机会，提高他们的人员素质和技术水平，以适应突飞猛进的病理及临床科技发展需要。

三、引进必要的先进设备，加强科技支持力度。

现代病理学日新月异，分子病理学、免疫病理学、遗传病理学、基因诊断等技术不断发展，单纯原始的知识和设备已完全不能满足临床的需要。因此，要引进一些必要的先进设备，改善工作条件，加强科技支持力度，促进临床病理诊断水平的提高。配备先进、高质量的仪器设备是保证和提高病理诊断的前提。

四、制定科学化、规范化的工作流程

制定切实可行、行之有效的各项规章制度、工作总则、技术手册等。各个环节标准化，这是病理质量管理的基础工作,是质量保证的重要手段。所以，各级医疗机构要按照有关要求做到职责制度规章和常规操作规范化，诊断科学化。要坚持病理工作查对制度，落实三级病理检诊报告审签制度，提高对终末质量的监控和反馈。

1.标本和资料档案的管理规范化

（1）标本和送检单的接收和处理！

检查标本和送检单的名字是否相符，有否标本，有没有病史。标本有无固定液，送检单编号登记。

（2）资料档案的规范管理

诊断报告发出后，附有诊断报告记录的送检单、切片和组织蜡块存档并专人保管。建立严格的资料借出制度，确保档案资料不被丢失。

2. 技术操作规范化

病理技术是病理诊断不可分割的一部分，制片质量的好坏很大程度上影响病理医生做出正确的病理诊断。因此，保证和提高制片质量是每个病理技术员的责任。为了保证制片质量，减少差错，防范责任事故，避免医疗纠纷，有必要加强对病理技术进行科学规范管理和制片的控制。

切片的制作包括组织的固定、取材、脱水、透明、浸蜡、包埋、切片、贴片、烤片、脱蜡、染色、封片等一系列工序。每一工序都有各自的操作规范和注意事项，需多加留意。

一张高质量的切片要做到:

（1）组织完整、无固缩、龟裂、污染、贴片恰当

（2）切片较薄而均匀、无皱折和刀痕

（3）染色清晰、核浆分明、透明度好

（4）封胶适当、玻片清洁

（5）字体端正、号码清楚

3.病理诊断报告的规范化

病理诊断的发出,应该是在保证诊断正确性和完整性的前提下越快越好,越及时,同时要有效保护患者隐私。对因故不能及时发出病理诊断书时,应口头通知临床科室或发出“迟发病理诊断通知书”,并说明迟发原因。病理诊断书是病理医师签署的医学证明文件,具有法律效力,必须慎重对待。并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。

病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。

病理诊断报告应当包括以下内容：

（1）基本情况：病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号或住院病历号。

（2）诊断结果:大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。

（3）其他需要报告或建议的内容。

（4）报告医师和复核医师签名、报告时间。

五、要协调好与临床科室的关系，促进临床、病理共同发展

要建立临床科主任与病理科主任联席会制度，采取直接对话的方式研讨问题，定期或不定期举行临床病理读片会。对重点、疑难、危重病人坚持随访制度，了解诊断符合情况。争取尽可能多的尸体剖检，并对尸检病例常规开展临床病理讨论会，促进临床及病理诊疗技术的共同提高。

六、加强兄弟医院病理科的交流、相互促进

与兄弟医院病理科建立横向联系，建立区域集体阅片、读片制度，有重点、有计划积极组织开展全市、全省、全国的病理专业学术交流活动,推广新理论、新技术、新方法，多学习借鉴兄弟医院病理科在病理质量管理方面的一些好做法，取长补短，共同发展与提高。有条件的医院可采取远程会诊，以提高诊断水平，保证病理报告的准确性。

参 考 文 献

[1] 孙青.全国病理质量控制经验交流大会简报[j]. 诊断病理学杂志, 2006, (04).

[2] 慕立峰,慕本军. 加强病理科建设 提高病理质量管理[j]. 当代医学(学术版), 2007, (01) .

[3] 朱雄增,侯文忠. 上海市临床病理质量控制中心管理和运作[j]. 中国肿瘤, 2007, (06) .

[4] 刘卫平,李甘地,郭立新,周桥. 华西医院病理科规范化管理和质量控制的尝试[j]. 中国肿瘤, 2007, (06) .

[5] 张乃鑫. 医院临床病理科工作质量控制的一些战略性思考[j]中国肿瘤, 2007,(06).

[6] 王瑞琳, 张乃鑫, 秦进喜.天津市推动落实病理科工作规范[j]. 中国肿瘤, 2007, (06).

[7] 王琼书,陈大军. 病理误诊引发医患争议的防范[j]医院管理杂志, 2008,(02).

[8] 石新兰. 临床病理诊断中蕴涵的哲学原理及其重要性初探[j]医学与哲学(临床决策论坛版), 2008,(05).

[9] 何春年,吕建波,江建明,赵焕芬,翟金萍,徐明堂. 河北省医院病理科质量管理与控制工作及其体会[j]中国肿瘤, 2008,(11) .

[10] 何青莲,李楚天,罗碧怡. 免疫组织化学技术质量控制的体会及技术改进[j]国际医药卫生导报, 2008,(20) .