公共卫生下医院全成本核算工作优化探析

摘要：S医院是承担某市传染病救治任务的综合医院，肩负着履行社会公共卫生服务职能的重要使命，这使传染病医院更着重于社会效益。受2020年初疫情影响，医院成本大幅增加，对传染病医院的经济运行造成巨大影响。本文通过突发公共卫生事件下传染病医院全成本核算责任中心的划分、成本的合理归集与分摊等核算方法的优化，以达到成本控制的目标，为政府补偿提供有力佐证，对推进医院精细化管理、提升传染病医院防控能力及医院自身的健康发展具有重要意义。

关键词：突发公共卫生事件；传染病医院；全成本核算；成本分摊

一、引言

S医院作为三级医疗机构和某市公共卫生救治定点医院，在保障基本医疗服务供给的同时，还承担了法定的和政府指定的公共卫生救治任务及突发公共卫生事件紧急医疗救援任务。在政府补偿不足的情况下，传染病医院如何有效降本增效、实现健康发展的目标，全成本核算作为医院精细化管理的重要一环，发挥举足轻重的作用。

二、突发公共卫生事件下全成本核算优化工作的必要性

传染病医院通常地理位置偏僻，医疗结构单一，政府取消药品及材料加成后，传染病医院很难通过其他途径实现经济效益，只能依靠财政补贴，而政府投入不足、补偿不到位的情况使传染病院的发展受到限制。另外，传染病医院在院内感染管理上的要求更为严格，对消毒、医疗废物处理、污水排放以及使用防护隔离耗材性能的要求更高，造成传染病医院运营成本居高不下。医护人员面临着高强度、高风险、低收入、缺乏职业前景的工作环境，人员结构老龄化严重。种种原因导致传染病医院的基础设施、资源配置、学科建设、科研能力、人才培养远远落后于综合医院，长期面临生存危机。2020年一场突如其来的重大突发公共卫生事件席卷全国，其传播速度之快、传播范围之广、防控难度之大，使原本艰难的传染病医院雪上加霜。S医院作为疫情定点收治医院，立即启动应急预案，启用负压病房，改造病房进行分区收治，综合院区采取了限流及关停门诊科室，并从各病区、部门抽调了大量医护人员、后勤保洁、保安人员进入疫区。医院收入骤降，而人力成本、医用耗材使用、应急医疗设备投入、负压病房日常维护、病房改造费用等开销巨大，原有的全成本核算方法无法真实反映其成本结构及真实成本水平。因此，急需优化全成本核算方法，全面了解疫情下的传染病医院成本构成，为医院降本增效、政府补偿提供强有力的数据支撑。

三、突发公共卫生事件下全成本核算方法优化

1.规范划分成本责任中心

成本责任中心的划分是医院成本核算工作的基础和起点，是进行成本归集、分摊的前提，通常是按医院各部门、科室或班组划分。S医院将传染院区和综合院区区分开作为一级成本责任中心，在此基础上细分到各部门、科室或班组，这样更有利于区分责任和加强横向比较。成本责任中心又按收益模式分为收益中心、半收益中心和成本中心，直接创造收益的责任中心为收益中心，通常是临床开单科室；执行其他科室开单而收益的责任中心为半收益中心，主要为医技、药品部门及单独核算的护理部门；不发生收益只归集成本的责任中心为成本中心，通常为医辅部门及管理部门。根据上级的防疫要求，我们分别将发热门诊、负压病房、隔离病房设置为传染科的末级科室，划分门诊与住院责任中心，定义为收益中心；将与其对应的护理单元，定义为成本中心。规范划分成本责任中心更有利于其选择适用的成本分配政策。

