公立医院就医流向及医疗费用变化浅析

[摘要]目的：分析广东省公立医院患者就医流向及医疗费用变化情况，评估分级诊疗政策实施效果，提出相关政策建议。方法：对2016—2019年广东省不同地区、不同级别医院门急诊人次、出院人数、医疗费用等数据进行比较分析。结果：广东省公立医院患者就医需求趋高，主要集中在三级医院；分级诊疗的控费预期效果未达，医疗费用总体增长较快；虽然均次费用增速减慢，但仍需建立长效控费机制。结论：需优化资源配置，提高基层医疗服务能力，大力发展医共体/医联体，发挥医保支付杠杆作用，合理分流患者，推进分级诊疗。

[关键词]分级诊疗；就医流向；医疗费用

分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗服务均等化的重要举措，对减轻患者就医经济负担、保障和改善民生具有重要意义。2017年，广东省以分级诊疗为切入点，出台了《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》，三年间投入516亿元，先后采取“强基础建设”“专项人才招聘”“首席下基层”“组团式帮扶”等措施，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。本研究分析广东省公立医院患者的就医流向及医疗费用变化情况，评估分级诊疗政策实施效果，提出相关思考建议，为推进分级诊疗提供参考。

1资料与方法

通过广东省卫生统计信息网络直报系统、《广东省卫生健康统计年鉴》等，提取2016—2019年广东省公立医院门急诊人次、出院人数、门诊均次费用、住院均次费用、医疗收入及支出等相关数据。采用Excel建立数据库，运用SPSS21.0软件对相关数据进行分析与统计学检验。

2结果

2.1广东省公立医院患者就医流向

2016—2019年，广东省公立医院就诊人次不断上升，2019年门急诊人次达39737.42万，占全国公立医院总诊疗人次的12.14%，出院人数1265.83万，占全国公立医院总出院人数的7.23%，广东省公立医院门急诊及住院就诊量都居全国之首；与2016年相比，2019年公立医院门急诊人次增长10.78%（全国14.91%），出院人数增长20.37%（全国18.55%）。其中，珠三角、粤东、粤西、粤北地区公立医院门急诊人次年均增长率分别为2.61%、7.06%、5.71%、6.92%，出院人数年均增长率分别为6.72%、6.41%、6.18%、5.01%。（1）从公立医院患者就医的地区构成看，珠三角地区是广东省医疗服务提供的主体。2016—2019年，珠三角地区公立医院门急诊人次占全省比例超过80%，出院人数占全省比例超过60%，并逐年小幅上升。粤北、粤西、粤东地区公立医院门急诊人次占全省比例均呈小幅上升趋势，但出院人数占全省比例逐年下降（见表1）。四年间，广东省公立医院门急诊人次和出院人数的地区差异有统计学意义（P<0.01）。（2）从公立医院患者就医的医院级别看，三级公立医院门急诊及住院就诊量远大于二级、一级公立医院。2016—2019年，广东省三级公立医院门急诊人次及出院人数年均增长率分别为15.88%、17.34%，而二级、一级公立医院就诊量有不同程度下降，差异有统计学意义（P<0.01）。2019年，广东省三级公立医院门急诊人次为21673.85万，出院人数为735.26万，分别占全省总数的54.54%及58.08%（见表2），三级公立医院是全省优质医疗资源的聚集地，对患者具有绝对的虹吸作用。

2.2广东省公立医院患者的医疗费用情况

2016—2019年，广东省公立医院患者的医疗费用从1772.23亿元增长到2494.11亿元，增长了40.73%，环比增长率分别为9.89%、12.23%、14.11%，年均增长率为12.08%。（1）不同地区公立医院患者的医疗费用情况。2016—2019年，广东省各地区公立医院患者的医疗费用均有不同程度增长，增幅逐年上升。其中，珠三角、粤西地区公立医院患者医疗费用增幅大于其他地区，且住院费用增幅大于门诊费用增幅，粤东、粤北地区门诊费用增幅大于住院费用增幅（见表3）。从公立医院患者医疗费用的地区分布来看，2019年广东省74.40%的公立医院患者医疗费用集中在珠三角地区，其次是粤西、粤东、粤北地区。四年间，珠三角地区公立医院患者医疗费用占全省医疗费用的比例逐年小幅提高，分别为74.04%、73.88%、74.18%、74.40%，粤西地区公立医院患者医疗费用占全省医疗费用的比例增幅较明显，其余地区略有下降（见图1）。从均次费用看，广东省公立医院门诊及住院均次费用均呈增长趋势，门诊均次费用增幅大于住院均次费用增幅。2019年门诊均次费用最低的是粤北地区（231.65元），其次是珠三角地区（246.60元）；从增幅看，门诊均次费用增幅最大的是粤东地区（14.03%），珠三角、粤西地区增幅下降。2019年住院均次费用最高的是珠三角地区（11553.27元），增幅也最大（7.46%）（见表4）。（2）不同级别公立医院患者的医疗费用情况。2016—2019年，广东省不同级别公立医院患者的医疗费用增长差异较大，三级医院增幅远大于一级、二级医院，年均增幅达20.74%，且门诊费用增幅大于住院费用增幅（见表5）。从发生医疗费用的医院级别看，三级公立医院患者医疗费用占全省医疗费用的比例逐年上涨，2019年达70.82%；一级、二级医院患者医疗费用占全省的比例逐年下降（见图2）。2019年，三级公立医院床位数达179305张，比2016年增长了50.26%，占全省公立医院床位数的56.59%。近年来，广东省三级公立医院规模扩张过快，部分医院单体规模过大，可能存在追求床位规模、竞相购置大型设备抢占基层医疗市场份额的现象，进一步加剧了优质医疗资源分布不均。从均次费用看，广东省不同级别公立医院门诊及住院均次费用差异较大，三级医院门诊及住院均次费用均高于一级、二级医院，显示了三级医院诊治疑难重症的主体地位。从均次费用的增幅看，2016—2019年一级医院门诊及住院均次费用年均增幅较大，分别为7.18%和9.87%，三级医院门诊及住院均次费用年均增幅分别为5.96%、2.12%（见表6）。卫生经济研究2022年7月第39卷第7期总第423期

