长期护理保险经办管理模式探析

[摘要]目的：对比分析我国试点城市长期护理保险经办管理模式及风险防控实施情况。方法：运用文献研究，对比15个试点城市长期护理保险经办管理模式及风险防控异同之处，选取上海、成都、荆门、嘉兴长期护理保险相关负责人员进行问卷调查与访谈。结果：大部分试点城市长期护理保险采用“社商合作”的经办管理模式，其经办管理及风险防控体系已较为完备；但也存在失能评估标准不统一、缺乏客观性，缺少风险防范机制等问题。结论：应从夯实“社商合作”经办管理模式、扩大覆盖面和保障范围、健全失能评估标准、完善风险防范机制等方面着手，为长期护理保险制度的稳步推行提供保障。

[关键词]长期护理保险；经办管理模式；风险防控

我国人口老龄化形势日益严峻，老年人尤其是失能老年人的长期照护问题愈发突出。据预测，我国失能老年人总量将从2020年的4375万人增加至2050年的9140万人[1]。为此，人力资源和社会保障部和国家医保局分别在2016年和2020年《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》[2]和《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》[3]（以下简称《指导意见》），在我国选择部分城市开展长期护理保险（以下简称长护险）试点工作。从推动长护险制度运营主体的角度来看，《指导意见》指出，“社会保险经办机构可以探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商保公司等各类社会力量的作用，提高经办管理能力”。这是从国家政策层面鼓励社商合作，以提高长护险经办管理能力。因此，探索社商合作机制，发挥商保公司的专业优势，为我国长护险制度的经办管理发展指明了方向[4]。本文通过综合对比试点城市长护险经办管理模式，包含业务经办流程、保障对象及评估标准、服务类型及支付标准等，从参保人、服务机构、评估人员、经办部门4个不同主体探索长护险运行中可能存在的风险点，总结可借鉴的经验。

1资料与方法

1.1资料来源

资料来源于政府官方网站、实地调研、专家咨询和公开发表的研究文献。其中，实地调研主要基于典型抽样原则，从我国东中西部分别选取嘉兴、上海、荆门、成都4个具有代表性的长护险试点城市开展调研。调研内容主要涉及长护险经办管理与风险防控，如经办管理模式、业务经办流程、保障对象及评估标准、服务类型及支付标准、风险防控等。

1.2研究方法

通过文献研究，对比15个试点城市长护险经办管理模式及其风险防控的异同之处。同时，重点选取4个试点城市的医保局、商保公司、服务机构相关负责人员进行问卷调查与访谈。采用归纳分析法，总结长护险运行中出现的问题及原因，并提出对策建议。

2结果

2.1经办管理模式

长护险经办管理模式主要有两种：一是社保机构负责具体的经办服务，如上海；二是以政府购买服务、社保负责监督检查的形式，委托给具有资质的商保公司承办。目前来看，除上海以外的其余14个试点城市均采用“社商合作”的经办管理模式。商保公司经办模式又分为独家承办、片区共保、份额共保、环节共保4种形式，各有优缺点（见表1）。2.1.1业务经办流程调研发现，各地长护险业务经办流程主要包括申请、受理审核、失能评估、结论与告知、评估结果公示等环节。其中，失能评估是重要组成部分，各调研地区呈现出差异。例如评估费用方面，大部分试点城市规定由长护险基金支付失能评定费用，少数城市由财政、个人支付，如上海对申请长护险待遇所发生的评估费用，由长护险基金支付80%，其余部分由个人承担。2.1.2保障对象及评估标准。实地考察的4个试点城市中，浙江嘉兴、四川成都、湖北荆门的保障对象均为重度失能人员，上海为轻、中、重度失能人员，且各地失能评估标准有所不同。全国试点城市中，大部分试点城市仅将重度失能人员作为保障对象；吉林长春、江苏苏州将中、重度失能人员纳入保障范围；山东青岛、广东广州、江苏南通等还将失智人员纳入保障范围。同时，各试点城市的失能等级评估标准不一，大多数以《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）为评定依据，但从实施效果看，存在评定内容过于简单、形式过于单一等问题，可能会将部分失能者排除在外。此外，评定方法以问卷形式为主，评估结果具有一定的主观性。2.1.3服务类型及支付标准。截至2020年12月，试点城市不同服务方式下的支付标准如表2所示。护理类型主要有居家护理、机构护理，居家护理服务主要又分为两种方式，一是向亲属购买服务，长护险基金给付到参保人的个人账户或者亲属；二是由定点机构定期上门提供居家护理，长护险基金给付到定点机构。支付方式分为按时间限额支付、按床日定额付费或按报销比例支付等。