2.正确归集直接成本

（1）按人员归集。一般来说，人员费用根据实际发放的薪资数据进行归集，对个别条件限制无法精确到个人的情况，我们可以设立虚拟的个人结算户，将成本归集到虚拟结算户中。医院中临床医生即是门诊医生，又是住院医，部分人员还身兼管理职能，医护人员在科室间轮转现象也较多，疫情期间医护人员也都是从各个科室临床抽调进入疫区，在工作一段时间后必须进行为期14天的隔离休养，一个医护人员有可能在不同部门担任多种角色，在归集科室人员费用时，如果单纯地把成本归集到人员所在的科室，就无法准确反映各责任中心的人力成本，更无法准确反映科室成本。如何准确核算责任中心的人力成本，一方面需要对人力资源角色进行精细化的动态管理，如有效利用HR系统对人员流动进行考勤管理；另一方面在成本核算系统中，将具有多重角色的个人分别在服务科室定义主要角色和次要角色。如：A医生为住院医，同时门诊服务7天，就可以将A医生的门诊角色定义为次要角色，住院角色定义为主要角色；B护士在C病区，临时抽调至负压病房14天，就可以将B护士在C病区的角色定义为主要角色，负压病房角色定义为次要角色。定义好角色后，根据考勤上服务科室的天数来确定分配比例，再以考勤科室为单元，采集人力成本数据，最后按确定的分配比例来进行成本的角色分摊，见表1。（2）按科室归集。一是药品、医用耗材、固定资产折旧等成本支出都可以归集到特定部门，通常根据科室业务的实际消耗来进行成本归集，借助信息化手段，可以直接从信息系统中提取数据。二是维修费、物业费等可以直接归集到科室的费用，需要服务单位提供明细服务清单，根据清单直接归集到科室成本。三是水电燃气、污水处理、垃圾处置这些支出则需要各部门公共分摊，选取合理的分摊方法尤其重要。医院通常是按门诊人次、出院人次、业务收入、资源占用等方法分摊。但单独选择其中一种方式都不全面，如：疫区院感要求特殊，与其他病房全部隔离，占用了一整栋楼及周边大面积场地，设备投入多且价格高，即便只收治一个病人也占用了医院的许多资源，并且相关科室响应国家政策实行免费隔离收治。如果按门诊人次、住院人次、业务收入这些业务指标来作为分摊依据，疫区的公共分摊将会非常少，对其他关停的临床科室显然不公平。因此我们采用按资源占用及收业务量指标相结合的方法进行分摊，不仅能体现医院对疫区的投入，而且又避免忽略综合院区的发展。

3.合理分摊间接成本

不能直接归集的成本都被称为间接成本，因间接成本难以追溯到科室本身，需要通过分摊的方式来计量到某个科室或部门，一般需要若干部门共同承担。医院所提供的医疗服务是无形且无法存贮的，相对于其他行业，医院的间接成本很多，且由于公共资源更多，造成间接成本分摊十分困难。分摊方法的选择对科室的经营绩效好坏有决定性的影响，直接影响科室成本的最终结果，需要各科室、部门之间互相沟通协商，确定一种大多数人能接受的、较为合理的方法。选择分摊方法时，输液室、医技科室、手术科室等一般以临床开单比例作为分摊依据；而供应室、中央空调、锅炉房等科室则按内部服务价格作为分摊依据；管理费用与医院公共费用同样采用按资源占用及收业务量指标相结合的方法进行分摊。在分摊流程上，疫区的护理人员要同时服务多个临床科室单元，如隔离病房护士同时服务于发热门诊，并且护理人员同样也服务于一些医技类科室。因此我们将临床科室的医疗与护理分开，单独设置了护理单元，逐一设定分配方案，采用四级分摊的核算流程进行分摊。即：一级分摊将行政后勤类科室的成本费用分摊至医疗辅助类科室、医疗技术类科室、护理类单元、临床服务类科室。二级分摊是将医疗辅助类科室的直接成本和间接成本分摊至医疗技术类科室、护理单元和临床服务类科室。三级分摊是把护理单元的直接成本和间接成本分摊至医技科室和临床服务类科室。四级分摊是把医疗技术类科室的各类成本分摊至临床服务类科室中。

四、疫区成本分析

全成本核算是医院管理的一种手段，建立全面的成本核算分析指标评价体系，做好全成本核算结果的分析工作，才能真正发挥全成本核算的管理效益。但是对于免费救治的病人及留观病人，对收入进行分析毫无意义，通常使用的本量利分析法明显不适用于疫区的成本分析。对于突发公共卫生事件，缺乏前期数据对比，因此差异对比分析法也不能适用。建议采用比较成本结构百分比，见表2、表3。成本结构中反映人员经费及其他费用均高于全院平均，导致疫区的诊次成本与床日成本明显高于全院平均水平。由于传染病护理要求较高，护理的直接成本占比高达40.48%。通过对成本结构的分析，精确查找成本控制点，医院管理才能及时做出相应调整，达到精细化管理的目的。五、结语当疫情进入常态化后，医院资源分配发生了重大变化，原有的核算方法、分摊政策不再适用，只有通过全成本核算工作的优化，为医院合理的控制成本提供数据支撑，有利于传染病医院在后医改、后疫情时代健康可持续发展。

参考文献

1.周杨芹.新制度下对公立医院全成本核算及控制的探讨.财会学习，2017(19).

2.郭淑岩，韩刚，李萌，董四平.医院成本核算方法现状及分析.中国医疗管理科学，2018(01).

3.季汉珍，龚亚驰，徐建如，章幼奕，蒋银华.构建平战结合式新型智慧传染病医院的研究与思考.中国医院管理，2020(11).

作者:黄玮 单位:常州市第三人民医院