3讨论

3.1广东省公立医院患者就医流向不合理，主要集中在三级医院

随着医疗资源供给增加及配置不断优化，居民就医需求得到释放，公立医院门急诊人次及住院人数不断增长，但病源仍然集中在三级公立医院，“倒金字塔”的就医结构仍然没有得到改善[1]。究其原因，一是医疗资源配置非均衡性加剧，三级公立医院规模扩张过快。二是基层医疗服务能力较弱，加上政府投入限制，基层医院检查检验设备少，药物配备不足，能为患者提供的服务有限。三是分级诊疗没有真正落实，各级医疗机构之间仍然无序竞争。本研究显示，2016—2019年广东省公立医院床位数从27.64万张扩张到31.68万张，增幅为14.46%，其中三级医院床位数增幅高达48.97%。大医院要弥补规模扩张带来的成本增加，必然要更多的病源来增加收入。基层医院负责小病患者，大医院负责疑难重症的诊疗和教学科研，这样的分类分级竞争才是有序有效的。但现状是无论基层医院还是大医院，都在抢夺病源，对分级诊疗内涵认识不足，缺乏落实基层首诊和有序转诊的主动性，加剧了患者就医流向的不合理性。

3.2分级诊疗的控费预期效果未达，医疗费用总体增长较快

从2016—2019年广东省公立医院患者医疗费用在不同级别医院的分布来看，分级诊疗政策并未达到预期效果，医疗费用总体增长较快。本研究显示，2016—2019年广东省一级医院门诊及住院均次费用年均增幅分别为7.18%和9.87%，三级医院分别为5.96%、2.12%；同期，公立医院医疗业务成本从1634.69亿元增长到22371.9亿元，年均增幅13.22%。医疗费用过快增长会影响居民卫生服务的可及性，因此仍需积极探索有效的费用控制方式，减轻居民就医经济负担。广州市于2018年全面实施基于大数据的病种分值（DIP）付费，2018年和2019年职工医保次均住院费用分别为14697元、15132元，与2017年相比增长3%以内，住院自负比例分别下降2.87百分点和1.26百分点，参保人员医疗费用负担有效减轻[2]。其他地区可借鉴相关经验，结合本地区实际情况建立长效控费机制。

4推进分级诊疗的思考建议

4.1优化资源配置，提高基层医疗服务能力

一是合理布局医疗资源。公立医院能提供的医疗服务取决于其拥有的医疗资源，因此政府应根据不同地区经济发展、人口数量、人口老龄化、病种结构等情况，精准配置有限的医疗资源，使公立医院能满足其辐射范围内的居民健康需求，避免医疗资源闲置和浪费。二是限制大医院盲目扩张，扶持基础薄弱的基层医疗机构。大力推进“自上而下”的帮扶模式，把更多资金投入到基层医疗机构的基础建设、设备购置、人才引进及医疗梯队建设上，提高基层医疗机构服务能力和诊疗水平。三是加快基层医疗机构的专科发展。大力提升基层妇幼、脑血管病、精神疾病等慢性病专科服务能力，形成慢性病专病管理体系，使常见病、慢性病患者留在基层。

4.2大力发展医共体/医联体，避免恶性竞争

大力发展医共体/医联体，整合医共体/医联体内优质医疗资源。三级公立医院要坚持其疑难重症诊治的职能定位，将非核心及慢性病业务所占用的人力和设备资源输出到基层医疗机构，实现优势互补、资源共享、利益共享。医共体/医联体内各级医院根据实际情况形成半紧密型、紧密型合作关系，同时，推进跨区域专科联盟和远程医疗协作网，形成转诊顺畅、合理分流的就医格局[3]。

4.3发挥医保支付的杠杆作用，合理分流患者

加大基层医疗机构的医保报销比例，充分发挥医保支付杠杆作用，鼓励居民社区首诊。试行“按病种限治、按病种限报”的分级诊疗政策，严格规定不同级别医院的医疗服务范围及诊治病种，制定不同级别医院的单病种定额，结合相应的转诊手续来调控医保报销比例，从经济层面合理分流患者，使常见病、慢性病患者留在基层就诊。

参考文献

[1]张小娟.全民健康覆盖视角下的分级诊疗制度研究[J].卫生经济研究，2021，38（6）：10-13.

[2]张映钰，乐煦，曾茜.广州市基于大数据的病种分值付费实施路径与成效[J].中国医疗保险，2020，6（9）：47-51.

[3]雷诗寒，谭敏，苏岱，等.分级诊疗背景下我国居民就医流向与费用变化趋势分析[J].中国医院，2021，25（2）：5-8.

作者:邓婕 邹俐爱 柏鹰 宋喜国 单位:南方医科大学珠江医院 南方医科大学南方医院