2.2风险防控

长护险制度若存在风险防范意识不强、制度建设不够健全等问题，将容易出现参保人或监护人、定点护理机构、评估机构、经办机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险基金的不良行为，威胁长护险基金安全[5]。本文对长护险整个运行体系涉及的不同主体进行风险识别，分析不同主体的风险点及其成因（见表3）。

3讨论与建议

探索合理的经办管理模式是建立和实施长护险制度面临的首要问题。目前来看，“社商合作”模式将成为未来主流的发展趋势。该模式能够发挥各主体的积极性，利用自身资源和优势共同推进长护险制度的健康运行，并且解决部分地区政府经办机构效率偏低、体制不够灵活的问题，缓解长护险的经办压力。同时，鼓励采用多家商保公司共保的形式，合作为主、竞争为辅，这样可整合多家商保公司的经办优势与内部资源，避免形成“一家独大”的局面，建立优胜劣汰的良性竞争机制，提高商保公司的经办能力。此外，应注重服务质量监管问题，可设立统一的经办流程和标准，加强信息系统之间的互联互通，避免异地申请、评估和监管等问题。目前，各试点城市在长护险经办管理及风险防控方面已形成较为完备的政策体系，取得了阶段性成果，但仍存在一些问题，如多数试点城市失能评估标准不统一、缺乏客观性，保障范围与待遇水平有限，缺乏风险防范机制等，导致长护险基金安全受到威胁，制约长护险制度的可持续发展。对此，未来推行长护险制度应重点从以下三方面着手。

3.1建立科学的失能评估标准

长护险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与之相关的医疗护理等所需费用，运行初期将有限的资源用在最需要的人群上，不仅能够保证制度的良性运行、节约资源，而且不会给单位和个人产生过度的缴费压力[6]。目前，国内失能等级评估工具以Barthel指数为主[7]，并结合病种、病情及中文简易智能精神状态检查量表（MMSE）等进行辅助判断[8]。在失能评估工具选择中应重点考虑：制度建设尚处于起步阶段，评估内容应与当地长期护理服务提供能力相匹配；开发相应的失能评估鉴定信息系统，避免评估时带有较强的主观意识和人为因素干扰；在条目评价上，应采用计量方式，方便后续数据分析[9]；制定科学的长期护理需求评估标准，保证失能评估的公正和客观性。

3.2动态调整服务内容及支付标准，构建失能预防体系

在确定服务类型及支付标准时应重点考虑：制度实施前，根据各地护理服务供给市场实际情况，确定护理服务的形式，制定护理服务项目内容及支付标准，值得注意的是，精神慰藉类服务项目因无明确的服务操作规范，服务监督困难，建议政策起步时暂时不纳入；制度实施初期，及时分析服务内容及支付标准在实际运用中产生的问题，根据实际情况不断对其进行调整[10]；制度实施后期，依托护理机构建立失能预防体系，降低老年人失能的发生，有效减少长护险基金支出。

3.3建立长护险风险防控机制

参保人方面，现阶段我国长护险将所有城镇职工医保或城乡居民医保人群参保纳入保险范围，具有普遍性和广泛性，符合大数法则定律，能够有效避免逆选择问题，从而建立起全民投保的风险分担机制[11]。享受长护险待遇的过程中，应定期（如每年）对参保人身体状况进行复审，重新评估护理等级，免除参保人对护理服务的依赖，防止过度享受长护险服务待遇的情况。服务机构方面，首先，根据长护险政策规定的服务项目，制定相应的服务项目操作规范，供定点机构在服务实施过程中统一服务标准。其次，建立以护理对象安全为中心的风险管理制度，组织培训生活照料操作规程及专业护理临床实践指南、临床路径等知识，提高护理服务人员的法律常识、风险意识和应急能力。最后，建立巡查制度，规范机构行为，配合政府主管部门对长护险保障对象及护理服务机构情况进行跟踪核查。护理等级评估方面，一是制定严格的评估人员准入标准，评估人员应由具有医疗、护理、康复等中级以上职称的专业技术人员及其他相关专业技术人员、社会工作者等组成，且在上岗前进行统一的培训，保证评估标准的客观一致。二是使用信息系统进行失能评定，评估人员负责信息采集，由系统计算得分及认定评估结果，可在一定程度上避免评估结果的主观性。经办部门方面，一是完善长护险经办管理制度，明确长护险经办工作要求与具体任务，逐步提升服务质量。二是严格执行考评考核制度。根据业务不同，细化工作职责、业务流程和经办要求，有计划、分类别开展经办人员的系统培训，制定工作目标管理考核办法，加强日常业务经办督办。三是严格按“政务信息公开条例”的有关规定，通过媒体及时将长护险相关政策法规、办事程序和业务流程等信息向社会公众披露，自觉接受群众监督[12]。

作者:付思佳 张良文 阙霜 方亚 单位:厦门大学公共卫生学院