新农合省级统筹的必要性

随着医疗卫生资源向大城市集中，海南省参合农民统筹区外就医量明显增加，补偿住院费用总额增加。2010年，统筹区外就诊4．24万人次，住院总费用4．62亿元，统筹基金支付1．94亿;2011年统筹区外就诊5．37万人次，住院总费用6．27亿元，统筹基金支付2．54亿。2011年统筹区外就医人次比2010年增加26%，而住院费用补偿总额则上升了30%，统筹基金支出增幅较大。医疗保险的筹资水平直接决定着补偿水平，在筹资水平有限的情况下很难解决患者的就医需求［2］。根据海南省新农合有关政策规定，同等级定点医疗机构(二级及以上)统筹区外起付线、补偿比都存在着差异。统筹区内二级定点医院起付线400元，住院补偿比例75%;省(市)二级定点医院起付线800，住院补偿比65%(未转诊降低10个百分点)。以2011年为例，统筹区外就医5．37万人次，人均住院费费1．17万，人均住院补偿0．47万，补偿比40．17%。2011年，海南农民人均纯收入6977元，农民一年的收入还不能支付一次住院医疗费用。假设所有患者补偿比为75%，人均可获补偿0．88万，患者疾病负担大幅降低。另外，统筹区外就医，无门诊补偿。

2010年，从21个统筹区当年统筹基金收支情况来看，有12个统筹区出现统筹基金负结余，基金出险率57．14%，但是，从全省的角度来看，当年新农合统筹基金分配68394．04万元，统筹基金支出68038.92万元，基金略有结余，符合新农合基金管理要求。因此，统筹层次过低，会造成统筹基金抗风险能力下降。2010年海南省共有188家医院、105个社区卫生服务站、3个街道卫生院、305所乡镇卫生院、24所妇幼保健院，这些医疗机构中，绝大多数是新农合定点医疗机构。2011年，海南新农合累计受益696．74万人次，新农合经办机构在编(在岗)人员121(151)人，1年365天人均审核160(127)人/天，如此庞大的单据审核，无疑会加大基金流失风险;另外，统筹区外就医给单据审核带来较大困难。目前，海南省新农合属于市(县)级统筹层次，筹资标准及待遇给付均存差异、统筹区新农合基金抗风险能力不断降低、参合农民统筹区外就医人次不断增加、核保审核难度加大、参合农民疾病经济负担正在加重，这些新问题严重影响到参合农民的就医效率［3］，新农合发展遇到制度瓶颈。

新农合省级统筹的必要性

基于海南省新农合实际情况，结合医疗保障制度发展规律和特征，只有提高新农合统筹层次，才能逐步满足参合农民日益增长的医疗卫生服务需求，提高医疗卫生服务的可及性。

1满足参合农民日益增长的医疗卫生服务需求

经济社会快速发展，农民生活水平日益提高，随之而来的是对健康的关心与关注。人们的物质生活发生变化时，对医疗卫生服务的需求也随之发生变化，收入越高，对卫生服务需求越多［4］。2011年，海南农民人均纯收入6977元，较2003年人均2588元翻一番;参合农民对医疗卫生服务的需求也随着经济状况的改善不断发生变化，参合农民更倾向到医疗资源丰富的地区就诊。2011年，新农合县外就医住院5．36万人次，住院费用总额6．27亿(实际补偿2．54亿)。由于海南省三级医院主要集中在海口(6家)和三亚(2家)，提高统筹层次后，参合农民在省内就医会更加方便、费用结算也更加快捷。

2加快富余劳动力转移，推动农村经济社会发展

外出务工成为目前农村富余劳动力获取经济收入的重要途径。海南经济成带状分布，海口、三亚、东部沿海城市经济发展相对较好，而西部和中部地区发展相对滞后，农民人均纯收入相对较低。现有的新农合统筹模式，已在一定程度上阻碍了跨统筹区流动人员就医选择。省级统筹的实施，可以方便参合农民就近就医，降低不必要的经济损失，减少外出务工农民的收入损失，增加经济收入，从而推动农村经济社会发展。

3提高卫生服务可及性，提高参合农民健康水平

医疗卫生资源往往集中在经济发达的城镇、人口密集的地方，由于行政区划的存在，农村居民居住分散，卫生资源也相对分散，处于市、县行政区划分界线附近的农村居民卫生服务可及性相对较差，影响到参合农民健康水平。由于受新农合转诊制度、待遇支付制度等的限制，处于市、县行政区划分界线附近的参合农民，更多的时候会舍近求远，选择统筹区内就医，从而耽误治疗时机，增加不必要的经济负担。省级统筹的实施，有助于打破医疗机构行政区划束缚，更好地为全省参合农民服务。

4扩大参合农民受益水平，降低疾病经济负担

“因病致贫、因病返贫”是制约农村经济社会发展的重要因素之一。2011年，新农合住院264037人次，住院医疗总费用138772．19万元(实际补偿68041．45万元)，人均住院费用5256元(人均补偿2577元)，实际住院补偿比49．03%。在人均纯收入6977元的情况下，显然补偿比偏低，参合农民可能因此而陷入“因病致贫、因病返贫”的怪圈。如果实行省级统筹，人均实际住院补偿至少上升10%;另外，就医还有门诊补偿，让农民得到更多实惠。

