新农合与城市医保差异性研讨

本文作者：赵媛媛 单位：北京市社会保险基金管理中心

2007年6月，《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》（京政发[2007]11号）文件的正式实施标志着城镇居民大病医疗保险制度的确立。这项制度所面对的非就业群体包含以下三个部分：“一老”———城镇无医疗保障老年人，“具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的城镇居民”；“一小”———北京市城镇没有医疗保障的学生、儿童，“具有本市非农业户籍，且在北京市行政区域内的各类普通高等院校、普通中小学、中等职业学校、特殊教育学校、攻读学校的在册学生，以及非在校少年儿童”；城镇无业居民，“具有北京市非农业户籍、在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围、男年满16周岁不满60周岁、女年满16周岁不满50周岁的城镇居民”。

新型农村合作医疗保险

北京市在2002年开始开展新型农村合作医疗的相关工作，为了能够更加有效地积累工作经验，在工作开展初期，并未直接在全市范围内推广开展，而是选择了大兴区作为此项工作的试点区县，以试点区试点工作为基础，逐步推进试点运行。在全国范围内，北京市是首先开展此项工作的城市，北京市在一定程度上承担了农村合作医疗制度建设与运行的先期探索工作。2003年6月27日，北京市的新型农村合作医疗制度以《北京市建立新型农村合作医疗制度的实施意见》的具体政策文件形式得以颁布实施。自2003年开始，北京市行政区域范围内的市、区（县）、乡（镇）三级财政部门分别依据相关文件规定按照规定标准给予相应的补助金额。

城镇居民保险与“新农合”的比较

城镇居民医疗保险的政策覆盖群体主要是城镇人口中没有医疗保障的老年人和城镇人口中未就业人员、学生与儿童“；新农合”的制度覆盖对象是农村居民。以北京市统计年鉴（2007年）的统计数据为基准，当年的北京常住人口为1.4千万人，城镇居民医疗保险230万人。农业人口253万人，新型农村合作医疗覆盖268万人。城镇居民医疗保险的制度原则是“保当期保大病”；新型农村合作医疗在设计过程中确定的制度原则是“基本统筹”“、二次补偿”和“村级基本用药”。

城镇居民医疗保险由人力资源和社会保障部门承担管理职能，“新农合”则是由卫生部门负责具体的实施与管理。城镇居民医疗保险，是社会保险制度的重要组成部分之一，也是构建社会保险制度体系的重要组成和支撑，归属与整个社会保险的研究范畴；而“新农合”并不能完整的被成为“社会保险”，而是一种在制度参与者之间建立起来的一种互助共济制度，但是，“新农合”在其建立和发展的过程中也具备了一定的社会保险的性质。

城镇居民基本医疗保险当中，“一老”、“一小”、“无业居民”是其制度覆盖的三个组成群体。作为北京市医疗保险制度在社会范围内的人群扩展和政策制度的延伸，与北京市其他社会保险一样实行“市级统筹”，相对于外省市而言就是“省级统筹”的含义；“新农合”基金是制度参与者之间实现经济互助共济类型的一种制度模式，经济与发展水平相近的人群在负担能力上也比较接近，因此，“新农合”的资金筹集范围具有比较明显的区域特点，此外，由于受到相应财政管理与补贴支持因素的影响，统筹模式多采用了区级统筹的方式。比较特殊的还有朝阳和海淀两个行政区，这两个地域范围比较大、经济发展水平比较高的行政区还在区与乡镇两级之间实现资金统筹。综合各类情况，在北京市范围内的“新农合”总共形成了39个统筹单位。

城镇居民医疗保险归属与社会保险范畴，是社会保险制度的重要组成部分，其业务办理的主管部门也是其他社会保险的主管部门———社会保险经办机构。“新农合”的经办职能由“新农合”管理中心主要负责承担，提供服务人员也并非是专职国家工作人员，而是从乡镇和村里分别抽调出来的临时管理人员构成。

城镇居民基本医疗保险的筹资标准是按照制度覆盖人群分为“一老”、“一小”和“无业”三类，每类的筹资标准都不一样。2010年“一老”、“一小”和“无业”的筹资标准分别是1800元、100元、700元。其中，个人分别是300元、50元、600元。总体筹资人均330元，个人人均缴纳97元。2010年“，新农合”筹资标准在11个区县是520元、朝阳区、海淀区最低筹资标准是720元和620元，最高筹资标准分别为900元和820元。个人缴费在35元-160元之间。全市总体人均筹资538元，个人人均缴费59元。

2011年以前，城镇居民医疗保险的财政补助也是按照制度覆盖人群的三类划分的：老年人1500元、学生儿童50元、无业居民100元。财政补助人均是233元。2011年1月，财政统一补助标准每人每年460元。“新农合”财政补贴，市、区县、乡镇三级财政每人补助在345元（丰台）-700元（海淀四季青）之间。在财政补助标准上，城镇居民与“新农合”的差别明显。

城镇居民基本医疗保险以大病医疗保险为主，主要解决参保人员的住院和门诊特殊病的费用报销问题。城镇老年人门诊待遇水平较低，学生儿童和无业居民没有门诊报销。“新农合”在保障待遇上分为住院和门诊，住院起付标准在0-1300元之间，报销比例在40%-95%，一级医院报销60%-95%，二级医院报销50%-85%，三级医院报销40%-85%之间，最高可报销25万元。门诊起付标准在0-2000元之间，报销比例在30%-95%之间，最高报销在200元-2万元之间。

建议

从现行的医疗保险制度体系来看，当前的制度分割过于详细、人群划分过于精确，这样的过度分割方式，不仅容易从同一类保险制度上造成不同子类之间的不公平，也会导致制度运行成本的成倍增长和效率低下。从未来社会保险的发展趋势来看，医疗保险的覆盖已逐步实现了人群全覆盖，全部人群可以划分为两个部分，就业与未就业，城镇居民医疗保险和“新农合”现行制度所覆盖的群体分别是“一老”、“一小”、“无业居民”以及农民群体，这四类群体，相对于就业职工而言可以统称为未就业群体，如果可以将城镇居民医疗保险与“新农合”制度进行整合，合并为城乡居民医疗保险，那么可以在较大程度上实现制度原则、统筹级次、筹资标准、补助标准、经办管理等多方面的整合与统一，大幅度降低多制度并行的运行和管理成本，增进不同人群作为同一经济社会区域之内公民待遇的公平性。