5完善医疗保障制度，促进新农合制度良性发展

新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险是我国基本医疗保险制度的重要组成部分，新农合作是满足参合农民基本医疗卫生需求的根本保障。2011年全省828．7万人口，其中农业人口491．1万人(参合农民485．4万)，占总人口的59.25%。2007年，海南城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)以区域统筹区(海口、三亚、其他市县)的形式出现;2012年1月1日起，海南城镇从业人员基本医疗保险实现省级统筹。而新农合经历了10年的发展还停留在市(县)级统筹层次，与另外两项基本医疗保险制度逐渐拉开了差距。实施省级统筹，能够缩小与另外两项基本医疗保险之间的差距，推进新农合与其他医疗保险制度衔接，为适时完成城乡居民医疗保险一体化作铺垫。

海南省新农合实施省级统筹的基本条件

海南省建立新农合省级统筹必须实现“四统一”，即“经办管理统一、筹资标准统一、待遇水平统一、信息平台统一”，目前海南省新农合已经具备了省级统筹的基本条件。

1稳定的参合率，是新农合省级统筹的前提

保险的基本原理是“大数法则”，集合资金减少或弥补参保成员的经济损失。2012年，海南省参合率达到98．17%，累计筹集资金13．7亿，这也是海南省连续2年参合率保持在98%以上高位水平。较高的参合率，一方面表明新农合制度强大的生命力和吸引力，另一方面也是新农合基金稳定来源的重要基础。

2统一的信息平台，是新农合省级统筹的基础

目前，海南省已经打造起了全省统一的新农合信息处理平台，替代了原来“各自为政”的信息系统管理平台的局面，已经形成“卫生行政主管部门—新农合经办机构—定点医疗机构”三位一体的信息管理平台，大大提高了经办管理效率。

3良好的经济发展，是新农合省级统筹的保障

良好的经济发展是促进各项社会事业发展的根本保证，是各级财政源源不断的重要来源，特别是公共事业的发展更是需要强有力的经济作后盾，就当前各类社会保障基金的运作而言，离开省级政府的财政支持与保障都是难以想象的［5］。医疗保障事业作为公共事业的重要内容之一，更需要大量的财政支持。近年来，海南凭借良好的经济环境，保持高速发展势头，GDP增速超全国水平(表1)。海南省近几年GDP增速相对稳定，且增长后劲十足。随着经济总量和财政收入的不断增加，省政府和地方政府就可以拿出更多的专项资金改善、并提高参合农民的医疗待遇水平，让老百姓共享经济社会发展成果。

4稳定的经办队伍，是新农合省级统筹的关键

新农合经过10年的发展，经办队伍也经历了从无到有、从不稳定到稳定、从无经验到经验丰富的发展过程。2010年、2011年海南省新农合定编人数稳定在121人，经办人员大多是从新农合试点开始一直工作到现在，对新农合的经办管理具有相当的水平和经验。

海南新农合省级统筹的措施与建议

为确保新农合省级统筹工作顺利实施，各级卫生行政主管部门和经办机构要明确职责分工，紧密配合，认真开展工作。尽快制定并出台《海南省新型农村合作医疗省级统筹条例》、《海南省新型农村合作医疗省级统筹实施细则》等法规和规章性文件。落实基金上解，加强基金管理。医保制度的持续运行是以基金安全为前提的，在当前医保基金有限的情况下，医保制度尚不能保障居民所有的卫生服务利用和医疗费用［6］。因此，省级统筹的核心是基金统筹，建立基金上解、计划控制及定额调整的管理办法，并严格执行。同时继续坚持收支两条线，建立健全内控制度，加强对基金支出的审计监督、行政监督和社会监督，确保基金安全。加强医疗监管，规范医疗行为。增加新农合基金稽核组织，改进计算机稽核软件，聘用社会监督员充实稽核队伍，市县划区域监督和互相监督相结合，明查与暗访相结合，监督规范医疗行为。建立考核奖惩制度，促进工作可持续开展。一是建立举报奖励制度，建议财政安排专项资金，对于举报各种新农合违法违规行为的单位和个人，一经查实给予适当奖励，鼓励全社会参与监督工作，促进新农合省级统筹工作健康发展。二是建立对经办机构考核奖惩制度，明确经办机构的职能、权利、责任、义务，进而设定考核标准，建立奖惩制度，在年终进行适当奖惩，鼓励大家争优创先。强化各种技术手段，提高医疗保险管理水平。全面实现经办机构与定点医疗机构、药店间计算机联网，应用并完善医疗稽核软件，实行费用网上时实结算。强化职责，建立风险防范长效机制。探索建立“以省级财政转移支付为主，省级调剂金为辅”的风险防范长效机制，对可能出现的统筹收不抵支进行适当弥补，以保证此项工作能持续开展。总之，海南省新农合省级统筹可使参合农民获得补偿的总额提高，疾病经济负担下降，经办机构运行与管理水平提升，制度运行程序简化。（本文作者：陈林、刘国君、周升 单位：海南医学院管理学院社会保障教研室、海南医学院临床学院、海南省卫生厅农卫处）